呼吸衰竭患者監(jiān)護(hù)

1、關(guān)于呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)第一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呼吸衰竭（respiratory failure) 是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引起機(jī)體一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。第二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、病因任何導(dǎo)致通氣和/或換氣障礙的原因肺內(nèi)因素肺外因素呼吸道病變肺組織病變胸廓病變肺血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)及其傳導(dǎo)系統(tǒng)病變呼吸肌疾患第三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、分類(lèi)按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果分類(lèi)：I 型 PO260mmHg 換氣功能障礙 CO2彌散能力是O2的20倍II型

2、 PO250mmHg PCO2是唯一能反映通氣功能指標(biāo) 單純通氣不足，缺氧與CO2潴留平行，伴換氣功能障礙，缺氧更嚴(yán)重第四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月按病變部位分類(lèi) 中樞性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦膜炎、腦血管疾病、腦瘤、腦外傷 周?chē)?胸、肺疾患按病程分類(lèi) 急性 腦血管意外、藥物中毒、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS 慢性 COPD、重度肺結(jié)核等第五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、呼吸衰竭對(duì)機(jī)體的影響（一）酸堿平衡及電解質(zhì)的變化 1、呼吸性酸中毒 2、代謝性酸中毒 3、呼吸性堿中毒第六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 呼吸性酸中毒II型呼吸衰竭時(shí)，大量CO

3、2潴留 CO2+H2OH2CO3H+ +HCO3- 血PH可SB呼吸困難，淺慢第七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 代謝性酸中毒低氧血癥時(shí)組織無(wú)氧代謝增強(qiáng)，乳酸等等酸性物質(zhì)生成增多，發(fā)生代謝性酸中毒HCO3減少，血Cl升高，血PH7.35，BE下降深大呼吸為主要表現(xiàn)，呼氣可有爛蘋(píng)果味，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦功能障礙表現(xiàn)第八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 呼吸性堿中毒多為繼發(fā)于機(jī)械通氣，通氣過(guò)度，排出CO2過(guò)多所致PCO27.45，ABSB多癥狀較輕，口唇、四肢發(fā)麻，肌肉顫動(dòng)，頭暈、抽搐，腦血管痙攣，意識(shí)不清，昏厥等第九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）呼吸運(yùn)動(dòng)的變化由

4、原發(fā)疾病引起主要引起呼吸頻率、節(jié)律的改變 COPD：呼吸淺慢 代酸：深大呼吸（庫(kù)斯毛爾呼吸） 哮喘：淺快 中樞性：潮式呼吸、間停呼吸、抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸第十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）循環(huán)系統(tǒng)的變化缺氧、高碳酸血癥一定程度上可興奮心血管運(yùn)動(dòng)中樞，使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、外周血管收縮。靜脈回流增加，心排量增加。急性嚴(yán)重缺氧可引起室顫或心臟停搏！第十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肺源性心臟病以肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚和擴(kuò)大、右心衰竭為主要表現(xiàn)的心臟病。長(zhǎng)期缺氧、CO2潴留、周?chē)装Y波及、血液粘度增高管腔狹窄、閉塞、肺循環(huán)阻力增大肺動(dòng)脈高壓缺氧、酸中毒影響心

5、肌代謝變性、壞死、出血、纖維化心肌舒收功能受限右室肥大右心衰竭第十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化肺性腦病 呼吸衰竭時(shí)，由二氧化碳潴留引起的以腦功能障礙為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)精神綜合征，早期表現(xiàn)為頭痛、頭暈、神志恍惚等，隨著病情加重，患者出現(xiàn)嗜睡、譫妄、昏迷及顱內(nèi)壓升高，甚至發(fā)生腦疝，這一種綜合征叫肺性腦病。第十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺氧： 連續(xù)缺氧20s，昏迷、抽搐 45分鐘大腦不可逆損傷病人無(wú)明顯原因的注意力不集中、智力下降、煩躁不安等常常提示缺氧！CO2潴留: 早期抑制興奮麻醉 腦血管擴(kuò)張、腦血流量增加，嚴(yán)重時(shí)引起腦間質(zhì)水腫第十四張

6、，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、臨床表現(xiàn)呼吸困難紫紺神經(jīng)精神癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀第十五張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 呼吸困難呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀頻率、節(jié)律和幅度的改變呼吸困難、氣促、氣緊/氣短第十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 紫紺（發(fā)紺）缺氧的典型癥狀分中心性、周?chē)院突旌闲杂^(guān)察部位：口唇、口腔粘膜、甲床等受皮膚色素影響血液中還原型HB30g，即可出現(xiàn)，因此，嚴(yán)重貧血者，即使缺氧也不一定出現(xiàn)；血紅蛋白增多癥患者相反，缺氧不一定出現(xiàn)紫紺。第十七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 神經(jīng)精神癥狀取決于缺氧和CO2潴留程度與人體適應(yīng)

7、和代償有密切關(guān)系（例如：急性CO2潴留，70mmHg即可出現(xiàn)昏迷，但是慢性CO2潴留，大于100mmHg也不一定有明顯癥狀）急性較慢性癥狀明顯急性缺氧：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性缺氧：智力、定向功能障礙CO2潴留：抑制興奮抑制麻醉，失眠、煩躁、躁動(dòng)、睡眠覺(jué)醒障礙如晝睡夜醒神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷第十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀心肌對(duì)缺氧十分敏感，早期輕度缺氧即可出現(xiàn)心電圖改變（ST-T改變）CO2潴留：外周靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、濕暖多汗、血壓升高、心搏出量增多、脈洪大、擴(kuò)張腦血管致搏動(dòng)性頭痛晚期嚴(yán)重缺氧、酸中毒引起心肌損害，出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭、

8、血壓下降、心律失常、心臟停搏第十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭對(duì)肝、腎功都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿紅細(xì)胞和管型胃腸粘膜充血水腫、糜爛滲血、甚至應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血第二十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、疾病、誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)條件下，動(dòng)脈血?dú)釶aO250mmHg排除心臟疾病第二十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 呼吸衰竭分度輕度中度重度PaO250-5540-5090SaO280-9060-8060mmHg, SaO290%途徑： 鼻導(dǎo)管

9、、鼻塞、面罩 吸入氧濃度（100%）=21+4吸入氧流量（L/min）第三十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 分類(lèi)根據(jù)氧濃度的控制程度： 控制性氧療：無(wú)通氣障礙的患者 非控制性氧療：既有嚴(yán)重缺氧，又有CO2潴留的患者根據(jù)吸入氧濃度的高低： 低濃度（氧濃度50%）根據(jù)氧流量的大?。?低流量（氧流量4L/min）第三十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 氧療方法缺氧不伴二氧化碳潴留（I型呼吸衰竭） 可予較高濃度（35-45%）的氧來(lái)糾正缺氧并改善通氣缺氧伴明顯二氧化碳潴留（II型呼吸衰竭） 低濃度持續(xù)給氧（35%） 原理：由于二氧化碳潴留系通氣不足的結(jié)果，此時(shí)中樞對(duì)二氧化碳的反

10、應(yīng)性差，維持呼吸的動(dòng)力主要來(lái)自于缺氧對(duì)頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的刺激，若吸入高濃度氧，迅速改善了缺氧，解除了外周化學(xué)感受器的刺激，患者呼吸變慢變淺，通氣更加不足，進(jìn)而二氧化碳潴留愈發(fā)嚴(yán)重，繼而可陷入二氧化碳麻醉。 第三十二張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）增加通氣量，減少CO2 潴留CO2潴留是肺泡通氣不足引起，只有增加肺泡通氣量才能有效排出CO2。方法： 呼吸興奮劑的應(yīng)用 機(jī)械通氣的應(yīng)用呼吸興奮劑的應(yīng)用 常用藥物：尼可剎米 （+地塞米松+氨茶堿=肺腦合劑） 緩?fù)?.375-0.75g，隨即以3-3.75g加入500ml液體中，25-30d/min。 觀(guān)察：睫毛反應(yīng)、神志改變

11、、呼吸頻率、幅度和節(jié)律 停藥：4-12小時(shí)無(wú)效或出現(xiàn)肌肉抽搐，則停藥。（累馬加鞭?。?禁忌使用的情況：神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸肌病變、肺炎、肺水腫、肺廣泛 間質(zhì)纖維化導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。 通常不用洛貝林，因其較易引起抽搐。 第三十三張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣的應(yīng)用適應(yīng)證： 1、通氣不足：各種原因?qū)е路闻莸屯?，PH下降，PaCO2升高，呼酸PH=50%而PaO2=60mmHg。第三十四張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月方式： 1、輕中度呼吸衰竭、神志尚清、能配合的患者，可予口鼻面罩機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)） 2、人工氣道的選擇：估計(jì)時(shí)間較長(zhǎng)者，可選擇氣管切開(kāi)。第三十五張，PPT共四十

12、六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用參數(shù)的設(shè)定呼吸頻率（f）： 成人12-20次/分，兒童16-25次/分，嬰兒28-30次/分潮氣量（TV）： 成人8-10ml/kg，肺保護(hù)通氣策略，現(xiàn)在提倡小潮氣量5-8ml/kg，小兒10-15ml/kg分鐘通氣量（MV）： MV=TVf，6-10L/min，小則通氣不足，大則過(guò)度通氣第三十六張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用參數(shù)的設(shè)定吸氣時(shí)間/呼氣時(shí)間（I：E）： 1：1.52.5 慢阻肺呼氣時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，可到1：4 限制性通氣障礙及呼堿呼氣時(shí)間縮短，可到1：1，甚至采取反比通氣吸入氧濃度（FiO2）： 由高到低，但高濃度氧持續(xù)時(shí)間應(yīng)小于6小時(shí)

13、，避免氧中毒呼氣末正壓（PEEP）： 可迅速改善低氧血癥，原則應(yīng)由低到高 使胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，心排量減少，血壓下降！ 故應(yīng)注意在兩者之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)第三十七張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常見(jiàn)并發(fā)癥的防治及處理氣壓傷： 原因：吸氣峰壓過(guò)高、吸氣流速過(guò)快、吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 表現(xiàn)：氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫等常見(jiàn)：ARDS、 COPD、哮喘持續(xù)狀態(tài) 處理：排氣減壓第三十八張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常見(jiàn)并發(fā)癥的防治及處理肺部感染： 氣道正常防御功能喪失，易發(fā)生感染 防治： 手衛(wèi)生：最簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而有效的方法 半坐位：30-45度 嚴(yán)格無(wú)菌操作 加強(qiáng)呼吸道管理 及時(shí)清

14、除呼吸道分泌物 加強(qiáng)呼吸道加溫、濕化 定期行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素 第三十九張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常見(jiàn)并發(fā)癥的防治及處理肺不張： 原因：通氣不足、插管過(guò)深致單肺通氣、痰液阻塞、肺部感染、氧中毒 處理：調(diào)整參數(shù)改善通氣不足、調(diào)整插管位置及深度、及時(shí)清除呼吸道分泌物、限制吸入氧濃度、防止肺泡萎陷第四十張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常見(jiàn)并發(fā)癥的防治及處理循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥： 胸腔內(nèi)壓力升高、回心血量減少、心排心量減少、血壓下降、中心靜脈壓升高、心率增快、尿量減少 預(yù)防處理措施：合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)、必要時(shí)補(bǔ)充血容量、酌情使用血管活性藥物消化系統(tǒng)并發(fā)癥： 腹脹、應(yīng)激性潰瘍 防治：持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣、使用胃粘膜保持劑第四十一張，PPT共四十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）一般支持治療保持酸堿平衡（內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定）營(yíng)養(yǎng)支持（治療） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+靜脈營(yíng)養(yǎng)第四十二張