第八版診斷學(xué)心臟檢查第5節(jié)

1、第八版診斷學(xué)心臟檢查第5節(jié)概述患者多取臥位，醫(yī)師多位于患者右側(cè)，也可坐位，必要時(shí)仍需多個(gè)體位進(jìn)行反復(fù)檢查比較。2第五節(jié) 心臟檢查一、視診二、觸診三、叩診四、聽(tīng)診3一、視診（一）胸廓畸形（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)搏動(dòng)4（一）胸廓畸形正常人胸廓前后徑、橫徑應(yīng)基本對(duì)稱。1.心前區(qū)隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起，見(jiàn)于右心室肥大（RV位于胸骨后，在LV右前面）。胸骨右緣第2肋間及其附近局部隆起，見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張，常伴有收縮期搏動(dòng)。2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形5左心室右心室不是并排排列，而是右心室在左心室右前上方。678胸骨右緣第2肋間及其附近局部隆起，見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈

2、擴(kuò)張，常伴有收縮期搏動(dòng)。9（二）心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)形成機(jī)制：心尖搏動(dòng)主要是由于心室收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊心前胸壁時(shí)相應(yīng)部位而形成。位置：位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)范圍：搏動(dòng)范圍以直徑計(jì)算為10（二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位(1)生理性因素仰臥時(shí)略向上移；左側(cè)臥位向左移右側(cè)臥位向右移橫位心：肥胖、小兒、妊娠，心尖搏動(dòng)向上外移，可見(jiàn)第4肋間左鎖骨中線外。垂位心：瘦長(zhǎng)體型，心臟垂位，心尖搏動(dòng)向內(nèi)下移，可達(dá)第6肋間。11（二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位(2)病理性因素心臟的因素（內(nèi)因）心臟以外的因素（外因）1213 左心室增大 心尖搏動(dòng)左下移位右心室增大：心尖搏動(dòng)左上移位14后前位胸片可見(jiàn)肺動(dòng)脈

3、段明顯突出或其高度3mm。心尖上翹提示右心室肥大。15Case 1 心尖搏動(dòng)（心尖向左下移動(dòng)）視頻hyperlink16Case 11718（二）心尖搏動(dòng)2.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的變化心尖搏動(dòng)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢、左室肥大心尖搏動(dòng)減弱擴(kuò)心病、AMI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、胸腔積液、氣胸（心臟搏動(dòng)減弱、心臟與前胸壁距離增加、肺的原因）19（二）心尖搏動(dòng)3.負(fù)性心尖搏動(dòng)（心尖部胸壁搏動(dòng)內(nèi)陷）粘連性心包炎重度右心室肥大所致心臟順鐘轉(zhuǎn)位，而使左心室向后移位。20（三）心前區(qū)搏動(dòng)1.胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)右心室肥大2.劍突下搏動(dòng)右室肥大：深吸氣搏動(dòng)增強(qiáng)、吸氣時(shí)搏動(dòng)沖擊指尖。 腹主動(dòng)

4、脈搏動(dòng)：深吸氣搏動(dòng)減弱，吸氣時(shí)搏動(dòng)沖擊掌面。消瘦者：搏動(dòng)可能來(lái)自正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)或心臟垂位時(shí)的RV搏動(dòng)。3.心底部異常搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間：肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓胸骨右緣第2肋間：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張21二、觸診（一）心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)（二）震顫（三）心包摩擦感22二、觸診觸診目的：證實(shí)視診的正確性，發(fā)現(xiàn)震顫和摩擦感，與視診同時(shí)進(jìn)行、起互補(bǔ)效果。方法：檢查者先用右手全掌開(kāi)始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到手掌尺側(cè)（小魚(yú)際），或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，必要時(shí)也可單指指腹觸診。2324心臟觸診視頻25（一）心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)1.觸診可以確定心尖搏動(dòng)的位置2.觸診還可以判斷心尖

5、或心前區(qū)的抬舉樣搏動(dòng)。心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)定義：心尖區(qū)徐緩的、有力的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開(kāi)始，與此同時(shí)心尖搏動(dòng)范圍也增大，為左心室肥厚的體征。胸骨左下緣收縮期抬舉樣搏動(dòng)是右心室肥厚的可靠指征。3.對(duì)視診發(fā)現(xiàn)的心前區(qū)其他異常搏動(dòng)也可用觸診進(jìn)行確定。4.對(duì)于復(fù)雜的心律失常，觸診結(jié)合聽(tīng)診確定S1、S2、收縮期、舒張期。26（二）震顫（thrill）概念：震顫是指用手觸診時(shí)手掌（小魚(yú)際）或手指指腹感到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱貓喘。 產(chǎn)生機(jī)制：與心雜音相同，是由于血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動(dòng)形成渦流造成的瓣膜、血管壁或心腔壁震動(dòng)傳至胸壁所致。27（二）震顫（thrill）發(fā)現(xiàn)震顫后如何處理？

6、首先確定部位及來(lái)源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定其處于心動(dòng)周期中的時(shí)相（收縮期、舒張期、雙期：連續(xù)性）最后分析其臨床意義。28心前區(qū)震顫的臨床意義29（三）心包摩擦感部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及時(shí)相及特征：多呈收縮期、舒張期雙相的粗糙磨擦感。最明顯部位：收縮期、前傾體位和呼氣末（使心臟靠近胸壁）產(chǎn)生機(jī)制：急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出致表面粗糙，臟層與壁層新報(bào)摩擦產(chǎn)生的震動(dòng)傳導(dǎo)至胸壁所致。隨著滲出液的增多，兩層分離，磨擦感消失。30三、叩診目的:確定心界大小及其形狀。心濁音界相對(duì)：心臟左右被肺臟遮蓋的心臟界限。絕對(duì)：不被肺臟遮蓋的心臟部分的純心臟界限。意義：通常心臟相對(duì)濁音界反映心

7、臟的實(shí)際大小。例外：早期RV肥大時(shí)，相對(duì)濁音界可能改變不多，而絕對(duì)濁音界則增大。心包積液較多時(shí)，絕對(duì)與相對(duì)濁音界較為接近。31心臟叩診 視頻32三、叩診(一)叩診方法(二)叩診順序(三)正常心濁音界(四)心濁音界各部的組成(五)心濁音界改變及其臨床意義33(一)叩診方法1.間接叩診法2.患者一般取平臥位3.叩診時(shí)，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)均勻叩擊板指，并且由外向內(nèi)逐漸移動(dòng)板指，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)確定心濁音界。 右側(cè)同樣方法叩診，但由于有肝臟的影響，叩擊力量應(yīng)重。34(二)叩診順序先叩左界，后叩右界。左側(cè)：在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始，由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上，直至

8、第2肋間。右側(cè)：先叩出肝上界，然后在其上一肋間由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上叩診，直至第2肋間。對(duì)叩診得到的濁音界逐一做出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。35(三)正常心濁音界正常心臟濁音界自第2肋間向外逐漸形成一外凸弧形，直至第5肋間。右界幾乎與胸骨右緣一致。36(四)心濁音界各部的組成左界第2肋間處：肺動(dòng)脈段；第3肋間處為左心耳；第4、5肋間處為左心室。其中血管與心臟左心交接處向內(nèi)凹陷，為心腰。右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。37(五)心濁音界改變及其臨床意義38左心室向左下擴(kuò)大，心腰加深，心濁音界呈靴型，稱為主動(dòng)脈型心臟aortic regurgitationv

9、olume overload39左心房增大：胸骨左緣第3肋間心界增大，心腰消失；左心房增大合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：第二、三肋間處擴(kuò)大，心腰飽滿及膨出，心濁音界呈梨型心。常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄40胸骨右緣第肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)。見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤心包積液41四、聽(tīng)診聽(tīng)診時(shí)，患者多取坐位或臥位。二尖瓣狹窄，取左側(cè)臥位主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，取坐位且上半身前傾。鐘型體件輕放在胸前皮膚，適合聽(tīng)低音調(diào)聲音，如二尖瓣舒張期隆隆樣雜音；膜型體件需緊貼皮膚，能濾過(guò)部分低音調(diào)聲音而適合聽(tīng)高音調(diào)聲音，如主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音。42四、聽(tīng)診(一)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)(二)聽(tīng)診順序(三)聽(tīng)診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音

10、4.額外心音5.雜音6.心包摩檫音43(一)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)定義：心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)，所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位。與解剖部位不完全一致。二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣第2肋問(wèn)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間 三尖瓣區(qū)： 在胸骨體下端左緣，及胸骨左緣第4、5肋間44(二)聽(tīng)診順序從心尖部開(kāi)始，按逆時(shí)針順序進(jìn)行心尖部 肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū)45(三)聽(tīng)診內(nèi)容461.心率正常成人60-100bpm。老年人偏慢，女性稍快，兒童較快，100bpm，嬰幼兒150bpm。心動(dòng)過(guò)緩： A2，成年人P2 = A2，老

11、年人 P2 A2第二心音增強(qiáng)高血壓時(shí)，主動(dòng)脈壓增高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，振動(dòng)大，A2亢進(jìn)。肺動(dòng)脈壓力增高，P2亢進(jìn)。第二心音減弱低血壓、主瓣、肺瓣狹窄時(shí)，循環(huán)阻力降低，瓣膜關(guān)閉無(wú)力。664.心音的改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂674.心音的改變及其臨床意義（2）心音性質(zhì)改變單音律：心肌嚴(yán)重病變時(shí)，S1失去原有性質(zhì)且明顯減弱，S2 也減弱，二者及其相似。鐘擺律：大面積心肌梗死時(shí)，此時(shí)心率增快，收縮期和舒張期時(shí)限幾乎相等，聽(tīng)診類似鐘擺聲。684.心音的改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂694.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂定義

12、：二尖瓣關(guān)閉早于三尖瓣關(guān)閉，主動(dòng)脈瓣早于肺動(dòng)脈瓣，人耳不能分辨。當(dāng)S1和S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(zhǎng)時(shí)，聽(tīng)診可聞及心音分裂的2個(gè)音。1）第一心音分裂CRBBB時(shí)電活動(dòng)延遲、肺動(dòng)脈高壓時(shí)機(jī)械活動(dòng)延遲，使得RV開(kāi)始收縮的時(shí)間晚于LV，三尖瓣延遲關(guān)閉，S1的兩個(gè)成分相距以上。704.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂2）第二心音分裂生理分裂：吸氣末時(shí)，由于右心回心血量增加，RV排血時(shí)間延遲，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣。通常分裂：最常見(jiàn)，受呼吸影響RV排血時(shí)間延長(zhǎng)：MS伴肺動(dòng)脈高壓LV射血時(shí)間縮短，使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前（如MR）71第二心音分裂724.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂2）

13、第二心音分裂固定分裂：S2分裂不受呼吸影響，見(jiàn)于ASD，缺損的存在抵消了呼吸對(duì)血流的影響。反常分裂：主瓣關(guān)閉遲于肺瓣關(guān)閉，吸氣時(shí)分裂變窄，呼吸時(shí)變寬。見(jiàn)于CLBBB。7374(三)聽(tīng)診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.心音的改變及其臨床意義5.額外心音6.雜音7.心包摩檫音755.額外心音extra cardiac sound是指在第一、第二心音之外聽(tīng)到的附加心音，不同于心臟雜音。多數(shù)為病理性。大部分出現(xiàn)在第二心音之后，即舒張期，與原有的第一、第二心音構(gòu)成三音律（triple rhythm），如奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音。也可出現(xiàn)在第一心音之后即收縮期，如收縮期噴射音。少數(shù)可出現(xiàn)2個(gè)附加音，構(gòu)成

14、四音律（quadruple rhythm）Extra-ordinary：extraordinary765.額外心音（舒張期4、收縮期2、人工2）（1）舒張期額外心音1）奔馬律2）開(kāi)瓣音3）心包叩擊音4）腫瘤撲落音（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音（收縮早期額外心音）2）收縮中晚期喀喇音（收縮中晚期額外心音）（3）醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音；人工起搏音771）奔馬律概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率增快時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲故稱奔馬律。臨床意義：奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。種類：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚 期和重疊奔馬律。 781）奔馬律舒張

15、早期奔馬律（心室振動(dòng)）是病理性第三心音常伴心率增快，S2S3與S1S2間距相仿聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱。與生理性第三心音的區(qū)別：后者見(jiàn)于健康人，心率不快時(shí)易聽(tīng)到，S2S3短于S1S2。機(jī)制：由于心肌張力減低及順應(yīng)性減低，舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動(dòng)。見(jiàn)于：急性心肌梗死791）奔馬律舒張晚期奔馬律（心房加強(qiáng)收縮的振動(dòng)音）發(fā)生于第四心音出現(xiàn)的時(shí)間，是增強(qiáng)的第四心音。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距S2較遠(yuǎn)，比較接近S1，心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最響。機(jī)制：LVEDP增高，心房為克服LVEDP而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。見(jiàn)于高心病、肥厚性心肌病。80第四心音811）奔馬律重疊型奔馬律（中期奔馬律）舒張?jiān)缙?/p>

16、和晚期奔馬律在快速性心率時(shí)，在舒張中期重疊。當(dāng)心率較慢時(shí)，二者可無(wú)重疊，則聽(tīng)到4個(gè)心音，稱為舒張期四音律。臨床意義：常見(jiàn)于心肌病心衰竭822）開(kāi)瓣音機(jī)制：在MS而瓣膜尚柔軟時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫?，?dǎo)致彈性尚好的二尖瓣迅速開(kāi)放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心尖內(nèi)側(cè)較清楚。833）心包叩擊音見(jiàn)于縮窄性心包炎，心包增厚，心室在舒張過(guò)程中，被迫停止，導(dǎo)致室壁振動(dòng)。在S2后約，較響的短促的額外心音，在胸骨左緣最易聞及。844）腫瘤撲落音產(chǎn)生機(jī)制：粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，撞碰室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)。聽(tīng)

17、診特點(diǎn)：在心尖部及胸骨左緣3、4肋間最響，在S2后，較開(kāi)瓣音出現(xiàn)晚，與開(kāi)瓣音相似，但音調(diào)較低，不及開(kāi)瓣音響，常隨體位改變而變化。8586（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音（收縮早期額外心音：收縮早期喀喇音）聽(tīng)診特點(diǎn)：高調(diào)而清脆，緊接于S1后，在心底部最清楚。肺動(dòng)脈噴射音在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓；主動(dòng)脈噴射音在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，見(jiàn)于高血壓。機(jī)制：動(dòng)脈壁振動(dòng)、半月瓣用力開(kāi)啟、瓣葉開(kāi)啟時(shí)突然受限產(chǎn)生的振動(dòng)。87（2）收縮期額外心音2）收縮中晚期喀喇音（收縮中晚期額外心音）聽(tīng)診特點(diǎn)：高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖之Ka Ta聲。出現(xiàn)在S1后機(jī)制：多由二尖瓣在收縮中晚期脫入左房，瓣葉及其腱索的振

18、動(dòng)引起。分期：S1后為收縮中期喀喇音； 以上為收縮晚期喀喇音。88（3）醫(yī)源性額外心音1）人工瓣膜音金屬瓣生物瓣2）人工起搏音896.心臟雜音定義：除心音、額外心音外，在心臟收縮或舒張過(guò)程中的異常聲音。（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)（3）雜音的臨床意義90（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制正常血流呈層流。異常：各種原因（如血流加速、異常通道、管徑異常）使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蜾鰷u而沖擊 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。91附：名詞解釋層流（laminar flow）是流體的一種流動(dòng)狀態(tài)，它作層狀的流動(dòng)。流體在管內(nèi)低速流動(dòng)時(shí)呈現(xiàn)為層流，其質(zhì)點(diǎn)沿著與管軸平行的方向作平滑直線運(yùn)動(dòng)

19、。流體的流速在管中心處最大，其近壁處最小。湍流是流體的一種流動(dòng)狀態(tài)。當(dāng)流速很小時(shí)，流體分層流動(dòng)，互不混合，稱為層流，也稱為穩(wěn)流或片流；逐漸增加流速，流體的流線開(kāi)始出現(xiàn)波浪狀的擺動(dòng)，擺動(dòng)的頻率及振幅隨流速的增加而增加，此種流況稱為過(guò)渡流；當(dāng)流速增加到很大時(shí)，流線不再清楚可辨，流場(chǎng)中有許多小漩渦，層流被破壞，相鄰流層間不但有滑動(dòng)，還有混合。這時(shí)的流體作不規(guī)則運(yùn)動(dòng)，有垂直于流管軸線方向的分速度產(chǎn)生，這種運(yùn)動(dòng)稱為湍流。92湍流93（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)1）最響部位和傳導(dǎo)方向2) 心動(dòng)周期中的時(shí)期3）性質(zhì)4）強(qiáng)度與形態(tài)5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響94（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)1）最響部位和傳導(dǎo)方

20、向最響部位：一般說(shuō)來(lái)，雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。如心尖區(qū)最響提示二尖瓣病變。如在胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音，考慮VSD。95（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)1）最響部位和傳導(dǎo)方向傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律MR的雜音多向左腋下傳導(dǎo)AS的雜音向頸部傳導(dǎo)，MS的隆隆樣雜音則局限于心尖部。如何判斷雜音的傳導(dǎo)來(lái)源原理：雜音傳導(dǎo)得越遠(yuǎn)，則其聲音將變得越弱，但性質(zhì)保持不變。可將聽(tīng)診器從聽(tīng)診1區(qū)逐漸移向2區(qū)，若雜音逐漸減弱，只在1區(qū)最響，則說(shuō)明1區(qū)有病變，2區(qū)的雜音為傳導(dǎo)而來(lái)的；若雜音先逐漸減弱，而移近2區(qū)時(shí)，雜音有增強(qiáng)且性質(zhì)不同，應(yīng)考慮2個(gè)部位具有病變。96（2）雜音的特性與聽(tīng)

21、診要點(diǎn)2) 心動(dòng)周期中的時(shí)期不同的時(shí)期收縮期雜音(SM)：在收縮期出現(xiàn)舒張期雜音(DM) ：在舒張期出現(xiàn)連續(xù)性雜音(CM)：從收縮持續(xù)到舒張期同一時(shí)期（收縮期、舒張期）不同時(shí)間早期、中期、晚期、全期雜音不同時(shí)期雜音的臨床意義舒張期雜音、連續(xù)性雜音均為器質(zhì)性雜音收縮期雜音可能器質(zhì)性或功能性9798（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)3）性質(zhì)形容音調(diào)用柔和、粗糙；形容音色用：吹風(fēng)樣、隆隆樣等。心尖區(qū)隆隆樣雜音：MS心尖區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣雜音：MR心尖區(qū)柔和的吹風(fēng)樣雜音：功能性雜音主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音：AR. 99（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)4）強(qiáng)度與形態(tài)SM的強(qiáng)度用Levine 6級(jí)分級(jí)法。DM的強(qiáng)

22、度也參照Levine 6級(jí)分級(jí)法，也有人分為輕、中、重度三級(jí)的。記錄方法：6為分母，級(jí)別為分子。如響度為5級(jí)的記錄為5/6級(jí)雜音。100（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)4）強(qiáng)度與形態(tài)101（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)4）強(qiáng)度與形態(tài)雜音形態(tài)：是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。102103（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響體 位： 左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯坐位前傾：可使AR的舒張期雜音更明顯仰臥位：可使MR、TR和PR的雜音更明顯從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間回心血量減少，可使MR、TR以及PS和PR的雜音減輕，但HOCM的雜音增強(qiáng)。10

23、4（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響呼吸深呼氣時(shí)，回心血量增加和RV排血量增加，從而使與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)，如TR、TS、PR、PS。Valsalva動(dòng)作時(shí)，回心血量減少，雜音一般都減輕，但HOCM增強(qiáng)。105Valsalva動(dòng)作深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作。呼氣時(shí)對(duì)抗緊閉的會(huì)厭，通過(guò)增加胸內(nèi)壓來(lái)影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到診療目的的一種臨床生理試驗(yàn)。因其由意大利解剖學(xué)家Antonio Maria Valsalva于1704年提出而命名。Valsalva ManeuverDefinitionThe Valsalva maneuver is perfor

24、med by attempting to forcibly exhale while keeping the mouth and nose closed. It is used as a diagnostic tool to evaluate the condition of the heart and is sometimes done as a treatment to correct abnormal heart rhythms or relieve chest pain.106107（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響運(yùn)動(dòng)：使心率加快，心搏增強(qiáng)，也使雜音增強(qiáng) 。1

25、08（3）雜音的臨床意義有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無(wú)雜音。分類：根據(jù)有無(wú)器質(zhì)性病變：器質(zhì)性雜音、功能性雜音根據(jù)臨床意義：病理性雜音、生理性雜音109110（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音二尖瓣區(qū)功能性：常見(jiàn)于發(fā)熱、輕中度貧血、甲亢等。性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度1-2/6級(jí)、時(shí)限短、較局限。 具有心臟病理意義的功能性雜音見(jiàn)于LV增大引起的二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全。 器質(zhì)性：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全，性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、強(qiáng)度3/6級(jí)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、可占全收縮期、并向左腋下傳導(dǎo)。111（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)功能性：見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張。雜音性質(zhì)柔和，常有A2亢進(jìn)器質(zhì)性：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈典型的噴射樣收縮中期雜音，響亮而粗糙、遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且A2減弱。112（3）雜音的臨床意義1）