醫(yī)院感染管理工作制度及工作職責

1、 醫(yī)院感染管理工作制度及工作職責一、全體醫(yī)務人員應履行的工作職責（1）貫徹標準預防，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度；（2）遵照抗菌藥物臨床應用指導原則和抗菌藥物臨床應用管理辦法等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物；（3）掌握醫(yī)院感染診斷標準，及時報告醫(yī)院感染病例，對醫(yī)院感染病例及時留送標本進行病原學檢查及藥敏試驗，并積極救治患者；（4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)流行趨勢時立即報告科室感染管理小組同時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；屬于法定傳染病的，按傳染病防治法規(guī)定上報，做好相關(guān)消毒隔離工作，避免發(fā)生傳染病的醫(yī)院感染；（5）自覺遵循手衛(wèi)生管理，掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識，加強手衛(wèi)生依從性；（6）

2、做好自身的職業(yè)衛(wèi)生防護，發(fā)生職業(yè)暴露時及時上報醫(yī)院感染管理科；（7）參加預防和控制醫(yī)院感染知識培訓；（8）對患者、陪護及探視人員進行醫(yī)院感染知識宣教。二、醫(yī)技科室醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責（1）科室能根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度制定本科室相關(guān)的醫(yī)院感染管理工作制度并落實；（2）科室成立感染管理監(jiān)控小組，職責明確并落實；（3）使用中消毒液管理合格，掌握消毒劑的使用與配置方法；（4）醫(yī)療廢物統(tǒng)一收集，分類管理，處置有登記；工作人員掌握醫(yī)療廢物管理相關(guān)知識；（5）科室工作人員定期參加醫(yī)院感染知識與技能的培訓，掌握醫(yī)院感染知識與技能；（6）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程;（7）遵守醫(yī)院職業(yè)安全防護

3、制度，對患者和醫(yī)務人員采取防護措施；（8）醫(yī)務人員遵守掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識，手衛(wèi)生設(shè)施齊全，手衛(wèi)生依從性強；（9）一次性使用醫(yī)療用品及消毒藥械的購進、存放、使用符合醫(yī)院感染管理要求;（10）配合檢查、接受反饋意見并及時整改存在問題。三、病房醫(yī)院感染管理制度1、病房內(nèi)病床的設(shè)置適宜，床間距大于0.8m，環(huán)境清潔衛(wèi)生，物品擺放有序。衛(wèi)生間保持清潔衛(wèi)生、整潔有序。2、治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度。3、科室成立醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，科主任任組長、成員包括護士長、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士。認真履行小組職責，負責科室醫(yī)院感染管理的各項工作。4、工作人員定期參加醫(yī)院感染知識培

4、訓，熟悉掌握醫(yī)院感染相關(guān)技能操作。5、加強病區(qū)管理，減少探視人次，對患者及家屬進行預防醫(yī)院感染知識宣教。6、開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測，24小時內(nèi)及時上報醫(yī)院感染病例，并對醫(yī)院感染高危環(huán)節(jié)采取有效的預防控制措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)生率。7、發(fā)現(xiàn)科內(nèi)有醫(yī)院感染流行趨勢時及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，采取有效措施預防和控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。8、認真執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度，接觸每位患者前后應進行手衛(wèi)生。當手部有血液或其他體液等可見污染時，應用流動水洗手后使用速干手消毒劑，手部無可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。9、患者安置應遵循感染與非感染患者分開安置，同類患者集中安置，特

5、殊感染患者單獨安置的原則。10、患者所使用的所有物品應保持清潔，遇污染應及時更換。使用后的床上用品如床單、被套、枕套等嚴禁在病房、走廊內(nèi)清點。11、醫(yī)療廢物執(zhí)行醫(yī)療廢物處置管理制度。病房內(nèi)產(chǎn)生的生活垃圾應與醫(yī)療廢物分開收集，感染患者的生活垃圾按醫(yī)療廢物處置。12、合理使用抗菌藥物。治療用藥時應盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物，減少經(jīng)驗用藥，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。四、病房消毒隔離制度為規(guī)范我院病區(qū)的消毒隔離工作，有效的預防控制醫(yī)院感染的發(fā)生。依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，特制定病房消毒隔離制度。1、醫(yī)護人員進入病區(qū)應穿工作服，在進行無菌技術(shù)操作時

6、，應洗手，戴好帽子、口罩，必要時戴手套。嚴格實施標準預防及無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強個人防護。2、感染患者與非感染患者應分開安置，并在實施標準預防的基礎(chǔ)上，按照疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施，隔離患者應有隔離標志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。3、保持病房內(nèi)空氣新鮮，定時通風，每天至少通風換氣2次，每次不少于30分鐘。疑有特殊病原菌污染時，應及時進行空氣消毒。病床每天濕式清掃，一床一巾。4、病床扶手、床頭柜、門把手、病房地面以及病歷夾、標本架、平車等物品表面保持清潔。無明顯污染時，采用濕式清潔，當受到血液、體液等污染時，應先用吸濕材料去除可見

7、污染物，再清潔后用500mg/L的含氯消毒劑消毒，作用30分鐘，用清水擦拭。5、抹布應在擦拭不同患者單元的物品之間更換，使用后清洗干凈，再置于250mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈，晾干備用。拖布分區(qū)使用，標記明確，使用后清洗干凈，再置于500mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈，晾干備用。6、進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌。7、直接接觸患者完整皮膚、粘膜或通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的診療用品如體溫表、口服藥杯、負壓吸引器及引流瓶應一人一用一消毒。血壓計袖帶、聽診器、保持清潔，如遇污染，應

8、先清潔，再進行消毒。8、呼吸機螺紋管、氧氣濕化瓶、簡易呼吸氣囊、止血帶使用后應送消毒供應中心統(tǒng)一回收，進行清洗、消毒處理。9、朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病患者應盡量選擇一次性使用診療器械、器具和物品，使用后應進行雙層密閉封裝按醫(yī)療廢物處理。非一次性物品和環(huán)境的消毒須嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的要求執(zhí)行。10、患者的生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，保持清潔，個人專用。11、直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應一人一更換；患者住院時間長時，應每周更換；遇污染應及時更換。更換后的用品應由洗衣房統(tǒng)一回收進行清洗與消毒。12、間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、病床

9、隔簾、床墊等，應定期清洗與消毒；遇污染應及時更換、清洗與消毒。不明原因病原體感染患者使用后的物品應進行終末消毒。13、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元應進行終末消毒處理。五、治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度1、治療室、換藥室應布局合理，分區(qū)明確。區(qū)域內(nèi)物品擺放符合要求，室內(nèi)禁止存放其它無關(guān)物品。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度，設(shè)符合要求的手衛(wèi)生設(shè)施。3、嚴格執(zhí)行標準預防及無菌技術(shù)操作規(guī)程。4、治療室、換藥室應有專人負責，無關(guān)人員不得入內(nèi)。5、藥品冰箱管理符合以下要求：（1）藥品冰箱保持清潔，嚴禁存放任何食品及個人物品。（2）每周清潔、消毒冰箱一次，用75%酒精擦拭消毒，遇污漬時隨時清洗，定期除

10、霜。（3）冰箱內(nèi)配置溫度計，溫度符合要求，每日對冰箱運行情況進行檢查。6、治療室、換藥室環(huán)境衛(wèi)生保持清潔，每日濕式清潔2次。7、醫(yī)療廢物嚴格按照醫(yī)療廢物處置管理制度的要求處理。六、治療室、換藥室消毒隔離制度1、醫(yī)務人員進入治療室應穿工作服,戴工作帽、口罩，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2、治療車、換藥車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，進入病室時應配有速干手消毒劑。3、抽出的藥液、開啟的靜脈輸注無菌液體須注明時間，超出2小時后不得使用；啟封抽吸的溶媒超過24小時不得使用。4、皮膚、黏膜消毒劑應密閉保存，開啟應注明開啟時間，有效期為3天內(nèi)，包裝瓶用后廢棄。5、無菌持物鉗一經(jīng)打開，必須注明開

11、啟時間，4小時內(nèi)使用；無菌輔料等無菌物品打開后注明開啟時間，按原痕跡包裹24小時內(nèi)使用。6、醫(yī)療器具、用品應清潔后進入治療室、換藥室；無菌物品、無菌溶液等應去除外包裝后，按滅菌日期依次放入專柜。7、壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌(環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子滅菌等)的無菌物品及消毒器具、物品須分類、分柜存放，有效期內(nèi)使用，柜子保持清潔。8、進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復使用。9、體溫計一人一用一消毒，可采用75%乙醇或500mg/L的含氯消毒劑進行消毒消毒液應每天更換，浸泡及存放容器須保持清

12、潔密閉。10換藥應按清潔、污染、隔離傷口依次進行。特殊污染傷口（如破傷風、氣性壞疽、朊毒體感染等）應在診室或病室內(nèi)換藥，不得進入換藥室，并嚴格執(zhí)行接觸隔離。11、治療室、換藥室應采用紫外線或動態(tài)空氣消毒器進行空氣消毒。紫外線燈管表面保持清潔，每周用75%乙醇擦拭消毒；動態(tài)空氣消毒器過濾網(wǎng)保持清潔，每周至少清潔一次。12、地面和物體表面保持清潔。當無明顯污染時應每天采用濕式清潔；受到血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后清潔后再用500mg/L的含氯消毒劑進行消毒。13、抹布分區(qū)使用，使用后清洗干凈，再置于250mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈，晾干備用。

13、拖布分區(qū)使用，標記明確，使用后清洗干凈，再置于500mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈，晾干備用。七、門診、急診醫(yī)院感染管理制度1、工作人員嚴格執(zhí)行標準預防及無菌操作技術(shù)規(guī)程，加強個人防護。2、感染性疾病科門診獨立設(shè)置執(zhí)行感染性疾病科門診醫(yī)院感染管理制度。3、急診科應設(shè)單獨出入口、醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)分開，布局流程設(shè)置合理。4、按照傳染病預檢分診管理制度做好傳染病患者的預檢分診工作。5、執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度，各診室設(shè)有流動水洗手設(shè)施或配備快速手消毒劑，無菌技術(shù)操作前后及接觸不同患者應洗手或手消毒。6、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一人一用一消毒或滅菌。7、門診、急診

14、的平車、輪椅、診查床等應每日清潔，被體液、血液污染時，應及時消毒處理。8、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理，參照治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。9、各室內(nèi)環(huán)境、地面、物體表面保持清潔，定時消毒。按照規(guī)定開展空氣、醫(yī)務人員手、物體表面等消毒效果的監(jiān)測。10、醫(yī)療廢物的管理，應執(zhí)行醫(yī)療廢物處置管理制度。八、門診、急診消毒隔離制度1、嚴格實施無菌操作技術(shù)規(guī)程及標準預防措施，加強個人防護。2、各診室保持空氣清新，定時開窗通風。空氣消毒設(shè)備（空氣消毒器、紫外線燈）定期進行維護和更換并有維護及運行記錄。3、各診室應有流動水洗手設(shè)施或配有速干手消毒劑，無菌操作技術(shù)前及接觸不同患者前、后應洗手或手消

15、毒。4、地面采用濕式清掃，保持清潔，當被病原體污染時，應在防止污染面擴大的原則上，及時進行消毒處理。具體辦法參照地面清潔與消毒流程。各診室拖布分別使用，標記明確，使用后清洗干凈，再用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，清水漂洗后懸掛晾干。5、診室內(nèi)的各類物品及輪椅、平車、診查床、病歷夾、門把手、大廳候診椅等，每日下班前清潔，被污染后使用含有效氯500mg/L消毒劑及時擦拭消毒。抹布一巾一用，使用后清洗干凈，再用250mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，清水漂洗后懸掛晾干。6、接觸皮膚的一般診療用品如血壓計、袖帶、聽診器、體溫表保持清潔。血壓計袖帶若被血液、體液污染可用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30分鐘后，再清潔晾干；聽診器使用后用75%乙醇擦拭消毒；體溫表每次用后應