優(yōu)生知識(shí)講座記錄表及告知書(shū)(共11頁(yè))

1、PAGE PAGE 11附件(fjin)3 優(yōu)生知識(shí)講座記錄(jl)表（第 期）填表機(jī)構(gòu)(jgu)： 時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：主講人：主題及內(nèi)容： 參加人數(shù)：保存檔案種類（打“”，存檔材料請(qǐng)附后）：計(jì)劃懷孕夫婦簽到表 講義 優(yōu)生知識(shí)答卷優(yōu)生科普專題片 優(yōu)生知識(shí)讀本 活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)照片 其他 填表人（簽字）： 填表時(shí)間： 年 月 日附件(fjin)6 編號(hào)(bin ho)： 孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估(pn )建議告知書(shū)（第一聯(lián):交受檢者本人）妻子姓名 年齡 聯(lián)系電話 丈夫姓名 年齡 聯(lián)系電話 家庭住址 省（區(qū)、市） 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村(居委會(huì))1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷

2、孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議： 2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來(lái)接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議： 3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議： 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日受檢人簽名：妻子 日期 年 月 日 丈夫(zhngf) 日期(rq) 年 月 日編號(hào)(bin ho)： 孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果(ji gu)及評(píng)估建議告知書(shū)（第三聯(lián):鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)(jgu)保存）妻子(qz)姓名 年齡 聯(lián)系電話 丈夫姓名 年齡 聯(lián)系電話 家庭住

3、址 ?。▍^(qū)、市） 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村(居委會(huì))1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議： 2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來(lái)接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議： 3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議： 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日受檢人簽名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日附件7 編號(hào)： 早孕隨訪(su fn)記錄表(由縣級(jí)保存(bocn)姓名(xngmng) 年齡 （周

4、歲） 聯(lián)系電話 家庭住址 ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街) 村(居)隨訪機(jī)構(gòu) ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 末次月經(jīng)時(shí)間 年 月 日 末次月經(jīng)日期是否準(zhǔn)確 0 否 1 是 服用葉酸及開(kāi)始時(shí)間 0未服用 1停經(jīng)前至少3個(gè)月 2停經(jīng)前1-2月 3停經(jīng)后服用方法 0未服用 1規(guī)律服用 2不規(guī)律服用 是否進(jìn)食肉、蛋類 0否 1是是否厭食蔬菜 0否 1是丈夫有吸煙習(xí)慣，是否戒煙 0不吸煙 1是 2減少 3 不變 4增加 婦女本人有吸煙習(xí)慣，是否戒煙 0不吸煙 1是 2減少 3 不變 4增加 婦女本人有飲酒習(xí)慣，是否戒酒 0不飲酒 1是 2減少 3 不變 4增加 停經(jīng)后是否接觸下列有害因素 0 否

5、1是（可多選，打）貓、狗 農(nóng)藥 放射線 被動(dòng)吸煙 其他 停經(jīng)后是否有下列癥狀或疾病 0否 1是（可多選，打）陰道流血 發(fā)熱38.5以上 腹瀉 腹痛 流行性感冒 病毒性肝炎 其他 停經(jīng)后是否用過(guò)藥物 0 否 1是（請(qǐng)注明藥物名稱）確診早孕機(jī)構(gòu) 1 本機(jī)構(gòu)確診 2 轉(zhuǎn)錄其他機(jī)構(gòu)確診結(jié)果（縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu) 縣級(jí)以上計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)級(jí)計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu) 其他機(jī)構(gòu) ） 3 其他情況 尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果 0未做 1陽(yáng)性 2陰性 3可疑 B超檢查結(jié)果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能確定 4其他 如為不能確定(qudng)或其他(qt)，請(qǐng)描述 對(duì)孕前優(yōu)生(yu shn)健康檢查的評(píng)價(jià) 0非

6、常滿意 1滿意 2一般 3差 4非常差日期： 年 月 日 隨訪者簽名： 附件8 編號(hào)： 妊娠(rnshn)結(jié)局記錄表(由縣級(jí)保存(bocn)姓名(xngmng) 年齡 （周歲） 聯(lián)系電話 家庭住址 ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街) 村(居)隨訪機(jī)構(gòu) ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 本次妊娠結(jié)局（可多選，只選一項(xiàng)或兩項(xiàng)時(shí)從首格填寫(xiě)，后格空著）： 1正常活產(chǎn) 2早產(chǎn) 3低出生體重 4出生缺陷（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)出生缺陷兒登記表）5自然流產(chǎn) 6醫(yī)學(xué)性人工流產(chǎn) 7治療性引產(chǎn) 8異位妊娠 9死胎死產(chǎn)10其他 妊娠結(jié)局為1、2、3、4、7、9的繼續(xù)填寫(xiě)以下內(nèi)容：胎嬰兒性別 1男 2女 3兩性畸形 4不詳 出生體重

7、 克是否為多胞胎 1是 2否分娩日期 年 月 日 分娩孕周 周分娩地點(diǎn) ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū))分娩機(jī)構(gòu) 1醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2家中 3其他 （請(qǐng)注明） 分娩方式 1陰道順產(chǎn) 2陰道助產(chǎn) 3剖宮產(chǎn) 4其他 嬰兒42天內(nèi)存活狀況 0非活產(chǎn) 1存活 2出生后7天內(nèi)死亡 3出生后8-28天內(nèi)死亡 4出生28天后死亡如為多胞胎，請(qǐng)按此表再次填寫(xiě)嬰兒情況。日期(rq)： 年 月 日 隨訪(su fn)者簽名： 附件(fjin)9 編號(hào)： 出生(chshng)缺陷兒登記表(由縣級(jí)保存(bocn)1.患兒家庭情況父親 姓名 年齡 (歲) 民族 身份證號(hào) 母親 姓名 年齡 (歲) 民族 身份證號(hào) 孕次 產(chǎn)次 常住地

8、 1.城鎮(zhèn) 2.鄉(xiāng)村現(xiàn)住址 郵編 聯(lián)系電話 2患兒基本情況出生日期 年 月 日 性別 1男 2女 3兩性畸形 4不詳 出生孕周 (周)出生體重 (克) 胎兒數(shù) 1單胎 2雙胎（同卵、異卵）3三胎以上（同卵、異卵）轉(zhuǎn)歸 1存活 2死胎死產(chǎn) 3生后7天內(nèi)死亡 4生后827天死亡 5生后28天42天以內(nèi)死亡診斷依據(jù) 臨床 B超 尸解 甲胎蛋白 染色體 其它畸形確診時(shí)間 1產(chǎn)前 2產(chǎn)后七天內(nèi) 3產(chǎn)后七天以上3出生缺陷診斷01 無(wú)腦畸形02 脊柱裂03 腦膨出04 先天性腦積水05 腭裂06 唇裂07 唇裂并腭裂08 小耳（包括無(wú)耳）09 外耳其他畸形（小耳、無(wú)耳除外）10 食道閉鎖或狹窄11 直腸肛門(mén)閉鎖或狹窄（包括無(wú)肛）12 尿道下裂13 膀胱外翻14 左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足 右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足 15 左手多指 右手多指左腳多趾右腳多趾 16 并指左 并指右 并趾左 并趾右 17肢體短縮（包括缺指（趾）、裂手（足） 上肢左 上肢右 下肢左 下肢右 18 先天性膈疝 19 臍膨出 20 腹裂 21 聯(lián)體雙胎 22 唐氏綜合征（21-三體綜合征）23 先天性心臟病 24 其 他 請(qǐng)寫(xiě)明病名或詳細(xì)描述： 4孕早期情況患病情況發(fā)燒（38.5）風(fēng)疹巨細(xì)胞病毒肝炎（類型 ）其他服藥情況磺胺類（ 名稱： ）抗生素（名稱：