循證醫(yī)學(xué)試題及答案(四)

1、一、名詞解釋循證醫(yī)學(xué)發(fā)表偏倚失效安全數(shù)敏感性分析二、單選題循證醫(yī)學(xué)就是A系統(tǒng)評價(jià)Meta分析臨床流行病學(xué)查找證據(jù)的醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值的有機(jī)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心是素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生最佳的研究證據(jù)臨床流行病學(xué)基本方法和知識(shí)患者的參與和合作必要的醫(yī)療環(huán)境和條件循證醫(yī)學(xué)所收集的證據(jù)中，質(zhì)量最佳者為單個(gè)的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)隊(duì)列研究病例對照研究基于多個(gè)質(zhì)量可靠的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)所做的系統(tǒng)評價(jià)專家意見Meta分析在合并各個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)回歸分析圖示研究標(biāo)準(zhǔn)化異質(zhì)性檢驗(yàn)的目的是評價(jià)研究結(jié)果的不一致性檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有一致性（可合并性）評價(jià)一定假設(shè)條件下所

2、獲效應(yīng)合并值的穩(wěn)定性增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能計(jì)算假如能使研究結(jié)論逆轉(zhuǎn)所需的陰性結(jié)果的報(bào)告數(shù)發(fā)表偏倚是指有“統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”和無效的研究結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大世界上幾個(gè)主要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索庫絕大部分來自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家比例很小研究者往往根據(jù)需要自定一個(gè)納入標(biāo)準(zhǔn)來決定某些研究的納入與否研究結(jié)果的篩選過程中篩選者主觀意愿的影響而引入的偏倚只檢索了某種語言的文獻(xiàn)資料失效安全數(shù)主要用來估計(jì)文獻(xiàn)庫偏倚發(fā)表偏倚C-納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚篩選者偏倚英語偏倚失效安全數(shù)越大，說明Meta分析的各個(gè)獨(dú)立研究的同質(zhì)性越好Meta分析的各個(gè)獨(dú)立研究的同質(zhì)性越差Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性

3、越小Meta分析的結(jié)果越不穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越大Meta分析的結(jié)果可靠性越差如果漏斗圖呈明顯的不對稱，說明Meta分析統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能不夠Meta分析的各個(gè)獨(dú)立研究的同質(zhì)性差Meta分析的合并效應(yīng)值沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Meta分析可能存在偏倚Meta分析的結(jié)果更為可靠Meta分析過程中，主要的統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括對各獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)哪Ｐ图訖?quán)合各研究的統(tǒng)計(jì)量對各獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)和計(jì)算失效安全數(shù)計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小后按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小和合并后的綜合效應(yīng)對各獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)和Mental-Haens

4、zel分層分析Meta分析中敏感性分析主要用于控制偏倚檢查偏倚評價(jià)偏倚的大小計(jì)算偏倚的大小校正偏倚下列說法錯(cuò)誤的是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得到的最佳證據(jù)在用于具體病人的時(shí)候具有特殊性，必須因人而異循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐將為臨床決策提供依據(jù)，因此惟一強(qiáng)調(diào)的是證據(jù)循證醫(yī)學(xué)不等于Meta分析循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐不一定會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得到的證據(jù)并非一成不變?nèi)⒍噙x題下列說法正確的是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步是全面收集證據(jù)循證醫(yī)學(xué)的核心是醫(yī)師的良好技能循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是科學(xué)證據(jù)及其質(zhì)量，因此醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)可以忽略循證醫(yī)學(xué)注重后效評價(jià)，止于至善循證醫(yī)學(xué)不能解決所有的臨床問題下列說法錯(cuò)誤的是循證醫(yī)學(xué)不否定醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，但絕不盲從經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)

5、學(xué)實(shí)踐可以解決所有的臨床問題只要掌握了系統(tǒng)評價(jià)過程，也就掌握了循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的全部實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要結(jié)合當(dāng)前最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人或個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可能是目前最好的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景包括按傳統(tǒng)方法解決臨床問題有一定局限繁忙的臨床工作與知識(shí)的快速更新和擴(kuò)容形成的尖銳矛盾日益尖銳的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題對平衡價(jià)格/效益的依據(jù)提出了更嚴(yán)格的要求臨床治療由單純的癥狀控制轉(zhuǎn)向?qū)χ委熮D(zhuǎn)歸與質(zhì)量的重視市場經(jīng)濟(jì)的沖擊，使一些醫(yī)生因追求商業(yè)利益而熱衷于可能沒有驗(yàn)證也沒有結(jié)果的治療Meta分析的目的是增加檢驗(yàn)效能定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平評價(jià)研究結(jié)果的不一致性尋找新的假

6、說和研究思路估計(jì)偏倚大小5 .進(jìn)行Meta分析時(shí)，如果納入和排除標(biāo)準(zhǔn)制定過嚴(yán)，那么各獨(dú)立研究的同質(zhì)性很好符合要求的文獻(xiàn)很多可能會(huì)失去增加統(tǒng)計(jì)學(xué)功效、定量估計(jì)研究效應(yīng)平均水平的意義降低了 Meta分析結(jié)果的可靠性和有效性沒有影響下列說法錯(cuò)誤的是Meta分析是一種觀察性研究Meta分析能排除原始研究中的偏倚Meta分析的目的是比較和綜合多個(gè)同類研究的結(jié)果針對隨機(jī)對照試驗(yàn)所做的Meta分析結(jié)論更為可靠Meta分析結(jié)果的真實(shí)性與各個(gè)獨(dú)立研究的質(zhì)量沒有關(guān)系下列說法正確的是Meta分析是一種觀察性研究Meta分析一般不對各獨(dú)立研究中的每個(gè)觀察對象的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析報(bào)告Meta分析結(jié)果時(shí)，可不考慮研究背景和

7、實(shí)際意義Meta分析的結(jié)論推廣時(shí)應(yīng)注意分析干預(yù)對象特征、干預(yù)場所、干預(yù)措施以及依從性等方面的差異Meta分析可能得不出明確的結(jié)論四、簡答題循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是什么？循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的是什么？循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟有哪些？證據(jù)的質(zhì)量如何分級？循證醫(yī)學(xué)如何評價(jià)證據(jù)是否最佳？Meta分析的目的是什么？進(jìn)行Meta分析的指征是什么？Meta分析的基本步驟是什么？研究證據(jù)的來源有哪些？五、論述題從發(fā)展的觀點(diǎn)出發(fā)試說明循證醫(yī)學(xué)的局限性。試論述循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)評價(jià)之間的聯(lián)系和區(qū)別。試闡述循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的區(qū)別。參考答案一、名詞解釋循征醫(yī)學(xué)（EBM） 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研

8、究依據(jù)。同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生 的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)、考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療 措施。 發(fā)表偏倚 指有“統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和無效的研究結(jié)果被報(bào)告和發(fā) 表的可能性更大。如果Meta分析只是基于巳經(jīng)公開發(fā)表的研究結(jié)果，可能會(huì)因?yàn)橛薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義的占多數(shù)， 從而夸大效應(yīng)量或危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度而致偏倚發(fā)生。失效安全數(shù) 通過計(jì)算假定能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果的報(bào)告數(shù)，即失效安全數(shù)來估計(jì)發(fā)表 偏倚的大小。失效安全數(shù)越大，表明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。敏感性分析 采用兩種或多種不同方法對相同類型的研究（試驗(yàn)）進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)（含

9、Meta分析）， 比較這兩個(gè)或多個(gè)結(jié)果是否相同的過程，稱為敏感性分析。其目的是了解系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠。二、單選題E 2.B 3.D 4.B 5.B 6.A 7.B 8.C 9.D 10.A 11.B 12.B三、多選題DE 2.BC 3.ABCDE 4.ABCD 5.AC 6.BE 7.ABDE四、簡答題循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是什么？素質(zhì)良好的醫(yī)生；當(dāng)前最佳的研究證據(jù)；臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)；患者的參與及合 作；必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的是什么？弄清疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，為疾病的防治提供依據(jù)；提供可靠的診斷依據(jù)；幫助醫(yī)生為患者選 擇當(dāng)前最科學(xué)、合理的治療措施；分析和應(yīng)用促進(jìn)患

10、者康復(fù)的有利因素，改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì) 量；提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進(jìn)管理決策科學(xué)化。醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟有：提出明確的問題；系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)；嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)；應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策； 后效評價(jià)，通過實(shí)踐進(jìn)一步提高。證據(jù)的質(zhì)量的分級：第一級：按照特定病種的特定療法收集所有多個(gè)質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評價(jià)；第 二級；單個(gè)的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)；第三級：有對照但未用隨機(jī)方法分組的研究（如設(shè)計(jì)很好的隊(duì)列研 究、病例一對照研究或無對照）；第四級：無對照的系列病例觀察；第五級：專家意見。醫(yī)學(xué)如何評價(jià)證據(jù)是否最佳？首先是分析評價(jià)證據(jù)的真實(shí)性；其次是評價(jià)其對于臨床醫(yī)療實(shí)踐是否具

11、有重要價(jià)值；最后是分 析是否能適用于面臨的臨床問題。Meta分析的目的是：增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能；定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平；評價(jià)研究結(jié)果的不一致性；尋找新的 假說和研究思路。Meta分析的指征是：目前認(rèn)為Meta分析主要適用于隨機(jī)化對照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果的綜合，尤其存在以下指征：需要做出 一項(xiàng)緊急決定，而又缺乏時(shí)間進(jìn)行一項(xiàng)新的試驗(yàn)；目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)；有關(guān)藥物和 其他治療，特別是副作用評價(jià)方法的研究；研究結(jié)果矛盾時(shí)。Meta分析的基本步驟是：提出問題，制定研究計(jì)劃；檢索資料；選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；納入研究的質(zhì)量評價(jià)； 提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息；資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；敏感性分析；形成結(jié)果

12、報(bào)告。考試要點(diǎn)研究證據(jù)的來源：（1）原始資料來源包括專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學(xué)索引在線（Medline）、 Embase數(shù)據(jù)庫（Embase Database）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù) 據(jù)庫（CEBM/CCD）和國立研究注冊（NRR）等等。（2）經(jīng)系統(tǒng)評價(jià)的二次研究資料包括循證醫(yī)學(xué)教科書、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。例如Cochrane 圖書館（CL）、循證醫(yī)學(xué)評價(jià)（EBMR）、循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）、國立指南庫（NGC）、指南（Guidelines） 等等。五、論述題從發(fā)展的觀點(diǎn)出發(fā)試說明循證醫(yī)學(xué)的局限性。（1）雖然循

13、證醫(yī)學(xué)將會(huì)大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的 問題，如社會(huì)、自然或環(huán)境問題；（2）建立有效的產(chǎn)生、總結(jié)、傳播和利用醫(yī)療證據(jù)的體系，需要花費(fèi)一定的資源，雖然從長遠(yuǎn)看，循 證醫(yī)學(xué)會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用，但其不能確保在每一個(gè)具體的階段性治療措施中一定更廉價(jià)；（3）原始文獻(xiàn)研究背景和研究質(zhì)量不一，即使經(jīng)過嚴(yán)格的證據(jù)評價(jià)，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得到的結(jié)論仍有可 能存在各種偏倚；（4）應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得出的結(jié)論指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生決策，為病人提供服務(wù)時(shí)可能會(huì)遇到各種各樣的障礙， 如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習(xí)慣性的、法律和行為方面的因素等，致使一項(xiàng)有效的防治措施可能根本 無法推行，或根本不被病人接

14、受。即使現(xiàn)在可以推行的措施，由于受診斷方法和水平，醫(yī)生的水平和積極 性，病人的依從性等因素的影響，可能還是不能達(dá)到預(yù)期的效果；（5）醫(yī)療衛(wèi)生決策并不是一個(gè)簡單的科學(xué)問題，在資源有限的狀況下，它又是一個(gè)經(jīng)濟(jì)和倫理問題。 對于一個(gè)人來說，他不可能將他擁有的所有財(cái)產(chǎn)都用于醫(yī)治疾病和提高健康，還必須考慮生活的其他需要。 如何分配資源是一個(gè)個(gè)人價(jià)值取向的問題。同理，一個(gè)國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源也是有限的，一個(gè)病人 使用了一項(xiàng)昂貴的檢查或治療，意味著很多其他病人可能失去了診治的機(jī)會(huì)。決策者必須兼顧個(gè)人和社會(huì) 利益，在經(jīng)濟(jì)和倫理原則面前，往往科學(xué)證據(jù)也不得不做一定的讓步。試論述循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)評

15、價(jià)之間的聯(lián)系和區(qū)別。（1）聯(lián)系：循證醫(yī)學(xué)是在臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，可以說臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論 基礎(chǔ)之一，另一方面，臨床流行病學(xué)的發(fā)展需要吸收和運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想，在循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)下流 行病學(xué)在臨床上的應(yīng)用將更為科學(xué)和系統(tǒng)。系統(tǒng)評價(jià)是在循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)指導(dǎo)下對文獻(xiàn)進(jìn)行的二 次評價(jià)，是具體的實(shí)踐過程，如果沒有循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)，對文獻(xiàn)的利用只會(huì)是自發(fā)、零亂、單一、孤立 的，其結(jié)果相對不可靠，而質(zhì)量高的系統(tǒng)評價(jià)是循證醫(yī)學(xué)的要求和基礎(chǔ)。（2）區(qū)別：循證醫(yī)學(xué)的核心是強(qiáng)調(diào)要建立自覺去尋找、研究和運(yùn)用最佳的證據(jù)，并與自身的經(jīng)驗(yàn)和患 者的意愿相結(jié)合來指導(dǎo)實(shí)踐的思想，其目的是解決臨床醫(yī)

16、療實(shí)踐中的難題，從這個(gè)意義上講循證醫(yī)學(xué)首先 是指導(dǎo)實(shí)踐的一種思想，是解決問題的科學(xué)的思維方式；而臨床流行病學(xué)是運(yùn)用流行病學(xué)的思想和方法， 通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、測量和評價(jià)，研究患病群體病人，其主要特征是一門指導(dǎo)臨床科研的方法學(xué)。而系統(tǒng)評 價(jià)是對文獻(xiàn)的嚴(yán)格評價(jià)和系統(tǒng)綜合的一種方法，其應(yīng)用的領(lǐng)域不僅限于循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)所包含的內(nèi)容 也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過系統(tǒng)評價(jià)。循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的主要目的都是要解決臨床問題，但它們在很多方面都存在區(qū)別。（1）傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)不夠系統(tǒng)和完全；而循證醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)系統(tǒng)、完全，為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐獲取 最佳證據(jù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。（2）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)缺乏評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)證據(jù)不嚴(yán)格，偏倚多；

17、而循證醫(yī)學(xué)需要對一個(gè)研究證據(jù)的質(zhì) 量做科學(xué)的鑒別，分析它的真實(shí)性程度，進(jìn)一步評價(jià)運(yùn)用于臨床醫(yī)療是否有重要價(jià)值，最后看這種證據(jù)是 否能適用于具體的臨床實(shí)踐，使得經(jīng)過嚴(yán)格評價(jià)的證據(jù)真實(shí)、可靠、適用。（3）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)原理，加上來自非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)就 可以判斷患者預(yù)后、療效及評價(jià)診療方法。這樣指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)性有一定限制，實(shí)用性也不肯定；而 循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些不是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的全部依據(jù)，強(qiáng)調(diào)來自經(jīng)系統(tǒng)研究得到的最佳證據(jù)，這樣指導(dǎo)臨床決 策的科學(xué)性強(qiáng)。（4）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)僅通過傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方法評價(jià)新的診治方法，常常使得一些有效的療法長期得 不到推廣，而一些無效

18、或有害的療法卻廣泛使用，高額費(fèi)用購買的醫(yī)療服務(wù)卻沒有效果，提高醫(yī)療水平的 能力不肯定。而循證醫(yī)學(xué)是基于研究證據(jù)的臨床實(shí)踐，可以縮小不同地區(qū)臨床實(shí)踐的差異；新藥研制采取 更科學(xué)的臨床試驗(yàn)方法，更易獲得療效確切、副作用少的新藥；通過對醫(yī)療措施進(jìn)行評價(jià)和規(guī)范，根據(jù)科 學(xué)證據(jù)制定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策，合理而高效地使用有限的衛(wèi)生資源；以證據(jù)為基礎(chǔ)選擇治療措施，滿足病 人得到既有效又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)的要求；治病過程從以醫(yī)生為中心向以病人為中心轉(zhuǎn)變，對治療效果重新 定義，從而不斷提高整體醫(yī)療水平。相關(guān)鏈接一、名詞解釋循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價(jià)Meta分析發(fā)表偏倚失效安全數(shù)敏感性分析二、單選題循證醫(yī)學(xué)就是A系統(tǒng)評價(jià)Meta分

19、析臨床流行病學(xué)查找證據(jù)的醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值的有機(jī)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心是素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生最佳的研究證據(jù)臨床流行病學(xué)基本方法和知識(shí)患者的參與和合作必要的醫(yī)療環(huán)境和條件循證醫(yī)學(xué)所收集的證據(jù)中，質(zhì)量最佳者為單個(gè)的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)隊(duì)列研究病例對照研究基于多個(gè)質(zhì)量可靠的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)所做的系統(tǒng)評價(jià)專家意見Meta分析在合并各個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)回歸分析圖示研究標(biāo)準(zhǔn)化異質(zhì)性檢驗(yàn)的目的是評價(jià)研究結(jié)果的不一致性檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有一致性（可合并性）評價(jià)一定假設(shè)條件下所獲效應(yīng)合并值的穩(wěn)定性增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能計(jì)算假如能使研究結(jié)論逆轉(zhuǎn)所需的陰性結(jié)果的報(bào)告數(shù)發(fā)表偏

20、倚是指有“統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”和無效的研究結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大世界上幾個(gè)主要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索庫絕大部分來自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家比例很小研究者往往根據(jù)需要自定一個(gè)納入標(biāo)準(zhǔn)來決定某些研究的納入與否研究結(jié)果的篩選過程中篩選者主觀意愿的影響而引入的偏倚只檢索了某種語言的文獻(xiàn)資料失效安全數(shù)主要用來估計(jì)文獻(xiàn)庫偏倚發(fā)表偏倚C-納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚篩選者偏倚英語偏倚失效安全數(shù)越大，說明Meta分析的各個(gè)獨(dú)立研究的同質(zhì)性越好Meta分析的各個(gè)獨(dú)立研究的同質(zhì)性越差Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小Meta分析的結(jié)果越不穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越大Meta分析的結(jié)果可靠性越差如果漏斗

21、圖呈明顯的不對稱，說明Meta分析統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能不夠Meta分析的各個(gè)獨(dú)立研究的同質(zhì)性差Meta分析的合并效應(yīng)值沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Meta分析可能存在偏倚Meta分析的結(jié)果更為可靠Meta分析過程中，主要的統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括對各獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)哪Ｐ图訖?quán)合各研究的統(tǒng)計(jì)量對各獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)和計(jì)算失效安全數(shù)計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小后按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小和合并后的綜合效應(yīng)對各獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)和Mental-Haenszel分層分析Meta分析中敏感性分析主要用于控制偏倚檢查偏倚評價(jià)偏倚的大小計(jì)算偏倚的大小

22、校正偏倚下列說法錯(cuò)誤的是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得到的最佳證據(jù)在用于具體病人的時(shí)候具有特殊性，必須因人而異循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐將為臨床決策提供依據(jù)，因此惟一強(qiáng)調(diào)的是證據(jù)循證醫(yī)學(xué)不等于Meta分析循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐不一定會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得到的證據(jù)并非一成不變?nèi)?、多選題下列說法正確的是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步是全面收集證據(jù)循證醫(yī)學(xué)的核心是醫(yī)師的良好技能循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是科學(xué)證據(jù)及其質(zhì)量，因此醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)可以忽略循證醫(yī)學(xué)注重后效評價(jià)，止于至善循證醫(yī)學(xué)不能解決所有的臨床問題下列說法錯(cuò)誤的是循證醫(yī)學(xué)不否定醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，但絕不盲從經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐可以解決所有的臨床問題只要掌握了系統(tǒng)評價(jià)過程，也就掌握了循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的全部實(shí)施循證醫(yī)

23、學(xué)意味著醫(yī)生要結(jié)合當(dāng)前最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人或個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可能是目前最好的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景包括按傳統(tǒng)方法解決臨床問題有一定局限繁忙的臨床工作與知識(shí)的快速更新和擴(kuò)容形成的尖銳矛盾日益尖銳的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題對平衡價(jià)格/效益的依據(jù)提出了更嚴(yán)格的要求臨床治療由單純的癥狀控制轉(zhuǎn)向?qū)χ委熮D(zhuǎn)歸與質(zhì)量的重視市場經(jīng)濟(jì)的沖擊，使一些醫(yī)生因追求商業(yè)利益而熱衷于可能沒有驗(yàn)證也沒有結(jié)果的治療Meta分析的目的是增加檢驗(yàn)效能定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平評價(jià)研究結(jié)果的不一致性尋找新的假說和研究思路估計(jì)偏倚大小5 .進(jìn)行Meta分析時(shí)，如果納入和排除標(biāo)準(zhǔn)制定過嚴(yán)，那么各獨(dú)立研

24、究的同質(zhì)性很好符合要求的文獻(xiàn)很多可能會(huì)失去增加統(tǒng)計(jì)學(xué)功效、定量估計(jì)研究效應(yīng)平均水平的意義降低了 Meta分析結(jié)果的可靠性和有效性沒有影響6.下列說法錯(cuò)誤的是Meta分析是一種觀察性研究Meta分析能排除原始研究中的偏倚Meta分析的目的是比較和綜合多個(gè)同類研究的結(jié)果針對隨機(jī)對照試驗(yàn)所做的Meta分析結(jié)論更為可靠Meta分析結(jié)果的真實(shí)性與各個(gè)獨(dú)立研究的質(zhì)量沒有關(guān)系下列說法正確的是Meta分析是一種觀察性研究Meta分析一般不對各獨(dú)立研究中的每個(gè)觀察對象的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析報(bào)告Meta分析結(jié)果時(shí)，可不考慮研究背景和實(shí)際意義Meta分析的結(jié)論推廣時(shí)應(yīng)注意分析干預(yù)對象特征、干預(yù)場所、干預(yù)措施以及依從性等

25、方面的差異Meta分析可能得不出明確的結(jié)論四、簡答題循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是什么？循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的是什么？循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟有哪些？證據(jù)的質(zhì)量如何分級？循證醫(yī)學(xué)如何評價(jià)證據(jù)是否最佳？Meta分析的目的是什么？進(jìn)行Meta分析的指征是什么？Meta分析的基本步驟是什么？研究證據(jù)的來源有哪些？五、論述題從發(fā)展的觀點(diǎn)出發(fā)試說明循證醫(yī)學(xué)的局限性。試論述循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)評價(jià)之間的聯(lián)系和區(qū)別。試闡述循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的區(qū)別。參考答案一、名詞解釋 循征醫(yī)學(xué)（EBM） 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)。同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生 的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)、考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，

26、將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療 措施。 系統(tǒng)評價(jià)（SR） 是一種綜合文獻(xiàn)的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集巳有的相 關(guān)和可靠的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并 進(jìn)行科學(xué)的定性或定量合并，最終得出綜合可靠的結(jié)論。Meta分析 對具有相同目的且相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評價(jià)和定量分析的一種研 究方法。即Meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結(jié)果和進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評價(jià)，而且還需要對 符合選擇條件（納入標(biāo)準(zhǔn)）的研究進(jìn)行定量的合并。 發(fā)表偏倚 指有“統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和無效的研究結(jié)果被報(bào)告和發(fā) 表的

27、可能性更大。如果Meta分析只是基于巳經(jīng)公開發(fā)表的研究結(jié)果，可能會(huì)因?yàn)橛薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義的占多數(shù)， 從而夸大效應(yīng)量或危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度而致偏倚發(fā)生。失效安全數(shù) 通過計(jì)算假定能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果的報(bào)告數(shù)，即失效安全數(shù)來估計(jì)發(fā)表 偏倚的大小。失效安全數(shù)越大，表明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。敏感性分析采用兩種或多種不同方法對相同類型的研究（試驗(yàn)）進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)（含Meta分析），比較這兩個(gè)或多個(gè)結(jié)果是否相同的過程，稱為敏感性分析。其目的是了解系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠。二、單選題E 2.B 3.D 4.B 5.B 6.A 7.B 8.C 9.D 10.A 11.B 12.B三、

28、多選題DE 2.BC 3.ABCDE 4.ABCD 5.AC 6.BE 7.ABDE四、簡答題1.循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是什么？素質(zhì)良好的醫(yī)生；當(dāng)前最佳的研究證據(jù)；臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)；患者的參與及合 作；必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的是什么？弄清疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，為疾病的防治提供依據(jù)；提供可靠的診斷依據(jù)；幫助醫(yī)生為患者選 擇當(dāng)前最科學(xué)、合理的治療措施；分析和應(yīng)用促進(jìn)患者康復(fù)的有利因素，改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì) 量；提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進(jìn)管理決策科學(xué)化。醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟有：提出明確的問題；系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)；嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)；應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策； 后效評價(jià)

29、，通過實(shí)踐進(jìn)一步提高。證據(jù)的質(zhì)量的分級：第一級：按照特定病種的特定療法收集所有多個(gè)質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評價(jià)；第 二級；單個(gè)的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)；第三級：有對照但未用隨機(jī)方法分組的研究（如設(shè)計(jì)很好的隊(duì)列研 究、病例一對照研究或無對照）；第四級：無對照的系列病例觀察；第五級：專家意見。醫(yī)學(xué)如何評價(jià)證據(jù)是否最佳？最后是分首先是分析評價(jià)證據(jù)的真實(shí)性；其次是評價(jià)其對于臨床醫(yī)療實(shí)踐是否具有重要價(jià)值； 析是否能適用于面臨的臨床問題。Meta分析的目的是：尋找新的增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能；定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平；評價(jià)研究結(jié)果的不一致性； 假說和研究思路。Meta分析的指征是：需要做出目前認(rèn)為Met

30、a分析主要適用于隨機(jī)化對照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果的綜合，尤其存在以下指征： 一項(xiàng)緊急決定，而又缺乏時(shí)間進(jìn)行一項(xiàng)新的試驗(yàn)；目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)；有關(guān)藥物和 其他治療，特別是副作用評價(jià)方法的研究；研究結(jié)果矛盾時(shí)。Meta分析的基本步驟是：提出問題，制定研究計(jì)劃；檢索資料；選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；納入研究的質(zhì)量評價(jià)； 提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息；資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；敏感性分析；形成結(jié)果報(bào)告。考試要點(diǎn)研究證據(jù)的來源：（1）原始資料來源包括專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學(xué)索引在線（Medline）、 Embase數(shù)據(jù)庫（Embase Database）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CB

31、M）、中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù) 據(jù)庫（CEBM/CCD）和國立研究注冊（NRR）等等。（2）經(jīng)系統(tǒng)評價(jià)的二次研究資料包括循證醫(yī)學(xué)教科書、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。例如Cochrane 圖書館（CL）、循證醫(yī)學(xué)評價(jià)（EBMR）、循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）、國立指南庫（NGC）、指南（Guidelines） 等等。五、論述題從發(fā)展的觀點(diǎn)出發(fā)試說明循證醫(yī)學(xué)的局限性。（1）雖然循證醫(yī)學(xué)將會(huì)大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的 問題，如社會(huì)、自然或環(huán)境問題；（2）建立有效的產(chǎn)生、總結(jié)、傳播和利用醫(yī)療證據(jù)的體系，需要花費(fèi)一定的資源，雖然從長遠(yuǎn)看，循 證醫(yī)學(xué)會(huì)降低醫(yī)

32、療費(fèi)用，但其不能確保在每一個(gè)具體的階段性治療措施中一定更廉價(jià)；（3）原始文獻(xiàn)研究背景和研究質(zhì)量不一，即使經(jīng)過嚴(yán)格的證據(jù)評價(jià)，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得到的結(jié)論仍有可 能存在各種偏倚；（4）應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得出的結(jié)論指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生決策，為病人提供服務(wù)時(shí)可能會(huì)遇到各種各樣的障礙， 如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習(xí)慣性的、法律和行為方面的因素等，致使一項(xiàng)有效的防治措施可能根本 無法推行，或根本不被病人接受。即使現(xiàn)在可以推行的措施，由于受診斷方法和水平，醫(yī)生的水平和積極 性，病人的依從性等因素的影響，可能還是不能達(dá)到預(yù)期的效果；醫(yī)療衛(wèi)生決策并不是一個(gè)簡單的科學(xué)問題，在資源有限的狀況下，它又是一個(gè)經(jīng)濟(jì)和倫理問題。 對于

33、一個(gè)人來說，他不可能將他擁有的所有財(cái)產(chǎn)都用于醫(yī)治疾病和提高健康，還必須考慮生活的其他需要。 如何分配資源是一個(gè)個(gè)人價(jià)值取向的問題。同理，一個(gè)國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源也是有限的，一個(gè)病人 使用了一項(xiàng)昂貴的檢查或治療，意味著很多其他病人可能失去了診治的機(jī)會(huì)。決策者必須兼顧個(gè)人和社會(huì) 利益，在經(jīng)濟(jì)和倫理原則面前，往往科學(xué)證據(jù)也不得不做一定的讓步。試論述循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)評價(jià)之間的聯(lián)系和區(qū)別。聯(lián)系：循證醫(yī)學(xué)是在臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，可以說臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論 基礎(chǔ)之一，另一方面，臨床流行病學(xué)的發(fā)展需要吸收和運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想，在循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)下流 行病學(xué)在臨床上的應(yīng)用將

34、更為科學(xué)和系統(tǒng)。系統(tǒng)評價(jià)是在循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)指導(dǎo)下對文獻(xiàn)進(jìn)行的二 次評價(jià)，是具體的實(shí)踐過程，如果沒有循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)，對文獻(xiàn)的利用只會(huì)是自發(fā)、零亂、單一、孤立 的，其結(jié)果相對不可靠，而質(zhì)量高的系統(tǒng)評價(jià)是循證醫(yī)學(xué)的要求和基礎(chǔ)。區(qū)別：循證醫(yī)學(xué)的核心是強(qiáng)調(diào)要建立自覺去尋找、研究和運(yùn)用最佳的證據(jù)，并與自身的經(jīng)驗(yàn)和患 者的意愿相結(jié)合來指導(dǎo)實(shí)踐的思想，其目的是解決臨床醫(yī)療實(shí)踐中的難題，從這個(gè)意義上講循證醫(yī)學(xué)首先 是指導(dǎo)實(shí)踐的一種思想，是解決問題的科學(xué)的思維方式；而臨床流行病學(xué)是運(yùn)用流行病學(xué)的思想和方法， 通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、測量和評價(jià)，研究患病群體病人，其主要特征是一門指導(dǎo)臨床科研的方法學(xué)。而系統(tǒng)評 價(jià)

35、是對文獻(xiàn)的嚴(yán)格評價(jià)和系統(tǒng)綜合的一種方法，其應(yīng)用的領(lǐng)域不僅限于循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)所包含的內(nèi)容 也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過系統(tǒng)評價(jià)。循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的主要目的都是要解決臨床問題，但它們在很多方面都存在區(qū)別。(1)傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)不夠系統(tǒng)和完全；而循證醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)系統(tǒng)、完全，為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐獲取 最佳證據(jù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。(2)傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)缺乏評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)證據(jù)不嚴(yán)格，偏倚多；而循證醫(yī)學(xué)需要對一個(gè)研究證據(jù)的質(zhì)量做 科學(xué)的鑒別，分析它的真實(shí)性程度，進(jìn)一步評價(jià)運(yùn)用于臨床醫(yī)療是否有重要價(jià)值，最后看這種證據(jù)是 否能適用于具體的臨床實(shí)踐，使得經(jīng)過嚴(yán)格評價(jià)的證據(jù)真實(shí)、可靠、適用。一、名詞解釋2、成本-效益分析：將不同的

36、結(jié)果換算成流通貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進(jìn)行比較。3、效用：即用社會(huì)效益和個(gè)人主觀滿意度來測量和評價(jià)健康效果。4、藥物不良反應(yīng)：在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能過程中，人接受正常劑量的藥物時(shí)出現(xiàn)的任 何有害的和用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。5、證據(jù)：主要是指經(jīng)過試驗(yàn)所得出的結(jié)論。7、ROC曲線：又稱受試者工作曲線，以實(shí)驗(yàn)的敏感度(真陽性率)為縱坐標(biāo)，而以1-特異度(假陽性率) 為橫坐標(biāo)，依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算SEN及SPN，按照平面幾何的方法將給出的各點(diǎn)連成 曲線。9、醫(yī)療保密：通常是指醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中不向他人泄露有關(guān)患者的病情或其他隱私情況，患者的所有個(gè) 人資料均屬保密內(nèi)容，

37、對患者隱私的保護(hù)并不是無限制的，絕對的。二、填空題 TOC o 1-5 h z 1、 最佳證據(jù)應(yīng)具備的特性 重要性實(shí)用性。2、 成本一效果分析的表示方法包括成本效果C/E比或增量效率/ E比。3、 可作為常用的效用評價(jià)指標(biāo)是和。4、 根據(jù)不良反應(yīng)與的關(guān)系，將藥物不良反應(yīng)分為A型和B型。5、 獲得最佳證據(jù)或一級證據(jù)所需要的臨床試驗(yàn)必須具備一下特征大樣本隨機(jī) 、盲 法6、治療效果的準(zhǔn)確度就是可信的程度，常用95%可信區(qū)間(95%CI，confidence interval)來表示，可信區(qū)間越小，則可信度就越一真值。 TOC o 1-5 h z 7、 衛(wèi)生技術(shù)評估的內(nèi)容包括：_、有效性經(jīng)濟(jì)學(xué)特性社會(huì)

38、適應(yīng)性。8、 最常見的識(shí)別發(fā)表偏倚的方法為 。9、 病因與危險(xiǎn)因素研究的主要方法有，隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，隊(duì)列研究，病例對照研究_。10、 循證醫(yī)學(xué)中診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)：敏感度特異度患病率陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值。三、簡答題1、在臨床循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中提出臨床需要解決的問題是其第一步，請簡述臨床問題的來源？答：1，病史和體格檢查：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉∈芳绑w格檢查和解釋其發(fā)現(xiàn)病因：怎樣識(shí)別疾病的原因（包括醫(yī)源性）臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間，怎樣應(yīng)用這些知識(shí)來進(jìn)行病人的分類鑒別診斷:當(dāng)考慮病人臨床表現(xiàn)的可能原因時(shí)，怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對治療有反映的 原因。診斷性試驗(yàn)：怎樣基與精確性、準(zhǔn)確性、可接

39、受性、費(fèi)用及安全性等因素來選擇和解釋診斷性試驗(yàn)， 以便確定或排除某種診斷。預(yù)后：怎樣估計(jì)病人可能的病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局。治療：怎樣為病人選擇利大于害，并價(jià)有所值的治療方法。預(yù)防：怎樣通過識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素來減少疾病的發(fā)生及如何通過篩查來早期診斷疾病。2、在臨床過程中，臨床醫(yī)師和病人家屬所關(guān)注的內(nèi)容有何不同？3、原始治療性證據(jù)的真實(shí)性評價(jià)，一般要考慮哪些方面？答：首先，分寫是來自什么樣的研究設(shè)計(jì)方案，是否有恰當(dāng)?shù)膶φ战M。其次，分析研究對象的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確、第三，分析組間的臨床基線是否可比、干預(yù)措施和方法是否科學(xué)有效和安全。第四，分析終點(diǎn)指標(biāo)是否確切、有何偏倚因素存

40、在及其采取了什么防止和處理方法、依從性如何。第五，資料收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析是否合適，結(jié)果與結(jié)論是否真實(shí)和可靠。這些都是涉及證據(jù)真實(shí)性的關(guān)鍵因素。4、Meta-分析的統(tǒng)計(jì)分析過程？一、效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD二、異質(zhì)性檢驗(yàn)：Q檢驗(yàn)，異質(zhì)性來源與處理。三、合并效應(yīng)量估計(jì)與統(tǒng)計(jì)推斷。四、敏感性分析5、簡述醫(yī)療保密的內(nèi)容。答：患者的所有個(gè)人資料均屬保密內(nèi)容。醫(yī)生應(yīng)飽受患者隱私和秘密，即為患者保密。但由于醫(yī)療的特殊 性，在一些特定情況下醫(yī)生又不能向患者透露真實(shí)病情，即對患者保密。醫(yī)務(wù)人員不向患者講真話，而采 用“善意的謊言”，以保證診治的效果，這在道德上是允許的，

41、但應(yīng)在得到監(jiān)護(hù)人的知情同意后才能實(shí)施。6、請簡述影響預(yù)后研究質(zhì)量的因素答：一.集中性偏倚（又稱就診偏倚），控制措施有：隨機(jī)化，限制，配對，分層，多因素分析。二、遷移性偏倚（又稱撤離偏倚九病人退出研究或移動(dòng)到別的隊(duì)列，都與預(yù)后有關(guān)。三，測量性偏倚，如果概念模糊，沒有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，就容易出錯(cuò)，影響研究結(jié)果。7、簡述病因危險(xiǎn)因素分析與評價(jià)對循證診治的重要性答：（病因?qū)W研究對醫(yī)療決策的價(jià)值P100）一、一句流行病學(xué)的宏觀證據(jù)作出決策，二、一句臨床醫(yī)療實(shí)踐的觀察作出決策，三、醫(yī)療決策應(yīng)注重社會(huì)效益8、請簡述決策樹分析的步驟。P168答：第一步，明確決策問題，確定備選決策方案。第二步，用別個(gè)列出所有可能

42、的發(fā)生的機(jī)會(huì)事件及最終結(jié)局，通過決策結(jié)、機(jī)會(huì)結(jié)直至結(jié)局結(jié)的連結(jié)，展示事件的客觀順序。第三步，明確各種結(jié)局可能出現(xiàn)的概率第四步，對最終臨床結(jié)局用是以的效用值賦值。第五步，計(jì)算每一種備選決策方案的質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)期望值，從各種備選方案的比較中，選擇期望值最高的備選方案為最佳決策方案。第六步，應(yīng)用敏感性試驗(yàn)對決策分析的結(jié)論進(jìn)行測試。9、應(yīng)用有關(guān)藥物不良反應(yīng)的研究結(jié)果于具體臨床工作時(shí)，我們主要從哪幾個(gè)方面考慮？P130答：一，文獻(xiàn)報(bào)告中的結(jié)果是否適合于我經(jīng)治的病人二，估計(jì)不良反應(yīng)對我經(jīng)治的病人的影響三，了解病人的醫(yī)院和希望解決的問題四，選擇疾病治療中更少發(fā)生不良反應(yīng)的方法10、系統(tǒng)評價(jià)與敘述

43、性文獻(xiàn)綜述的區(qū)別特征敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評價(jià)研究的問題涉及的范疇常較管風(fēng)范常集中于某一臨床問題原始文獻(xiàn)來源常未說明、不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文件的選擇常未說明、有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文獻(xiàn)的評價(jià)評價(jià)方法不統(tǒng)一或未評價(jià)有嚴(yán)格的評價(jià)方法結(jié)果的綜合多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷優(yōu)勢遵循研究依據(jù)，較主觀多遵循研究依據(jù)，較客觀結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新診斷性試驗(yàn)評價(jià)的相關(guān)指標(biāo)敏感度(SEN)-真陽性率 敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)x100 = a/(a+c)x100理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗(yàn)，漏診率越低。特

44、異度(SPE)-真陰性率 特異度(SPE)% = TN/(FP+TN) x100 = d/(b+d)x100理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗(yàn)，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗(yàn)方法優(yōu)劣的 基礎(chǔ)指標(biāo)。陽性預(yù)測值(positive predicative value，+PV)陽性預(yù)測值(+PV)% = TP/(TP+FP) x100 = a/(a+b)x100是指診斷性試驗(yàn)為陽性時(shí)，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽性結(jié)果中真陽性的百分比。陰性預(yù)告值(negative predicative value，-PV)陰性預(yù)測值(-PV)% = TN/(TN+FN) x100

45、 = d/(c+d)x100理想的-PV 100%,指所有陰性結(jié)果中真陰性的百分比。診斷效率 診斷效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) x100似然比 陽性似然比(LR+)=敏感度/(1-特異度)=a/(a+c)/b/(b+d)真陽性率與假陽性率的比值即為陽性似然比。若該比值1，即隨比值增大，患病的概率也增大；若該比值 PIER、UpToDate（2）證據(jù)摘要：即循證雜志摘要，為方便臨床醫(yī)生快速、 有效地查尋文獻(xiàn)，方法學(xué)家和臨床專家共同組織起來，制定嚴(yán)格的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對主要醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表的原 始研究和二次研究證據(jù)從方法學(xué)和臨床重要性兩方面進(jìn)行評價(jià)，篩選出高質(zhì)量的論著以結(jié)構(gòu)式摘要的

46、形式 再次出版，并附有專家推薦意見。ACP、InfoPOEM、Bandolie（3）系統(tǒng)評價(jià)：是針對某一具體臨床問題（如 疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后）系統(tǒng)、全面收集全世界所有巳發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，嚴(yán)格評價(jià)納入 文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成（meta-analysis,薈萃分析），得出可靠地 綜合結(jié)論。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫（CDSR）DATE、臨床實(shí)踐指南（CPE）、美國國家指南數(shù)據(jù)庫NGC 原始研究：發(fā)表在雜志和綜合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、未經(jīng)專家評估的文獻(xiàn)資料。MEDLINE、PubMed Clinical Querie、 EMBASE9、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)

47、數(shù)據(jù)庫（CBM）中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫（CMCC） 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）10、證據(jù)檢索和收集的基本步驟：確定臨床問題類型和構(gòu)建臨床問題選擇合適數(shù)據(jù)庫制訂檢索詞和 檢索策略判斷檢索結(jié)果11、證據(jù)的分類：按研究設(shè)計(jì)方案分類：原始研究證據(jù)：是指直接以人群（病人和/或健康人）為研究對象，對相關(guān)問題進(jìn)行研究所獲得的第一手 數(shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)而形成的研究報(bào)告。常見的研究方法有隨機(jī)對照試驗(yàn)、交叉試驗(yàn)、自身 前后對照試驗(yàn)、同期非隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究、橫斷面調(diào)查、病例分析和病例報(bào)告等。二次研究證據(jù)：是指在全面收集針對某一問題的所有原始研究證據(jù)的基

48、礎(chǔ)上，經(jīng)嚴(yán)格評價(jià)、整合處理、 分析總結(jié)而形成的研究報(bào)告。它是對原始研究證據(jù)進(jìn)行二次加工后得到的更高層次的研究證據(jù)。常見的研 究方法有系統(tǒng)評價(jià)、臨床實(shí)踐指南、臨床證據(jù)手冊、衛(wèi)生技術(shù)評估等。按研究問題分類：診斷、治療、預(yù)后、病因、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)等12、證據(jù)的分級：1：同質(zhì)性隨機(jī)對照試驗(yàn)II：同質(zhì)性隊(duì)列研究III：同質(zhì)性病例對照IV：系列病例觀察V： 專家意見13、證據(jù)評價(jià)的基本要素：研究證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性：是指研究結(jié)果與實(shí)際研究對象真實(shí)情況的符合程度， 回答一個(gè)研究本身是否真實(shí)或有效。能正確反映研究人群或靶人群真實(shí)狀況的研究結(jié)果，稱之為具有內(nèi)部 真實(shí)性。研究證據(jù)的臨床重要性研究證據(jù)的適用性14、臨床證據(jù)

49、的數(shù)據(jù)資料類型分類變量資料：就是以個(gè)體為基本觀察單位，按照研究對象的某種特殊屬性分為兩類或者多個(gè)類別。這 類資料描述的是研究對象的某種屬性，本身不是精確定量的，只是按照所隸屬的類別進(jìn)行計(jì)數(shù)，所以又稱 計(jì)數(shù)資料或離散變量資料。數(shù)值變量資料：臨床研究中能被準(zhǔn)確測量的各種指標(biāo)，所測量的值可以使“度、量、衡”的，因而又稱 計(jì)量資料或連續(xù)性變量資料。如血細(xì)胞計(jì)數(shù)。若資料服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差表示 資料的集中和離散趨勢。若不服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述。等級變量資料：多分類變量資料類別間有程度和等級之分。如高血壓分輕、中、重。15、單個(gè)研究證據(jù)的質(zhì)量評價(jià)：資料

50、完整性的判斷：當(dāng)丟失率10%時(shí)，質(zhì)量基本合格。當(dāng)丟失率在10%20%之間，甚至20%時(shí)，則 表明資料質(zhì)量較差，結(jié)果會(huì)偏離真實(shí)性。組間的基線資料是否可比重復(fù)性檢驗(yàn)：KAPPA值0.4說明 質(zhì)差，0.7說明質(zhì)佳。缺失值分析及處理：試驗(yàn)組丟失的當(dāng)作“無效病例”，對照組丟失的當(dāng)作“有效 病例”。95%可信區(qū)間間隔小、精確度高則數(shù)值資料可靠性高。樣本量的分析資料的分層分析16、單個(gè)研究及其統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的正確抉擇：證據(jù)統(tǒng)計(jì)描述的基本要求：a.數(shù)值變量資料，其集中趨勢用均數(shù)、幾何均數(shù)、中位數(shù)、眾數(shù)。其離散趨 勢用標(biāo)準(zhǔn)差、極差、四分位數(shù)間距、變異系數(shù)等。b.分類變量資料，發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率、 有效率

51、，構(gòu)成比，相對比（相對危險(xiǎn)度、比值比）可信區(qū)間與精確度分析：a.精確度:是指可信區(qū)間的寬度，寬度越小，則精確度越高。精確度與樣本量的 準(zhǔn)確度有關(guān)，在樣本量固定的情況下，準(zhǔn)確度越高，精確度越差。b.可信區(qū)間：有統(tǒng)計(jì)推斷功能，是按一 定的概率（1-a）去估計(jì)總體參數(shù)所在的范圍?？尚艆^(qū)間包括準(zhǔn)確度和精度兩種屬性?？尚艆^(qū)間具有統(tǒng)計(jì)推 斷的功能，與假設(shè)檢驗(yàn)相比，可信區(qū)間能夠提供更多的信息。既可以用來判斷參數(shù)差別有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 同時(shí)可信區(qū)間能顯示出差別的程度，并由此判斷差別有無實(shí)際價(jià)值或臨床意義。但可信區(qū)間不能提供確切 概率。有關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)方法的正確抉擇多因素分析及相關(guān)要求分層分析與亞組分析17、多

52、個(gè)研究及其統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的正確抉擇：系統(tǒng)評價(jià)和meta分析二分類變量資料：結(jié)果描述用比值比（OR）、相對危險(xiǎn)度（RR）、絕對危險(xiǎn)度（RD）、NNT。 數(shù)值變量資料：均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差 為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)？1.應(yīng)對信息時(shí)代的挑戰(zhàn)：每年約有200萬篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬多種生物醫(yī)學(xué)雜志上，年增長率約為 6.7%。一個(gè)內(nèi)科醫(yī)師需要每天不間斷的閱讀19篇專業(yè)文獻(xiàn)才能勉強(qiáng)掌握本學(xué)科的新進(jìn)展、新研究結(jié)果，使 的需要大量信息進(jìn)行科學(xué)決策的臨床醫(yī)生、研究人員和衛(wèi)生部門的決策者往往陷入難以駕馭的信息海洋之 中；2.及時(shí)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用研究成果：由于疾病譜的變化，對多因素疾病如惡性腫瘤、心血管疾病和各種慢性 疾病的治療方法的

53、評估，需要盡量開展大樣本臨床試驗(yàn)，特別是隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。但實(shí)施大規(guī)模的 RCT需要消耗大量的人力、物力、財(cái)力和時(shí)間，往往超多一個(gè)的單位的承受能力，可行性受一定限制。而 現(xiàn)有的臨床研究雖然數(shù)量多，但多數(shù)樣本量不夠大，故單個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果難以提供較為全面、準(zhǔn)確和推廣應(yīng) 用價(jià)值大的研究結(jié)果。因此，將多個(gè)質(zhì)量較高的同質(zhì)臨床試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用系統(tǒng)評價(jià)方法進(jìn)行合成，則可將其 綜合的有效措施，轉(zhuǎn)化和應(yīng)用于臨床實(shí)踐與決策；3.提高統(tǒng)計(jì)效能：針對同一臨床問題的研究非常多，但 因疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入研究對象的標(biāo)準(zhǔn)、測量結(jié)果方法、治療措施和研究設(shè)計(jì)等的差異，結(jié)果可能不一致， 甚至相互矛盾。系統(tǒng)評價(jià)或meta分析在進(jìn)行資

54、料合成時(shí)，不是根據(jù)陰性或陽性研究的個(gè)數(shù)多少?zèng)Q定哪種治 療措施有效，而是充分考慮了各個(gè)研究的樣本量大小和研究的質(zhì)量。另外，系統(tǒng)評價(jià)可減少有關(guān)偏倚的影 響，提高研究結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。1、系統(tǒng)評價(jià)的定義：是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，指針對某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、 預(yù)后），系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有巳發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法， 篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出可靠的綜合結(jié)論。系統(tǒng)評價(jià)可以是定性、定量的， 其整個(gè)過程非常明確，具有良好的重復(fù)性。2、系統(tǒng)評價(jià)的方法：確定題目、制定研究計(jì)劃；檢索文獻(xiàn)（計(jì)算機(jī)檢索；手工檢索；追蹤參考文獻(xiàn)

55、） 篩選文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)；資料提取；資料分析（I、定性分析；II、定量分析：a.同質(zhì)性好一固 定效應(yīng)模型；b同質(zhì)性不好亞組分析；隨即效應(yīng)模型；敏感性分析）；解釋結(jié)果，撰寫報(bào)告；更新系 統(tǒng)評價(jià)。3、系統(tǒng)評價(jià)的評價(jià)：系統(tǒng)評價(jià)的真實(shí)性評價(jià)：a.是否是隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)b,是否對文件的檢索過程有 詳盡的描述c.是否對單項(xiàng)試驗(yàn)做了真實(shí)性（即研究質(zhì)量）的評價(jià)d.分析時(shí)采用原始病人數(shù)據(jù)還是集合數(shù)據(jù)。 系統(tǒng)評價(jià)的重要性評價(jià):a.不同原始研究的結(jié)果是否一致b.治療效果有多大c.證據(jù)效果的精確性如何系 統(tǒng)評價(jià)的適用性評價(jià)4、Cochrane系統(tǒng)評價(jià)：是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的評價(jià)人員按照統(tǒng)一工作手冊，在相應(yīng)Co

56、chrane評價(jià)小組編 輯部的知道和幫助下所完成的系統(tǒng)評價(jià)。該系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量通常比非系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量更高，被認(rèn)為是單一的、 評價(jià)干預(yù)措施療效的最好信息資源。主要針對研究疾病防治、康復(fù)治療和安全性的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行評價(jià)。5、Meta分析的定義：是將兩個(gè)或多個(gè)相似結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析的方法。廣義上包括提出問題、檢索相 關(guān)研究文獻(xiàn)、制定文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、描述基本信息、定量綜合分析等一系列過程。狹義上，mete分析 則專指系統(tǒng)評價(jià)的定量分析。6、Meta分析的方法：分析過程涉及數(shù)據(jù)提取及匯總、合并效應(yīng)量估計(jì)及假設(shè)檢驗(yàn)、異質(zhì)性檢驗(yàn)等內(nèi)容。提出問題，制定研究計(jì)劃；檢索資料；選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；納入研究的

57、質(zhì)量評價(jià)；提取 納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息；資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；敏感性分析；形成結(jié)果報(bào)告。7、Meta分析的評價(jià)：三性評價(jià)，同系統(tǒng)評價(jià)的評價(jià)。異質(zhì)性檢驗(yàn)與處理meta分析結(jié)果的穩(wěn)健性 meta分析結(jié)果的適用性 meta分析結(jié)果時(shí)效性8、Meta分析與系統(tǒng)評價(jià)的聯(lián)系與區(qū)別：聯(lián)系：定量綜合；提供系統(tǒng)的、可重復(fù)的、客觀的綜合方法；通 過對同一主題多個(gè)小樣本研究結(jié)果的綜合，提高原結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能，解決研究結(jié)果的不一致性，改善效應(yīng) 估計(jì)值；回答原各研究未提出的問題。區(qū)別：Meta分析是用統(tǒng)計(jì)分析的方法將多個(gè)獨(dú)立的、可以合成的 臨床研究的結(jié)果綜合起來進(jìn)行定量合成。系統(tǒng)評價(jià)可以是定性系統(tǒng)評價(jià)，也可以是定量系統(tǒng)評價(jià)，即包

58、 括Meta分析。有些的研究設(shè)計(jì)存在很大的區(qū)別，或者研究測量的結(jié)果并不相同，在這種情況下將不同研 究的結(jié)果進(jìn)行定量合成是不合適的，甚至可能得出錯(cuò)誤的結(jié)論。9、Meta分析的優(yōu)勢和不足：優(yōu)勢：a.放大統(tǒng)計(jì)功效；b.解決臨床分歧意見；c.增強(qiáng)療效的可靠性和客觀性； d.引出新見解；e.增加效應(yīng)量的估計(jì)精度；f.節(jié)省研究經(jīng)費(fèi)。 不足：a.方法自身的缺陷：Meta分析觀察， 不是臨床研究，不能控制試驗(yàn)條件；受研究報(bào)告的影響，可能對一些有爭議的課題過早地下定論。b.發(fā)表 性偏依：過分夸大干預(yù)效應(yīng)或因果關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，導(dǎo)致臨床個(gè)體治療與衛(wèi)生決策的失誤。c.原始研究報(bào)告的質(zhì) 量：大量臨床科研論文都存在著方法學(xué)的缺

59、陷。10、敏感性分析概念：采用兩種或多種不同方法對相同類型的研究（試驗(yàn)）進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)（含Meta分析），比 較這兩個(gè)或多個(gè)結(jié)果是否相同的過程，稱為敏感性分析。其目的是了解系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠。11、產(chǎn)生病因和危險(xiǎn)因素的常見研究設(shè)計(jì)：提出病因假設(shè)（1、進(jìn)行專題的流行病學(xué)調(diào)查求同法、求異 法、共變法、類推法2、臨床特殊病例額發(fā)現(xiàn)）驗(yàn)證病因假設(shè)（1、生態(tài)學(xué)研究群體研究2、現(xiàn)況調(diào)查橫 斷面研究3、病因?qū)φ昭芯浚┎∫蛲茢?2、病因和危險(xiǎn)因素證據(jù)的真實(shí)性評價(jià)：不同等級研究設(shè)計(jì)的證據(jù)（真正的試驗(yàn)性研究；隊(duì)列研究；病 例對照研究；分析性調(diào)查）；因果效應(yīng)的強(qiáng)度；證據(jù)的一致性，特別是高質(zhì)量研究的一致性；從前

60、瞻 性研究所示的時(shí)間順序；梯度關(guān)系-通過暴露的劑量和時(shí)間來顯示；根據(jù)流行病、生物學(xué)以及相雷同的 證據(jù)作出判斷。13、病因和危險(xiǎn)因素證據(jù)的重要性評價(jià)：陽性的真實(shí)性證據(jù)（用于指導(dǎo)防治決策）陰性的真實(shí)性證據(jù) （利于及時(shí)調(diào)整錯(cuò)誤決策）；因果效應(yīng)相關(guān)的強(qiáng)度指標(biāo)（一般情況下，指標(biāo)高強(qiáng)度高，但因結(jié)合臨床價(jià)值方面理解）14、病因和危險(xiǎn)因素證據(jù)的適用性評價(jià)：預(yù)防疾病的公告衛(wèi)生決策；篩選危險(xiǎn)人群以針對防治；制 定科學(xué)的診治決策、服務(wù)于臨床實(shí)踐；糾正誤導(dǎo)措施和行為；促進(jìn)臨床治療中藥物不良反應(yīng)的正確評 價(jià)。15、病因的定義：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可以認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)， 人群疾病頻率就