圍術(shù)期凝血功能保護(hù)

1、關(guān)于圍術(shù)期凝血功能的保護(hù)第一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月案例回顧患者錢XX，男，81歲，主因“腹痛、腹瀉2天”入院既往史：“乙肝病毒感染”史40余年， “博路定0.5mg，QD”治；“高血壓病”史7年，現(xiàn)血壓控制可；“慢性腎功能不全（失代償期）”病史1年；“外痔”病史1年。入院診斷：1、腸炎？2、慢性腎功能不全 3、慢性乙型病毒性肝炎 4、前列腺術(shù)后 5、貧血？第二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2014年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查術(shù)+結(jié)腸癌根治術(shù)（第一次手術(shù)）；13:15返回病房，生命體征平穩(wěn)；13:50患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至89/57mmH

2、g，心率65bpm，SpO2 100%，腹腔引流出紅色液體300-400ml；14:15血壓66/40mmHg，心率60bpm，予擴(kuò)容、升壓治療，引流600ml紅色液體，仍有液體持續(xù)引出，考慮存在活動(dòng)性出血；14:50送手術(shù)室再次予手術(shù)治療，血壓127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能應(yīng)答，擬于全麻下行剖腹探查+右半結(jié)腸+轉(zhuǎn)移灶切除+術(shù)后腹腔創(chuàng)面滲血止血術(shù)。第三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前生化組合檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)13谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(

3、g/L)37.3第四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第一次術(shù)前第一次術(shù)后/第二次術(shù)前WBC（*109/L）7.9126.34Hb（g/L）9074Plt （*109/L）300313血漿凝血酶原時(shí)間(PT,S)11.313.2凝血酶原活動(dòng)度（PTA,%）92.061.2凝血酶原國(guó)際比值（INR）1.011.18纖維蛋白原（Fbg，g）3.251.38D-二聚體（mg/L ，F(xiàn)EU）3.708.37凝血酶時(shí)間（TT,S）16.318.9活化部分凝血活酶（APTT,S）25.632.3纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)5血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽性（+）第五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2

4、022年6月問題：該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？術(shù)中對(duì)該病人可進(jìn)行哪些凝血功能方面的檢測(cè)及治療？第六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月理論回顧凝血功能的保護(hù)生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療第七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月理論回顧凝血功能的保護(hù)生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療第八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血第九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月作為一個(gè)臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷

5、檢驗(yàn)結(jié)果第十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)第十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、血管壁的作用血管受損 血管收縮 止血 血液粘稠 止血 內(nèi)皮細(xì)胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 釋放暴露內(nèi)皮下膠原 激活 內(nèi)源性凝血 止血 TF釋出 外源性凝血 止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素 血管緊張素vWF第十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、血管壁的作用 血管的止血作用表現(xiàn)為: 血管的收縮 血小板的激活 凝血系統(tǒng)的激活 局部血粘度的增高 第十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)

6、作于2022年6月正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2) 擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性第十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮促進(jìn)凝血過程血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性二、血小板的作用第十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時(shí)

7、間較長(zhǎng)。壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。輸血或輸血制品效果差第十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用篩選試驗(yàn)如下：毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRP）出血時(shí)間（BT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）血塊收縮試驗(yàn)(CRT)第十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、凝血因子與凝血過程 血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程。第十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血因子 纖維蛋白原 凝血酶原 組織因子 鈣離子 易變因子 不存在 穩(wěn)定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血漿凝血活酶前加速素 Hege

8、man因子XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子PK 激肽釋放酶原HMWK 高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)第十九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成第二十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月參加因子： VIII、IX、XI、X

9、II V、X、 II、I III、VIICa2+、PF3第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成第二十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四 、正?？鼓到y(tǒng) 細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞 肝細(xì)胞吞 噬清 除凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物第二十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月體液抗凝作用 AT- TFPI 肝素a VII a a a a a TF/a肝素輔因子 APC(活化的PC)+PS 激活纖溶 a/TM PCTFPI 組織因子途徑抑制物AT-抗凝血酶Pc、Ps蛋白C/蛋白STM血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+ 第二十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二期止

10、血缺陷特征凝血機(jī)制和抗凝機(jī)制缺陷深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主。創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。壓迫止血效果欠佳輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)。第二十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纖溶酶原 纖溶酶 PL 纖溶酶抑制物 （+） 水解 X纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白原 降解產(chǎn)物 D-D等t-PA（組織和內(nèi)皮細(xì)胞合成）u-PA（腎合成）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)第二十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月纖溶活性亢進(jìn)特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血

11、，尤其損傷部位。血凝塊易溶解，對(duì)抗纖溶藥有效。多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的）。第二十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月纖溶系統(tǒng) 觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定（FDPs）D-二聚體測(cè)定（DD）第二十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 凝血因子 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞第二十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月理論回顧凝血功能的保護(hù)生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療第二十九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血功能的檢查1.血小板2.出凝血常規(guī)檢查：凝血酶原時(shí)間(PT) 、凝

12、血酶原活動(dòng)度、凝血酶原國(guó)際比值INR、纖維蛋白原 (Fbg)、活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT）、凝血酶時(shí)間 (TT) 3.纖溶活性檢查試驗(yàn)：優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn) (ELT )、3P試驗(yàn) 、血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定 (FDP)、D-二聚體測(cè)定 (D-dimer, DD) 4.激活凝血時(shí)間 ACT5.血栓彈力圖儀 TEG6.Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測(cè)儀第三十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板數(shù)量檢查：血小板計(jì)數(shù)（platelet count,PCT)意義：血小板計(jì)數(shù)50109/L，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)后可以出血；血小板計(jì)數(shù)50109/L，且血小板功能正常，則手術(shù)過

13、程不至于出現(xiàn)明顯出血。參考值：100-300109/L1、血小板的檢查第三十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月其他：血小板功能檢查血小板粘附功能（platelet adhesiveness test PAdT)血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT)血塊退縮試驗(yàn)（clot retraction test,CRT)1、血小板的檢查第三十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2、凝血常規(guī)檢查：凝血酶時(shí)間 （thrombin clotting time, TT）凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time, PT) 凝血酶原活動(dòng)度（prothr

14、ombin time activity，PTA） 凝血酶原國(guó)際比值INR活化部分凝血活酶時(shí)間 （activated partial thromboplastin time,APTT）纖維蛋白原 (Fbg)第三十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶時(shí)間TT第三十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶時(shí)間 (TT)延長(zhǎng)見于：血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素，或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)。縮短見于：血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性等。無臨床意義。參考值： 14-21s第三十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6

15、月凝血酶原時(shí)間(PT) 第三十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶原時(shí)間（PT)參考值：10.7-14.4sPT超過正常對(duì)照3秒以上者有臨床意義。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)見于：先天性凝血因子缺乏：凝血酶原（因子）、因子、因子、因子及纖維蛋白原缺乏。獲得性凝血因子缺乏：繼發(fā)性/原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝病等；使用肝素，血循環(huán)中存在凝血酶原、因子、因子、因子及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。凝血酶原時(shí)間縮短見于：婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病及高凝狀態(tài)等。第三十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT ）第三十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)

16、作于2022年6月活化部分凝血活酶時(shí)間 (activated partial thromboplastin time，APTT) 參考值:23.5-35.0 S 目前判斷內(nèi)源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的篩選試驗(yàn)，也是監(jiān)護(hù)肝素用量的良好指標(biāo)。 APTT結(jié)果超過正常對(duì)照10s以上即為延長(zhǎng)； 在應(yīng)用肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照的1530倍適宜。第三十九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶原國(guó)際比值INR第四十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶原國(guó)際比值（INR) 參考值： 0.85-1.15臨床意義：WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時(shí)合適的INR范圍術(shù)前2周或

17、口服抗凝藥INR1.53(2.25)原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防INR2.33.0(2,5）活動(dòng)性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防INR2.04.0(3.0)動(dòng)脈血栓預(yù)防INR3.5INR縮短：表示高凝狀態(tài)。第四十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶原活動(dòng)度（PTA)第四十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin time activity ,PTA)參考值：75%100%凝血酶原活動(dòng)度(PTA)是判斷肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度及預(yù)后的敏感指標(biāo)。小于40%可診斷急性重癥肝炎。 第四十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月纖維蛋白原 (Fb

18、g)纖維蛋白原減少見于：原發(fā)性纖維蛋白原減少 、繼發(fā)性血漿纖維蛋白原減少（原因是由于纖維蛋白溶解酶溶解纖維蛋白所致 ，如DIC) 、嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)損害。 纖維蛋白原增加見于：纖維蛋白原是一種急性時(shí)相蛋白，其增加往往是機(jī)體的一種非特異反應(yīng)，常見于下列疾?。海?） 感染：如毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長(zhǎng)期的局部炎癥等。（2） 無菌炎癥：如腎病綜合征、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。（3） 其他：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠也可輕度增高。參考值： 2-4 g/L 第四十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3、纖溶活性檢查試驗(yàn)3P試驗(yàn) (plasma protamine pa

19、racoagulation test）優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn) (euglobulin lysis time, ELT )血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定(fibrin degradation products, FDP)D-二聚體測(cè)定 (D-dimer, DD) 第四十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)參考值 正常人陰性陽性： 1提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進(jìn) 2溶栓治療后 3假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1正常人 2原發(fā)性纖溶 3DIC晚期（plasma protamine paracoagulation test PPP

20、T, 3P試驗(yàn)）第四十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)正常溶解時(shí)間大于120分鐘臨床意義：優(yōu)溶90min說明纖溶亢進(jìn) DIC晚期90分鐘 ，DIC確診試驗(yàn)之一。第四十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Latex method 參考值: 5 g/ml FDP（ Fibrinogen and Fibrin Degradation Products )是纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物的總稱。增高表明體內(nèi)纖溶亢進(jìn)，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。 FDP(血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定)的測(cè)定第四十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Latex method 參考值:

21、0.5 g/mlD-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。 D-imer的測(cè)定第四十九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4、激活凝血時(shí)間 ACT參考值：90-130s臨床意義：該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測(cè)肝素抗凝效能的指標(biāo)，并可以用于計(jì)算魚精蛋白拮抗肝素的用量。第五十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5、血栓彈力圖儀（thromboelastography，TEG）床邊檢測(cè)血塊形成全過程中的血液粘彈性變化，并有圖形顯示和數(shù)據(jù)指標(biāo)，TEG在監(jiān)測(cè)凝血功能時(shí)與傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)具有一致性。6、Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測(cè)儀將ACT與TEG結(jié)合用于床邊監(jiān)測(cè)凝血過程的

22、儀器。 SCA檢測(cè)軟件可以描記出特定的 Sonoclot 曲線圖，同時(shí)計(jì)算出 ACT、凝結(jié)速率（Clot Rate - CR）和血小板功能指數(shù)（Platelet Function - PF）等指標(biāo) 第五十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月理論回顧凝血功能的保護(hù)生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療第五十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血功能的治療 術(shù)前術(shù)中術(shù)后早期常用的止血措施 第五十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月華法林 術(shù)前 停35天，使PT和INR恢復(fù)正常 急癥 靜注VitK、FFP 迅速逆轉(zhuǎn)其作用阿司匹林單用阿司匹林、NSAIDs 不增加椎管內(nèi)血腫

23、合用其它抗凝藥 則增加出血風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)前抗凝治療的問題第五十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）術(shù)前低凝狀態(tài), PT、APTT、TT延長(zhǎng)。酌情補(bǔ)充凝血因子,如新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。術(shù)前對(duì)凝血功能的糾正不宜過早和過強(qiáng),因?yàn)槟蜃拥陌胨テ诙驾^短,在4144h,多在424h, 因此如無出血情況,不提倡過早補(bǔ)充凝血因子。第五十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）術(shù)中 術(shù)中在Sonoclot或TEG監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下使用血液制品，可減少出血量,加速凝血功能恢復(fù)。應(yīng)注意調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、體溫、水電解質(zhì)平衡和晶膠體比例的合理輸入。 監(jiān)測(cè)肝素酶修正的全血TEG

24、,從而指導(dǎo)魚精蛋白的應(yīng)用。若ACT延長(zhǎng),可靜脈注射魚精蛋白1mg/kg進(jìn)行對(duì)抗。第五十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）術(shù)后早期術(shù)后早期傷口局部往往存在多種高凝的危險(xiǎn)因素, 因此應(yīng)避免濫用凝血藥及血制品,并防止過多輸血,務(wù)必保證血細(xì)胞比容等指標(biāo)在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi),以免增加血液黏滯度而誘發(fā)血栓形成。此外,在術(shù)后2周內(nèi)可以使用改善微循環(huán)的藥物,如:可選擇性使用前列腺素E1、低分子右旋糖酐、甲磺酸加貝酯等藥物。第五十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）常用的止血措施1、凝血因子水平下降時(shí),可使用：a.新鮮冰凍血漿: b.冷沉淀: c.凝血酶原復(fù)合物 d.纖維蛋白原 e.重組

25、活化凝血因子 ( rFa) 第五十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.血小板減少時(shí)血小板計(jì)數(shù) 20 109 /L 時(shí)有自發(fā)性出血的可能性,因此對(duì)于重肝病人盡量維持在( 3050) 109 /L范圍內(nèi)。血小板計(jì)數(shù)5血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽性（+）第六十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月案例分析 該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？術(shù)前生化組合檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)13谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.31、該患者有“乙肝病毒感染”史40余年，

26、口服“博路定0.5mg，QD”治療肝功能障礙對(duì)凝血功能的影響第六十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肝功能障礙對(duì)凝血功能的影響凝血因子改變：目前已確定的15個(gè)凝血因子中13個(gè)凝血因子在肝臟中合成，肝細(xì)胞受損，以II、VII、IX、X減少為明顯；血小板數(shù)量減少和功能缺陷：1）脾大、脾亢；2）血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生；3）腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生；4）血小板生成素（TPO)減少輕度纖維蛋白溶解亢進(jìn)：肝臟合成PA I纖溶酶原抑制物，清除tPA等纖溶酶原激活物，功能障礙時(shí)：纖溶酶原纖溶酶tPA(+）PA I（-）肝臟肝臟清除合成纖溶亢進(jìn)第六十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月案例分析 該病人

27、存在哪些方面的凝血功能障礙？術(shù)前生化組合檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)13谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.32、該患者腎功能不全，易引起出血，也容易發(fā)生凝血甚至引起血栓形成，出血一旦發(fā)生，不易止血，注意防治。第六十九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月案例分析該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？考慮DIC可能3、該患者為81歲老年男性，剖腹探查+結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后出現(xiàn)出血、休克、貧血，結(jié)合病史及血常規(guī)、出凝血常規(guī)結(jié)果第七十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 DIC是

28、由多種致病因素，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓-出血綜合征。 發(fā)生于感染、敗血癥、大型手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、嚴(yán)重肝病等患者。發(fā)病根本原因是上述因素破壞了人體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的平衡， 發(fā)病早期凝血功能亢進(jìn)，使血液處于高凝狀態(tài)而導(dǎo)致彌散性微血管內(nèi)凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液進(jìn)入低凝狀態(tài)，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血表現(xiàn)。DIC（disseminated intravascular coagulation）第七十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 DIC診斷標(biāo)準(zhǔn):初篩試驗(yàn)1. 血小板計(jì)數(shù)

29、進(jìn)行性下降 100109/L2. 血漿Fg進(jìn)行性減低 0.2g /L (N)4. D二聚體 0.5mg/L(N)第七十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第一次術(shù)前第一次術(shù)后/第二次術(shù)前WBC（*109/L）7.9126.34Hb（g/L）9074Plt （*109/L）300313血漿凝血酶原時(shí)間(PT,S)11.313.2凝血酶原活動(dòng)度（PTA,%）92.061.2凝血酶原國(guó)際比值（INR）1.011.18纖維蛋白原（Fbg，g）3.251.38D-二聚體（mg/L ，F(xiàn)EU）3.708.37凝血酶時(shí)間（TT,S）16.318.9活化部分凝血活酶（APTT,S）25.632.3纖維

30、蛋白降解產(chǎn)物（FDP)5血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽性（+）提示處于DIC的消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，出血傾向明顯第七十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、及時(shí)的凝血功能檢測(cè)：術(shù)中監(jiān)測(cè)患者出凝血常規(guī)并采用ACT監(jiān)測(cè)指導(dǎo)肝素的使用術(shù)中對(duì)該病人可進(jìn)行哪些凝血功能方面的保護(hù)？WBC（*109/L）23.35Hb（g/L）80Plt （*109/L）190PT（S）8.4PTA（%）253.4INR0.75纖維蛋白原（Fbg，g）1.63D-二聚體（mg/L ，F(xiàn)EU）7.50凝血酶時(shí)間（TT,S）17.9APTT（S）29.6ACT（S）112第七十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作

31、于2022年6月術(shù)中對(duì)該病人可進(jìn)行哪些凝血功能方面的保護(hù)？2、及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等血液成分：術(shù)前出血估計(jì)1000ml，術(shù)中估計(jì)出血500ml，予補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液2單位、新鮮冰凍血漿400ml、冷沉淀10單位，術(shù)中監(jiān)測(cè)血?dú)釷1h,Hb維持在80-87g/L；3、其他調(diào)節(jié)凝血功能措施：烏司他丁50萬單位，蘇靈2單位，血必凈50ml（蘇靈及血必凈為第一次手術(shù)中使用）；第七十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4、維持水、電解質(zhì)、酸堿、體溫平衡：術(shù)中根據(jù)血壓、心率、尿量、出血量、血?dú)饧癈VP監(jiān)測(cè)等予萬汶500ml，維力能1000ml，生理鹽水400ml，5%碳酸氫鈉溶液

32、150ml，術(shù)中血壓維持在80-130/40-70mmHg，心率80-120bpm，PH7.22-7.36，余電解質(zhì)基本正常；使用物理升溫維持患者體溫5、保護(hù)重要臟器功能：予速尿20mg，維持一定的尿量，保護(hù)腎功能；使用一定量的膠體，必要時(shí)予激素治療，防止心衰、肺水腫。6、病因治療（根本措施）：術(shù)中止血，保證手術(shù)過程平穩(wěn)術(shù)中對(duì)該病人可進(jìn)行哪些凝血功能方面的保護(hù)？第七十六張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一次手術(shù)麻醉記錄單蘇靈2單位血必凈50ml第七十七張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月蘇靈-注射用尖吻蝮蛇血凝酶Haemocoagulase Agkistrodon for Inj

33、ection 輔助用于外科手術(shù)淺表創(chuàng)面滲血的止血用于手術(shù)預(yù)防性止血，術(shù)前15-20分鐘給藥 第七十八張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月蘇靈的作用靶點(diǎn)：僅作用于纖維蛋白原，不含Xa，不激活XIII，因此不會(huì)導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、DIC第七十九張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一次手術(shù)麻醉記錄單蘇靈2單位血必凈50ml第八十張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血必凈血必凈注射液能有效拮抗內(nèi)毒素,下調(diào)促炎介質(zhì)水平,調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減輕多器官炎癥反應(yīng)通過尾靜脈注射給予內(nèi)毒素致DIC大鼠血必凈注射液實(shí)驗(yàn)顯示：本品對(duì)DIC大鼠有治療作用，能改善DIC大鼠的凝血機(jī)能異常，提高血小板數(shù)及纖維蛋

34、白原含量，增加血小板聚集率，縮短TT及PT，降低血漿TXB2 第八十一張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二次手術(shù)麻醉記錄單烏司他丁50萬單位諾其3mg第八十二張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月烏司他丁Ulinastatin for Injection 一種內(nèi)源性的蛋白酶抑制劑，可抑制多種蛋白酶類、糖和脂水解酶以及炎性因子的釋放；可糾正血液高凝狀態(tài)，改善患者凝血功能狀態(tài)，減少術(shù)后深靜脈血栓(DVT)的形成第八十三張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月烏司他?。貉芯勘砻鳎淇赡苁峭ㄟ^競(jìng)爭(zhēng)性的方式劑量依賴性地抑制凝血因子Xa、VIII、XIIa和血漿血管舒緩素的釋放，可減少術(shù)中微血栓綜合征及預(yù)防術(shù)后DVT的形成。第八十四張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二次手術(shù)麻醉記錄單烏司他丁50萬單位諾其3mg第八十五張，PPT共九十二頁，創(chuàng)作于2022年6月諾其