肝膽胰腺脾(新版影像專業(yè))

1、肝膽胰腺脾(新版影像專業(yè))概 論檢查方法 X 線 US CT MR概 論X線1. 常規(guī)X線密度分辨率不高，價值有限2. 血管造影主要通過觀察血管充盈、管腔、移位幫助定性3. PTC/ERCP主要用于膽道梗阻的診斷概 論US1. 經(jīng)濟、實時、動態(tài)2. 肝、膽疾病首選檢查方法3. 胰、脾病變首選篩查手段易受氣體、脂肪的干擾深部器官顯示稍差受操作者影響概 論CT1. 密度分辨率比X線平片高十倍2. 多平面重建、血管成像3. 不受氣體、脂肪干擾4. 輻射偏高概 論MR1. 多參數(shù)、多方位成像2. 對SHCC檢出和鑒別有重要價值3. MRCP對低位膽道梗阻敏感4. 掃描速度較慢、易出現(xiàn)偽影5.受腹水影響

2、肝臟的分葉和分段肝靜脈系統(tǒng)： LHV、MHV、RHV、CaV、RPHVGlisson系統(tǒng)：纖維囊包繞PV、HA、BD形成Couinaud肝段劃分法： 左、右半肝 5葉（尾狀葉、左內(nèi)外葉、右前后葉） 8段肝臟的分葉和分段Caudate lobe 尾狀葉 Left laterosuperior segment左外上段 Left lateroinferior segment 左外下段 Left medial lobe左內(nèi)葉 Right anteroinferior segment右前下段 Right posteroinferior segment 右后下段 Right posterosuperior

3、 segment 右后上段 Right anterosuperior segment右前上段 正中裂:肝中靜脈長軸至IVC左前壁的連線背裂:肝左、肝中靜脈匯入IVC處與靜脈韌帶裂右端的弧線左葉間裂:鐮狀韌帶附著點左側(cè)1cm至IVC左前壁的連線或左葉間靜脈長軸至IVC左前壁的連線左段間裂:肝左靜脈長軸至胃壓跡的連線右葉間裂:肝右靜脈至IVC右壁的連線交于IVC左前壁背裂:IVC右前壁至靜脈韌帶裂右端的弧線線左段間裂:肝左靜脈長軸。內(nèi)有LHV走行，分左外葉為上段（）和下段（）較小，較大，二者呈后上與前下的重疊關(guān)系左葉間裂:PV左支矢狀部，矢狀部出現(xiàn)及其上為、a,以下為b和左段間裂:肝左靜脈長軸LH

4、V : 不是位于左內(nèi)、外葉之間，而是位于左外葉上、下段之間角度法：在不同的層面上，同一縱裂與矢狀面所成的角度是一致的（適合于正中裂、左右葉間裂）左段間裂:肝左靜脈長軸背裂:IVC右壁至PV分叉點的連線門脈右支:右段間裂出現(xiàn)的標志，其下為、正中裂:膽囊窩中份(膽囊切跡中點)與IVC左前壁的連線左葉間裂:接近于矢狀面肝右后下靜脈(出現(xiàn)率84%)標志第3肝門,不能作為分段的標志各 論 一肝臟彌漫性病變1.肝硬化（cirrhosis）病因：肝炎、酗酒病理：肝C彌漫變性、壞死，纖維組織增生，肝細胞結(jié)節(jié)狀再生。小結(jié)節(jié)型（ 1cm，門脈性）、大結(jié)節(jié)型（ 13cm，壞死后性） 、混合型（壞死后性）臨床：腹脹、

5、消瘦、乏力、貧血、黃疸、肝功損害、門脈高壓X線食道、胃底V曲張造影可見肝A分支變小、變少，扭曲；脾V和PV擴張US肝臟大小、形態(tài)改變-回聲改變-脾大、門脈高壓肝內(nèi)門靜脈變細、僵直、迂曲，顯示模糊M,77Y,因嘔血黑便三天入院,腹膨隆,上腹壓痛,肝脾未捫及,移濁(+)CT早期增大，中晚期比例失調(diào)，尾葉、左葉外段增大，右葉、方葉萎縮形態(tài)、輪廓改變肝門、肝裂增寬，密度不均（脂肪變性、纖維化、再生結(jié)節(jié)）脾大、門脈高壓征象M,34Y,反復(fù)腹脹，乏力四年，再發(fā)二月入院MR肝臟大小、形態(tài)改變，脾大及門脈高壓征象同CT再生結(jié)節(jié)無包膜，T1WI等信號，T2WI低信號，不強化變細的血管和炎性纖維組織T2WI呈高信

6、號的網(wǎng)格結(jié)構(gòu)3050%合并HCCF,36y，腹脹乏力一月，皮膚鞏膜重度黃染，腹膨隆，移濁陽性M,48Y,乙肝多年HCCCT上再生結(jié)節(jié)不強化T2WI再生結(jié)節(jié)呈低信號鑒別2.脂肪肝（fatty liver）病因：肥胖、糖尿病、肝炎、肝硬化、酗酒、 Cushing、妊娠、激素、化療、營養(yǎng)不良病理：肝脂肪含量超過5%，局灶性/彌漫性。肝大、色黃，肝C內(nèi)脂肪空泡、肝細胞壞死臨床：肝大、高血脂US肝大、圓鈍，輪廓不清光亮肝肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)顯示不清M,44Y,有胰腺炎病史CT最有價值局灶性/彌漫性肝密度降低，肝/脾肝內(nèi)血管相對高密度增強肝比脾強化效果差M,46Y,發(fā)現(xiàn)右乳腫塊一周伴疼痛十二年前有肺結(jié)核病史MR大

7、部分正常少數(shù)T1WI和T2WI稍高信號STIR和反相位上信號強度下降M,43Y,體檢腫瘤性病變病灶內(nèi)血管走向、排列、大小、分支正常無占位效應(yīng)鑒別3.血色病(hemochromatosis) (血紅蛋白沉著癥,血色素沉著癥)病因：先天性（原發(fā)性）；慢性貧血、溶血、輸血（繼發(fā)性）病理：鐵蛋白和含鐵血黃素沉積在肝、脾、胰、腎、腎上腺、皮膚臨床：肝硬化、皮膚呈青銅色、糖尿病，5.842.9%繼發(fā)HCCCT有特征性原發(fā)者累及肝、胰、腎上腺繼發(fā)者累及肝、脾全肝密度增高，CT值86132HU肝硬化、門脈高壓、HCCM,63Y,皮膚青銅色樣色素沉著20余年，四肢分布為主，6年前開始有糖尿病。B超提示肝硬化。

8、MRT1WI和T2WI信號明顯降低，“黑肝”與CT為同一病人 4.布加綜合癥(Budd-Chiari syndrome)病因：肝段下腔V和/或肝V狹窄或阻塞導(dǎo)致肝V回流障礙的臨床綜合癥病理：肝大、淤血、肝竇擴張、淤血性肝硬化臨床：中青年發(fā)病。肝、脾大、腹水、下肢靜脈曲張、浮腫、體循環(huán)回流障礙分型：先天性(蹼膜)、后天性（外傷、炎癥 、腫瘤壓迫、血栓）造影下腔V和/或肝V狹窄/阻塞，腰升V、椎旁V、奇V、半奇V顯影、擴張脾靜脈擴張M,23Y,因近期腹脹人院,17Y時曾被診斷為慢性肝病。IVC呈膜狀狹窄并通過奇V、半奇V、脊椎V等側(cè)枝引流US下腔V、肝V狹窄/阻塞側(cè)支循環(huán)擴張肝硬化M,50Y, 摔

9、傷后檢查 CT肝大、密度不均，尾葉代償性增大，密度增高；脾大、門脈高壓CE后肝段下腔V和肝V不顯示M,15Y,腹脹，腹水，雙下肢水腫三年，肝炎標志物陽性M,15Y,腹脹，腹水，雙下肢水腫三年，肝炎標志物陽性MR肝硬化，T1WI低信號，T2WI高信號直接征象（IVC、HV狹窄、阻塞）同相位示肝輪廓不規(guī)則(垂直箭),實質(zhì)信號不均,尤以尾狀葉（）明顯。右腎上腺腫塊（水平箭）；2.脂肪抑制T2WI；3.穩(wěn)態(tài)梯度回波肝段下腔V上部明顯變窄（箭）,脾大；4.穩(wěn)態(tài)梯度回波MIP側(cè)支V（白箭）起源于肝V與下腔V的匯合部，向左走行，與心尖附近的一簇曲張側(cè)支相通各 論 二肝臟感染性病變1.肝膿腫（abscess

10、of liver）病因：細菌（大腸、金葡）、阿米巴、霉菌、結(jié)核經(jīng)門V、肝A、膽道擴散病理：右葉多見，炎癥-膿腔-膿腫壁。多單房，少數(shù)多房臨床：肝大、肝區(qū)疼痛、觸痛、發(fā)熱、白細胞升高X線肝區(qū)含氣或液平的膿腔影右膈膨隆、下肺盤狀不張，胸腔積液US單/多發(fā)低回聲/無回聲腫塊，膿腫壁強回聲，外光內(nèi)不平，后壁回聲增強，側(cè)壁無回聲失落，后方回聲增強膿腔無回聲、膿腫壁強回聲和周圍水腫低回聲形成“環(huán)中環(huán)”征膿腔內(nèi)氣體形成“彗星尾”征M,40Y,體檢發(fā)現(xiàn)肝占位，無發(fā)熱，肝區(qū)無疼痛CT圓/類圓形低密度灶，膿腔高于水低于肝，膿腫壁，急性期周圍環(huán)狀水腫帶，邊緣模糊20%出現(xiàn)小氣泡，有時可見液平。CE壁明顯環(huán)狀強化，膿

11、腔和水腫帶不強化。環(huán)形強化的壁和周圍不強化的水腫帶構(gòu)成“雙環(huán)征”；無水腫則“單環(huán)征”；膿腫壁內(nèi)層壞死組織、外層纖維肉芽組織、水腫帶構(gòu)成“三環(huán)征”CT霉菌性（多為念珠菌）肝膿腫表現(xiàn)為散在多發(fā)小低密度，有時中心點狀高密度（菌絲）形成“靶征”CE壁不強化/邊緣輕度強化愈合可出現(xiàn)點狀鈣化F,49Y, 上腹痛伴發(fā)熱10余天 ,有膽囊切除術(shù)史M,40Y,體檢發(fā)現(xiàn)肝占位，無發(fā)熱，肝區(qū)無疼痛MR膿腔T1WI均勻/不均勻低信號，T2WI高信號 T1WI壁信號高于膿腔，低于肝實質(zhì)，水腫T2WI高信號CE壁環(huán)形強化，間隔亦強化膿腫早期與HCC炎癥表現(xiàn)，抗炎有效“環(huán)征”、氣泡囊性轉(zhuǎn)移多發(fā)、較小，壁厚薄不均，無水腫帶鑒

12、別2.肝棘球蚴?。╤ydatid disease of liver）病因：絳蟲卵污染食物，六鉤蚴穿入腸壁小V，通過門V寄生于肝臟，發(fā)育成棘球蚴囊病理：細粒棘球蚴引起囊狀棘球蚴病，有外囊（纖維包膜）和內(nèi)囊（角皮層和生發(fā)層），生發(fā)層生成帶細蒂生發(fā)囊，內(nèi)含頭節(jié)，內(nèi)囊壁可鈣化；泡狀引起濾泡狀棘球蚴病，無外囊，角皮層發(fā)育不全/缺乏，生發(fā)層外植性芽生，彌漫性浸潤生長，形成無數(shù)小囊泡，其間組織壞死、纖維化、鈣化，鈣化率達70%90%臨床：早期無癥狀/過敏反應(yīng)。進展期肝大、腹脹、食欲減退，右胸腔積液，血嗜酸性粒C增多、補體結(jié)合試驗陽性X線6886.7%肝區(qū)環(huán)狀/半環(huán)行鈣化，囊內(nèi)鈣化呈圓形、結(jié)節(jié)狀、分層狀鈣化濾

13、泡狀棘球蚴鈣化呈點狀、環(huán)狀、小結(jié)節(jié)狀US單/多囊無回聲區(qū)單囊、多囊、母子囊、囊沙、混合型右圖可見“水上百合征”（箭）泡型棘球蚴囊腫 CT單/多發(fā)大小不等低密度囊性病灶，-1420HU；囊內(nèi)囊形成多房、蜂窩、車輪狀內(nèi)外囊部分分離，“雙邊征”；完全分離，懸浮呈“水上百合征”；內(nèi)囊脫落于囊液呈“飄帶征”環(huán)狀、半環(huán)狀、條索狀、結(jié)節(jié)狀鈣化濾泡狀棘球蚴呈境界不清低密度/高低混合密度，廣泛顆粒狀/不規(guī)則鈣化，無囊壁鈣化，內(nèi)可有壞死、液化。不強化病例1：M,50Y,腹脹、惡心一年余病例2：M,10Y,病史不詳病例3：F,41Y,牧民，腹痛，黃疸就診MR細粒棘球蚴T1WI低信號,T2WI高信號,邊界清,周圍無水

14、腫，內(nèi)部信號均勻囊內(nèi)囊囊壁不/輕度強化濾泡狀棘球蚴無特征性濾泡狀棘球蚴與HCC有結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則鈣化不強化鑒別3.慢性血吸蟲肝?。╟hronic schistosomiasis）病因：血吸蟲蟲卵沉積于肝,引起肝硬化病理：血吸蟲寄生于腸系膜V和PV，蟲卵沉著在匯管區(qū)，蟲卵結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生、門脈分支增厚、鈣化，血栓形成臨床：脾大、腹水、肝功能損害、門脈高壓X線食道靜脈曲張結(jié)腸炎、息肉US肝形態(tài)、大小異常肝內(nèi)網(wǎng)格狀強回聲PV分支管壁增厚，脾V、SMV擴張CT肝硬化、脾大、腹水肝內(nèi)線狀、地圖狀、螯足狀鈣化PV系統(tǒng)血管壁鈣化腸系膜、腸壁增厚、鈣化合并HCCMR肝硬化鈣化顯示不如CT各 論 三肝臟良性

15、占位性病變1.肝海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma）臨床：占肝良性腫瘤的84%,女:男為4.55,3060歲多見，90%單發(fā)。無癥狀，巨大者上腹脹痛，可破裂出血病理：220cm，超過5cm為巨大，由異常擴張的血竇構(gòu)成，內(nèi)襯單層內(nèi)皮細胞，血竇間纖維組織不完全間隔，形成海綿狀結(jié)構(gòu)。偶見血栓形成和鈣化X線供血動脈增粗，血管弧形移位，“抱球征”動脈早期“樹上掛果征”靜脈期顯影逐漸向中央擴散，腫瘤染色染色持續(xù)到肝實質(zhì)后期，呈“早出晚歸”US圓形/類圓腫塊，境界清楚，邊緣可見裂開征、血管進入/貫通征多為強回聲，少數(shù)弱回聲/強弱混雜回聲受壓變形CT境界清楚圓/類圓形低密度腫塊“兩快一慢”

16、掃描：注射速度要快，開始掃描要快，延遲要長A期(20-30se)邊緣出現(xiàn)斑點、結(jié)節(jié)狀明顯強化，接近同層面大血管密度；PV期(50-60se)強化區(qū)融合，向中央擴展；延遲期病灶均勻強化，強化程度下降，等于或高于肝實質(zhì)“早出晚歸”病灶中心可有不強化的低密度區(qū)，代表纖維/血栓化部分F,53Y,體檢B超發(fā)現(xiàn)左肝低回聲，無乙肝病史MRT1WI均勻低信號，T2WI均勻高信號 “燈泡征” 強化方式同CTF,61Y,全身皮膚粘膜輕度黃疸 HCCSHCC多為弱回聲，壁薄，無邊緣裂開征和血管進入征假包膜“快進快出”的強化方式鑒別2.肝細胞腺瘤（hepatocellular adenoma）臨床：1545y婦女，與

17、口服避孕藥有關(guān),停服可縮小、消失。多無癥狀，少數(shù)腹部腫塊、腹痛，巨大可破裂出血病理：多單發(fā)，分化好，有完整包膜，130cmX線早期可見豐富的病理血管周圍血管移位，但不侵犯實質(zhì)期腫瘤染色靜脈期在明顯顯影的肝實質(zhì)內(nèi)形成充盈缺損US低回聲，壞死形成不均勻低回聲M,37Y,體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位,偶有后背部及上腹飽脹不適，無明顯腹痛CT平掃低密度，少數(shù)等密度，界清，出血呈高密度A期明顯強化；PV期等密度；平衡期低密度部分腫瘤周圍脂肪變性形成低密度環(huán)，有特異性MRT1WI稍低信號，T2WI稍高信號 缺乏特異性腺瘤與FNH有口服避孕藥史周圍有低密度環(huán)A造影顯影早，消退快鑒別3.肝局灶性結(jié)節(jié)增生（focal no

18、dular hyperplasia）臨床：女性多見，亦見于兒童。無癥狀，腹部包塊，偶可破裂出血病理：正常肝細胞、血管、膽管、kupffer 細胞組成，無正常小葉結(jié)構(gòu)。中央星狀瘢痕向周圍放射狀分隔，無包膜，界清，直徑47cmX線血供豐富，周圍血管移位靜脈期在肝實質(zhì)內(nèi)形成充盈缺損US低/高/混合回聲，無特征性CO2微泡動態(tài)增強，腫塊中央強回聲，逐漸向周圍擴大呈均勻回聲，最后呈低回聲CT平掃等/稍低密度，A期明顯均勻強化；PV期逐漸下降；平衡期較低密度中央瘢痕和向周圍放射狀的分隔纖維無強化呈低密度rapidly and dramatically enhances in the arterial ph

19、ase MR單/多發(fā)，T1WI等信號，T2WI等信號 星狀瘢痕T1WI低信號，T2WI高信號HCC、腺瘤核素掃描FNH有特異性表現(xiàn)鑒別4.肝囊腫（hepatic cyst）病因：先天、創(chuàng)傷、炎癥、寄生蟲、腫瘤性。先天者與胚胎期膽管發(fā)育異常形成小膽管叢，后擴大、融合分型：單純性（單發(fā)、多發(fā)）、多囊肝（常染色體顯性，常合并多囊腎）臨床：3050y,無癥狀，巨大者可致肝大、上腹脹痛。偶破裂出血、合并感染X線A期血管受壓移位實質(zhì)期邊緣光滑的無血管區(qū)，菲薄染色的囊壁US圓/類圓形均勻無回聲區(qū)，壁厚1mm,側(cè)壁回聲失落,后方回聲增強,形成“蝌蚪尾征”CT平掃圓形低密度區(qū)，密度均勻，020HU不強化，境界更

20、加清楚合并感染則囊壁有強化F,66Y, 右乳腫塊術(shù)前檢查MRT1WI低信號，T2WI高信號不強化各 論 四肝臟惡性占位性病變1.肝細胞癌（hepatocellular carcinoma）(原發(fā)性肝癌)臨床：3060歲,男性多見。肝區(qū)疼痛，消瘦、乏力，黃疸、腹部包塊，6090%AFP（+）病因:乙肝、肝硬化病理：巨塊型（5cm）3178% 結(jié)節(jié)型（5cm）1949% 彌漫型 1.510% SHCC單發(fā)結(jié)節(jié)3cm/2個結(jié)節(jié)直徑之和3cm 90%為富血供，易侵犯PV和HV，侵犯膽道；晚期轉(zhuǎn)移到肺、骨、腎上腺、腎X線供血的肝A擴張腫瘤血管、腫瘤染色血管受壓拉直、移位，腫瘤包繞A-V瘺、血管湖US單/

21、多發(fā)腫塊，均勻/不均勻弱回聲、強回聲、混雜回聲完整/不完整低回聲包膜門V、肝V、IVC、膽管內(nèi)癌栓呈強回聲淋巴結(jié)腫大CT巨塊和結(jié)節(jié)型呈膨脹性生長,可有假包膜;彌漫者廣泛分布,境界不清多為低密度,少數(shù)為等/高密度,中央壞死為更低密度,周圍可有子灶A(yù)期斑片、結(jié)節(jié)狀強化；PV期密度迅速下降；平衡期繼續(xù)降低“快顯快出”，TDC呈“速升速降”型門V、肝V、IVC癌栓呈充盈缺損，周圍雜亂側(cè)支循環(huán)膽道擴張；淋巴結(jié)、肺、骨、腎、腎上腺轉(zhuǎn)移M,45Y,發(fā)現(xiàn)乙肝標志物陽性二十年，腹脹十九天M，63Y，上腹脹痛，伴黃染三月，肝大,雙下肢凹陷性浮腫MRT1WI稍低/等信號，出血/脂肪變性為高信號；T2WI稍高信號 4

22、0%有假包膜，厚0.53mm，T1WI呈低信號強化方式同CTSPIO（菲立磁）增強，HCC仍為稍高信號在診斷SHCC上優(yōu)于CT和US肝硬化結(jié)節(jié)無肝A供血，無明顯強化炎性假瘤境界多不清，CE無“快進快出”鑒別2.膽管細胞癌（cholangiocellular carcinoma）臨床：上腹痛、包塊、黃疸、AFP（-）病理：起源于肝內(nèi)膽管上皮,多發(fā)生于末梢膽管，占原發(fā)性肝惡性腫瘤的3.25%，少血供X線腫瘤血管及染色不明顯血管侵犯致狹窄、邊緣不規(guī)則US腫塊呈強/弱/混雜回聲周圍膽管擴張CT邊緣不清低密度腫塊，可有鈣化不均勻強化，30%腫瘤有逐漸強化的特點腫瘤包埋膽管或周圍見擴張的膽管附近肝葉萎縮、

23、PV分支閉塞MR同HCC血管受侵犯、膽管擴張乏血供的HCC膽管細胞癌鈣化多于HCC、持續(xù)強化、周圍膽管擴張、肝葉萎縮、PV分支閉塞AFP（-）鑒別3.肝轉(zhuǎn)移瘤（secondary tumors of liver）臨床：肝大、肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸、腹水、AFP（-）病理：肝多發(fā)結(jié)節(jié)，易壞死、囊變、出血和鈣化。腎Ca、平滑肌肉瘤、絨Ca、胰島細胞Ca、甲狀腺Ca血供豐富；肺Ca、食管Ca、胃Ca、胰腺Ca少血供；結(jié)腸粘液Ca、胃Ca、卵巢囊腺Ca、腎Ca、乳Ca、黑色素瘤轉(zhuǎn)移易鈣化X線富血供的轉(zhuǎn)移供血血管增粗、病理血管、腫瘤染色、A-V瘺少血供的轉(zhuǎn)移血管受壓彎曲、“手握球征”，PV期大小不等的充盈

24、缺損US肝內(nèi)多發(fā)強/弱回聲結(jié)節(jié)“牛眼征”、“聲暈征”M,53Y,直腸癌患者CT單/多發(fā)低密度結(jié)節(jié)鈣化、出血、壞死囊變A期不規(guī)則邊緣強化，PV期整個瘤灶均勻/不均勻強化，平衡期強化消退“牛眼征”中央無強化，邊緣強化，外周稍低于肝密度的水腫帶MRT1WI均勻稍低信號，T2WI稍高信號25%的腫瘤中心在T1WI上低信號，T2WI高信號“環(huán)靶征”腫瘤周圍T2WI表現(xiàn)為高信號環(huán)“亮環(huán)征”/“暈環(huán)征”胰腺Ca肝轉(zhuǎn)移各論-膽道系統(tǒng)膽囊 位于方葉下外側(cè)膽囊窩內(nèi),壁厚度12mm膽道 肝總管直徑35mm,位于PV前外側(cè);膽總管直徑36mm各 論 五膽道系統(tǒng)先天性疾病1.膽囊變異雙膽囊、雙房膽囊、扁帽樣膽囊、葫蘆樣

25、膽囊、膽囊憩室、膽囊異位、膽囊缺如2.先天性膽管囊狀擴張 （膽管囊腫/膽總管囊腫）病因：先天性膽管壁發(fā)育不良，膽道不同程度梗阻，引起膽管內(nèi)壓增高、囊狀擴張分型：肝外膽管囊狀擴張（、）、肝內(nèi)外膽管囊狀擴張（）、肝內(nèi)膽管囊狀擴張（）1型膽總管囊腫，8090%；2型膽總管憩室，2%；3型膽總管壁內(nèi)段囊狀膨出，1.4 5%；4型多發(fā)肝內(nèi)外囊腫，19%；5型為Caroli病1.肝外膽管囊狀擴張女性兒童多見，是男的34倍間歇性黃疸、腹痛、右上腹部包塊。2.肝內(nèi)膽管囊狀擴張（Caroli?。┫忍煨匀旧毕荩?型單純性肝內(nèi)膽管擴張合并膽管炎、膽道結(jié)石、無肝硬化；2型合并小膽管增生纖維化，導(dǎo)致肝硬化和門脈高壓，

26、部分惡變。肝內(nèi)膽管多發(fā)囊狀擴張，囊與膽管相通，同時可有膽管結(jié)石臨床：肝大、腹痛、可有肝硬化影像表現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)、大小不等、無增強的囊腫，與周圍膽管相連囊腫包繞PV小分支，出現(xiàn)有增強的囊內(nèi)小圓點影，“中心點”征。1型，囊腫位于肝實質(zhì)周圍，擴張膽管內(nèi)可見結(jié)石；2型，囊腫主要位于肝門附近，無膽管結(jié)石，但有肝硬化和PV高壓Caroli病可見特征性的狹窄和肝內(nèi)膽管節(jié)段性擴張Caroli病增強CT顯示肝內(nèi)膽管囊狀擴張，“中心點“征（,central dot sign）各 論 六膽系結(jié)石與炎癥1.膽系結(jié)石（cholelithiasis）病因：膽汁淤積、感染病理：膽固醇結(jié)石（密度低,西方人多見）、膽色素結(jié)石（高）

27、、混合性結(jié)石臨床：中青年，反復(fù)右上腹絞痛、放射至后背和右肩胛下部、嘔吐X線膽囊陽性結(jié)石只占1020%大小不等、邊緣高密度，中間低密度環(huán)形、菱形、多角形影膽管結(jié)石嵌頓上為桑椹狀碳酸鈣結(jié)石，下為小而致密的碳酸鈣結(jié)石US強回聲團后伴聲影隨體位改變而移動擴張的膽管內(nèi)有強回聲團，伴有聲影CT高密度（25HU）、等密度（025HU）、低密度（0HU）肝內(nèi)膽管結(jié)石呈點狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形膽總管內(nèi)結(jié)石形成“環(huán)征”、“半月征”MR結(jié)石在T1WI和T2WI均為低信號 MRCP膽總管下端結(jié)石呈“杯口”狀充盈缺損2.急性膽囊炎病因：膽汁淤積、結(jié)石、蛔蟲病理：細菌經(jīng)逆行、血液、淋巴感染。致病菌包括：大腸桿菌、葡萄球菌、

28、產(chǎn)氣細菌分型：單純性、化膿性、壞疽性、氣腫性臨床：好發(fā)于45歲以下,女:男=2:1。右上腹痛、放射右肩胛部、畏寒、發(fā)熱、嘔吐、黃疸，WC升高,Murphy征陽性US膽囊增大，輪廓線模糊，壁增厚，出現(xiàn)雙層回聲膽囊腔彌漫性低回聲、云霧狀回聲，提示積膿膽囊窩無回聲帶，提示膽囊周圍液體潴留/積膿CT膽囊增大，直徑5cm，壁彌漫增厚3mm壁明顯強化，強化時間長膽囊周圍液體潴留壞死穿孔，膽囊窩內(nèi)可見含液平的膿腫膽囊壁內(nèi)/腔內(nèi)有氣體MR膽囊增大，壁增厚膽囊壁水腫T1WI為低信號，T2WI為高信號F,29Y,上腹疼痛八天,伴皮膚粘膜黃染七天肝硬化低蛋白血癥、急性肝炎膽囊壁也增厚，但膽囊不大結(jié)合臨床鑒別3.慢性

29、膽囊炎病因：急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、結(jié)石病理：膽囊黏膜萎縮、粗糙，壁增厚鈣化。膽囊萎縮、或積水腫大臨床：上腹隱痛不適、厭油、消化不良US膽囊增大，壁增厚，回聲增強，輪廓模糊腔內(nèi)出現(xiàn)團塊狀、乳頭狀、長條狀低回聲團（稠厚的膽汁），無聲影膽囊萎縮呈強回聲帶，后方有聲影CT膽囊萎縮/增大壁均勻/不均勻增厚，鈣化，均勻強化膽囊Ca膽囊壁增厚很顯著，一般5mm，不規(guī)則鑒別各 論 七膽系腫瘤與增生性疾病7.1 膽囊息肉和腺瘤臨床：一般無癥狀病理：常發(fā)生于膽囊體部,扁平/乳頭狀,0.54cm。US腫塊呈強/中等回聲，無聲影，不移動F,54Y,劍下疼痛伴惡心嘔吐一月CT突向膽囊腔內(nèi)的軟組織結(jié)節(jié)明顯強化，膽囊壁無增厚

30、M,58Y,上腹部疼痛1+天,有直腸癌手術(shù)史早期膽囊Ca、慢性炎癥、膽固醇性息肉腫瘤直徑大于1cm，或位于膽囊頸部時，應(yīng)考慮惡性可能鑒別7.2 膽囊Ca（Carcinoma of gallbladder）病因：膽囊結(jié)石、慢性炎癥長期刺激臨床：中老年，F(xiàn)：M=3：1，右上腹持續(xù)疼痛、消瘦、黃疸、肝大和上腹包塊病理：多位于膽囊底/頸部，7090%為腺Ca，少數(shù)鱗Ca。80%浸潤生長，20%乳頭狀生長，可侵犯肝、十二指腸、結(jié)腸肝曲X線侵犯膽管引起不規(guī)則狹窄、充盈缺損、膽道梗阻US小結(jié)節(jié)型、蕈傘型、實塊型、厚壁型、混合型小結(jié)節(jié)型乳頭狀等回聲,基底寬,表面不光滑蕈傘型弱/中等回聲腫塊厚壁型膽囊壁局限/彌

31、漫性不均勻增厚,不光滑實塊型膽囊增大，腔被填塞混合型蕈傘型+厚壁型的特點F,46Y,反復(fù)右上腹痛半年，再發(fā)加重三天CT厚壁型（15%22%）、腔內(nèi)型（1523%）、腫塊型（41%70%）厚壁型膽囊壁不規(guī)則/結(jié)節(jié)狀增厚腔內(nèi)型 單/多發(fā)乳頭狀腫塊，基底部膽囊壁增厚腫塊型膽囊腔幾近被軟組織占據(jù)，可累及周圍肝實質(zhì)，明顯強化；膽管受壓、不規(guī)則狹窄和擴張；淋巴結(jié)腫大；膽囊結(jié)石F,46Y,反復(fù)右上腹痛半年，再發(fā)加重三天MR類似CT，膽囊壁增厚，腫塊T1WI低信號，T2WI稍高信號T2WI上腫塊周圍肝實質(zhì)出現(xiàn)不規(guī)則高信號帶，提示肝臟受侵7.3 膽管Ca（Cholangiocarcinoma）臨床：5070Y，

32、M為F的倍，右上腹隱痛、進行性黃疸、脂肪瀉、陶土樣大便病理：80為腺Ca,少數(shù)為鱗Ca,按生長方式：結(jié)節(jié)型、乳頭型、浸潤型（最多見）。多起源于左、右肝管以下。分為：上段膽管Ca，占50%(左右肝管、肝總管，也稱為肝門部Ca)、中段膽管Ca(肝總管和膽囊管匯合部以下至膽總管中段)、下段Ca（膽總管下段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段）。X線浸潤型可見膽管突然狹窄，邊緣不規(guī)整結(jié)節(jié)型/乳頭型顯示膽管內(nèi)表面不光整的充盈缺損，膽管阻塞，上方膽管擴張，形成“軟藤征”US結(jié)節(jié)型和乳頭型呈強回聲突入/阻塞膽管,無聲影,與膽管壁分界不清浸潤型表現(xiàn)為擴張的膽管遠端突然中斷或狹窄閉塞,呈致密的強回聲點肝大、肝門淋巴結(jié)腫大、

33、肝轉(zhuǎn)移M,75Y,腹痛2月,黃疸1月,莫非氏征可疑CT上段膽管Ca位于肝門,70%可見軟組織腫塊,肝內(nèi)膽管擴張中下段膽管Ca表現(xiàn)為上方膽管擴張,腫瘤處突然變窄/中斷，局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊，明顯強化M,43Y。左中上腹痛，皮膚鞏膜黃染二周M,43Y。左中上腹痛，皮膚鞏膜黃染二周MR膽管擴張腫瘤T1WI低信號，T2WI不均勻高信號M,75Y,腹痛2月,黃疸1月,莫非氏征可疑(與US為同一例病人)7.4 膽囊腺肌增生癥(adenomyomatosis of gallbladder） (膽囊壁憩室癥、腺肌瘤病)臨床：右上腹餐后不適病理：正常膽囊缺乏粘膜肌層。膽囊縮小、變形，壁增厚，黏膜上皮異

34、常增生、突入肌層，甚至達漿膜下，形成憩室樣變（Rokitansky-Aschoff竇）。病變累及膽囊全部或節(jié)段性US膽囊縮小，壁增厚壁內(nèi)散在無回聲的小囊樣憩室CT膽囊縮小，壁不均勻增厚，可達2cm以上，有強化偶爾壁內(nèi)小結(jié)石影膽囊造影CT造影劑進入R-A竇，形成壁內(nèi)多發(fā)小點狀高密度影。脂肪餐后， R-A竇更加清楚，呈“花環(huán)征”MR T2WI膽囊壁腫塊/增厚的膽囊壁內(nèi)直徑為47mm的類圓形高信號腫塊強化，而R-A竇不強化 M,43Y,膽囊彌漫性腺肌癥。斜位脂肪抑制多層MRCP(半傅里葉采集單次激發(fā)TSE,TR/TE=30000/97,翻轉(zhuǎn)角1800，)顯示非常細小的囊狀結(jié)構(gòu)，即“珍珠項鏈征”。箭頭

35、示多發(fā)結(jié)石，D代表十二指腸。 M,66Y,膽囊節(jié)段性腺肌癥。動脈期（快速小角度激發(fā)147/6,900）清晰顯示局部膽囊壁增厚及小囊狀結(jié)構(gòu)（羅-阿氏竇，珍珠項鏈征，直箭），由于并發(fā)膽囊炎導(dǎo)致膽囊壁均勻性增厚（彎箭）。脂肪飽和多層MRCP也顯示節(jié)段性增厚的膽囊壁內(nèi)的小囊狀結(jié)構(gòu)及膽囊底部多發(fā)結(jié)石（箭頭）。7.5 膽道梗阻(obstruction of biliary tract）臨床：進行性黃疸、皮膚瘙癢、血膽紅素增高。結(jié)石者伴有腹痛、發(fā)熱；腫瘤引起則伴有消瘦、貧血、堿性磷酸酶增高。梗阻初時，堿性磷酸酶和膽紅素可能升高，膽管可以沒有擴張。梗阻時間至少1周以上才能被影像檢查發(fā)現(xiàn)病因：膽管/胰頭腫瘤、結(jié)

36、石、炎癥狹窄有無膽道梗阻發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、外膽道擴張即可診斷PTC/ERCP發(fā)現(xiàn)膽總管超過US顯示肝內(nèi)膽管內(nèi)徑3mm，肝外膽管內(nèi)徑7mm；CT顯示肝內(nèi)膽管直徑達5mm為輕度擴張；68mm為中度； 9mm為重度膽道梗阻的部位肝門段：左右肝管、肝總管-肝內(nèi)膽管擴張，膽總管及膽囊正常胰上段：進入胰腺之前-膽總管及膽囊擴張，擴張的膽管“末環(huán)”無胰組織包繞胰段：穿過胰腺組織-擴張的膽管“末環(huán)”有胰組織包繞壺腹段：胰段以下-“雙管征”膽道梗阻的病因膽管擴張輕，呈枯枝/殘根狀多為良性膽管擴張重，呈軟藤狀多為惡性梗阻部位越高，如肝門部，惡性可能性越大PTC/ERCP上良性狹窄范圍長，呈鼠尾狀；惡性表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則，呈

37、偏心/向心性狹窄/充盈缺損各 論 八胰腺疾病8.1 急性胰腺炎(acute pancreatitis)病因：膽系疾病、飲酒臨床：成人,女性為男性的倍。發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、上腹部劇痛，放射到胸背部、壓痛、反跳痛、肌緊張、淀粉酶升高病理：急性間質(zhì)性胰腺炎（水腫型）、壞死性胰腺炎X線腸管積氣，無特異性M,41Y,持續(xù)上腹疼痛伴惡心，嘔吐12小時US胰腺彌漫性增大，呈均勻性低回聲壞死型表現(xiàn)為胰腺顯著增大，邊緣模糊，回聲不均勻性增強，內(nèi)有小低回聲/無回聲區(qū)胰周積液，假性囊腫M,43y,反復(fù)腹痛1年,加重4天CT胰腺彌漫性增大，密度正常/輕度下降，輪廓模糊，強化均勻壞死型密度不均勻，壞死區(qū)低密度，出血

38、區(qū)高于正常胰腺胰周脂肪間隙消失，邊界模糊不清胰周或胰外積液（小網(wǎng)膜囊）假性囊腫、膿腫，有氣泡F,40Y,持續(xù)上腹疼痛四天MR胰腺腫大，邊緣模糊，外形不規(guī)則。 T1WI低信號，T2WI高信號 假性囊腫呈圓形、邊界清楚、壁光滑銳利，信號均勻F,54Y,上腹疼痛伴惡心嘔吐8.2 慢性胰腺炎(acute pancreatitis)病因：長期酗酒（7080%）、急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作臨床：中上腹疼痛，飲酒/飽餐可誘發(fā)，體重減輕、消化不良、腹瀉、糖尿病、脂肪痢病理：胰腺纖維化、質(zhì)地硬、體積縮小，被纖維和脂肪取代。酒精性-小導(dǎo)管和主導(dǎo)管均擴張，腔內(nèi)蛋白類物質(zhì)、胰管結(jié)石、胰體鈣化；梗阻性-大導(dǎo)管中度擴張，小導(dǎo)管正

39、常，導(dǎo)管無阻塞物，很少鈣化X線胰腺區(qū)不規(guī)則斑點狀鈣化ERCP胰管及其分支扭曲、擴張、輪廓 不規(guī)則或狹窄M,41Y,左上腹及劍突下痛一周US胰腺萎縮/局部腫大，外形不規(guī)則，表面呈鋸齒/結(jié)節(jié)狀回聲增強、增粗，可有聲影主胰腺管擴張，大于3mm，呈串珠樣，胰管結(jié)石假性囊腫CT胰腺萎縮/局部增大胰管擴張、結(jié)石胰實質(zhì)鈣化假性囊腫（34%），多位于胰腺內(nèi)M,41Y,左上腹及劍突下痛一周MR T1WI混雜低信號，T2WI混雜高信號 鈣化呈低/無信號；假性囊腫為圓形、邊界清楚、壁光滑銳利，信號均勻8.3 胰腺癌(pancreatic carcinoma)臨床：40歲以上的中老年,腹部脹痛、不適、腰背部疼痛、體重

40、減輕、黃疸病理：胰頭部（6070%），其次為胰體。多起源于胰管上皮，富有纖維組織，質(zhì)地堅硬的灰白色腫塊，少血供；極少起源于腺泡上皮X線胰頭Ca侵犯十二指腸時可見反“3”字征胰體尾Ca引起十二指腸水平段狹窄、僵硬、黏膜破壞。US胰腺局部/彌漫腫大，輪廓不規(guī)則腫瘤呈低回聲，中心壞死為不規(guī)則無回聲區(qū)胰頭Ca侵犯膽總管及胰管“雙管征”鄰近的器官/血管受壓M,70Y。腹部隱痛一月CT首選胰腺局部增大，呈分葉狀，等/低密度不強化胰頭Ca可見胰體尾部萎縮胰管擴張、潴留性囊腫；膽總管擴張侵犯胰周血管（脂肪間隙消失、包繞血管、血管形態(tài)不規(guī)則、癌栓）、周圍器官（侵犯大網(wǎng)膜引起混濁，形成“餅狀網(wǎng)膜”）轉(zhuǎn)移M,70Y

41、。腹部隱痛一月，查上腹部壓痛，以劍下明顯，無反跳痛MR T1WI低/等信號，T2WI等、高信號 壞死在T2WI上為不規(guī)則高信號區(qū) MRCP示胰管、膽管梗阻擴張，雙管征F,49Y。上腹隱痛二月 CEA,AEP輕度升高,CA125升高 8.4 胰腺囊腺瘤和囊腺癌(cystadenoma&cystadenocarcinoma)臨床：占胰腺腫瘤的1015%病理：漿液性囊腺瘤（微小囊腺瘤），良性、好發(fā)于體尾部，老年女性，直徑225cm，蜂窩狀，無數(shù)小囊構(gòu)成，內(nèi)含透明液體；黏液性囊腺瘤常惡變，4060Y女性，體尾部多見，直徑230cm，單囊/幾個大囊組成，內(nèi)充滿粘液。超過5cm要考慮惡性，超過8cm多為惡

42、性US難區(qū)分囊腺瘤和Ca腫瘤邊緣光滑、壁厚，回聲增強，分隔/多房改變內(nèi)為無回聲區(qū)，邊緣乳頭狀突起；點狀鈣化F,29Y,腹脹、嘔吐CT均為圓/卵圓形腫塊,密度與水類似，邊緣光滑漿液性：包膜光滑、菲薄，蜂窩狀，中心纖維疤痕和間隔，典型者可見條狀不規(guī)則鈣化或日光放射狀鈣化粘液性：大單囊/幾個大囊構(gòu)成，壁厚薄不均，囊內(nèi)線狀分隔。囊壁有時殼狀/不規(guī)則鈣化，乳頭狀結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)。惡性者壁較厚。CE可見囊壁、分隔、壁結(jié)節(jié)強化F,67Y,多囊型漿液性囊腺瘤MR T1WI低信號，T2WI高信號漿液性：呈蜂窩狀，包膜及分隔T2WI為低信號粘液性：腫瘤大，直徑達10cm以上，單囊/多囊，壁較厚，乳頭狀/腦回狀突起，T

43、1WI低/高于肝組織，T2WI高/稍高信號F,29Y,腹脹、嘔吐。T1WI上高信號和中等信號提示囊性區(qū)內(nèi)的亞急性晚期出血和蛋白成分（箭頭）；T2WI最高信號代表囊性區(qū)內(nèi)亞急性晚期出血（ 箭頭 ） 8.5 胰島細胞瘤 (pancreatic islet cell tumor)臨床：低血糖昏迷、頑固性潰瘍病理：體尾部，直徑不超過2cm，質(zhì)地硬，包膜多不完整，僅1020%為惡性。功能性（胰島素瘤、胃泌素瘤、舒血管腸肽瘤、胰高血糖素瘤、生長激素釋放抑制激素瘤）、無功能性X線造影時表現(xiàn)為圓形、邊緣清楚的腫瘤染色胰頭部胰島素瘤US大于1cm時呈圓形結(jié)節(jié)，邊界規(guī)整，均勻低回聲，或有散在的稀疏回聲M,27Y,

44、胰尾胰島素瘤。CECT示胰尾增大,形態(tài)不規(guī)則;內(nèi)鏡超聲見胰尾部邊界清晰,低回聲腫塊,其內(nèi)實質(zhì)回聲略不均勻CT功能性：多較小，等密度，約20%可見鈣化。A期多明顯強化，少數(shù)為乏血管，甚至為囊性。惡性者可見肝/胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無功能性：較大，直徑324cm，多見于體尾部，等/低密度，內(nèi)可出現(xiàn)壞死，均一/不均一強化。F,41Y,反復(fù)暈厥1年余MR T1WI低信號，T2WI高信號脂肪抑制T1WI動態(tài)CE敏感左T2WI,中FST1WI,右FST1WI增強各 論 九脾臟先天及感染性病變9.1 游走脾 (wandering spleen) 異位脾病因：脾蒂/韌帶松弛或過長，導(dǎo)致脾位于正常位置以外的腹腔內(nèi)其它部

45、位臨床：捫及活動性包塊、扭轉(zhuǎn)時產(chǎn)生左上腹痛US多在腹腔左側(cè)/盆腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)實性腫物，形態(tài)及回聲與脾臟相似脾區(qū)探測不到脾的聲像圖M,9歲,腹痛3天,平臥位明顯,右下腹探及一包塊CT可清楚顯示異位脾的形態(tài)及位置正常脾窩處無脾影扭轉(zhuǎn)時密度降低F,39Y,下腹痛2周加重2天, 白細胞增多和血小板增多。A 在脾臟正常位置見脾臟影，而由胃和大腸所取代；B 脾呈均質(zhì)性增大的盆腔包塊（M）； C，D 中腹部的連續(xù)切面顯示脾血管呈渦漩狀，代表扭轉(zhuǎn)脾蒂中的血管及其周圍脂肪（箭頭）；E 尚可見門靜脈血栓伴周邊少量血流。GB 膽囊；L 肝；PV 門靜脈。F 異位脾后方高密度的脾門血管,可能是急性栓塞的表現(xiàn)（箭頭）接上例。

46、A 盆腔超聲顯示一包塊，形態(tài)類似增大的脾臟，其實質(zhì)呈異常低回聲，提示血管損傷（H 脾門血管，Sp 脾臟）； B-D 脾實質(zhì)內(nèi)（B）和脾蒂處（C和D）無血流，強烈提示扭轉(zhuǎn)9.2 副脾 (accessory spleen)病因：胚胎發(fā)育異常形成另外的脾組織，多位于脾門附近，脾A分支供血，發(fā)生率1030%，88%為單發(fā)，9%有2個，3%為2個以上臨床：無癥狀影像較小，均小于，常位于左腹，回聲、密度、信號及強化同正常脾臟9.3 無脾綜合征 (asplenia syndrome)病因：發(fā)生率1：40000，男性多見。先天性脾缺如，總伴有其它各種先天性畸形，尤其心血管畸形臨床：出生1年內(nèi)死于心衰9.4 多脾綜合征 (polysplenia syndrome)病因：女性多見，脾數(shù)目達26個，合并下腔靜脈肝段中斷并奇V連續(xù)，ASD/VSD或其它心血管畸形，內(nèi)臟異位、胃腸道異常（腸旋轉(zhuǎn)不良），僅10%能存活至青少年9.5 脾腫大病因：炎癥（傷寒、敗血癥、Tb、瘧疾）、寄生蟲、膠原病、淤血、血液病、腫瘤診斷標準男女脾厚度分別超過4、長徑超過8cm/上下徑超過11cm脾外緣超過5個肋單元，脾下極超過肝下極 9.6 脾膿腫 (splenic abscess)病因：敗血癥、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎臨床：寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、WC升高、左上腹/左肩胛區(qū)痛、左側(cè)胸腔積液病理：急性炎癥、局限化后形成膿腫，單