餐飲服務(wù)單位食品安全自查自評(píng)表

1、餐飲服務(wù)單位食品平安自查自評(píng)表 TOC o 1-5 h z 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：電話：.食品平安管理員：電話：當(dāng)年度第次自查自查工程序號(hào)自查情況自查不符合 項(xiàng)說(shuō)明整改情況（包括整改 時(shí)間、措施、完成情 況等）許可管理1持有有效食品經(jīng)營(yíng)許 可證（小餐飲經(jīng)營(yíng)許可證）， 許可證及其它食品平安信 息在店堂醒目處公示。是口否有待完善按許可工程經(jīng)營(yíng)口是口否口有待完善平安體系3建立健全食品平安管 理組織和制度是口否有待完善明確餐飲服務(wù)單位的 法定代表人（負(fù)責(zé)人）為食 品平安主體責(zé)任人是口否有待完善5支配備食品平安管理員 并持有相關(guān)證明是口否有待完善人員管理6支從事接觸直接入口食 品工作的從業(yè)人員持有有 效

2、健康證明口是口否有待完善7定期進(jìn)行食品平安培 訓(xùn)，記錄保存完整是口否有待完善8每天開(kāi)展晨檢并做好 記錄口是口否有待完善9個(gè)人衛(wèi)生符合要求，無(wú) 留長(zhǎng)指甲、佩帶飾物上崗?？谑强诜裼写晟茍?chǎng)所設(shè)備10布局流程、經(jīng)營(yíng)條件未 擅自改變是口否有待完善11是否采用透明玻璃隔 斷（矮柜隔斷）或視頻等方 式，將餐飲服務(wù)關(guān)鍵部位與 環(huán)節(jié)進(jìn)行展示，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正 常。是口否有待完善12三防設(shè)施齊全，無(wú)鼠 跡、嶂螂或蒼蠅等害蟲(chóng)是口否有待完善13通風(fēng)排煙設(shè)施有效運(yùn) 轉(zhuǎn)，通風(fēng)排煙設(shè)施無(wú)明顯污 垢。是口否有待.完善14地面、墻面、頂面材料 符合要求，無(wú)破損、積垢、 霉斑等現(xiàn)象?？谑强诜裼写晟?5場(chǎng)所環(huán)境干凈、整潔、 無(wú)積水，

3、物品擺放整齊?？谑强诜裼写晟?6定期對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行 維護(hù)，并做好記錄，保持設(shè) 施設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)?？谑强诜裼写晟?7自行建立檢驗(yàn)室的，按 照檢驗(yàn)規(guī)程操作，并做好檢 驗(yàn)記錄?？谑强诜窨谟写晟茖ｉg或?qū)?用操作場(chǎng) 所管理18入口處按要求設(shè)立預(yù) 進(jìn)間或洗手、消毒、干手設(shè) 施，設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。水龍頭 非手動(dòng)式。墻裙鋪設(shè)到頂， 無(wú)明溝。地漏帶水封，專間 門自動(dòng)關(guān)閉?？谑强诜窨谟写晟?9安裝獨(dú)立空調(diào)，有溫度 計(jì)，溫度控制25度以下。是口否有待完善20未經(jīng)清洗、加工、脫包 食品及原料不進(jìn)入專間。直 接接觸成品的用水加裝凈 水設(shè)施，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，濾芯及 時(shí)更換，記錄完整?？谑强诜裼写晟?1是否做到“五?！保▽?

4、人加工、專室制作、專用工 具容器、專用消毒設(shè)施和專 用冷藏設(shè)施），設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正 常?？谑强诜窨谟写晟?2安裝空氣消毒設(shè)施，規(guī) 范使用并做好消毒記錄。廢口是口否棄物容器蓋子為非手動(dòng)式， 垃圾及時(shí)清理?？谟写晟萍庸ぶ谱?3設(shè)有蔬菜、肉禽類、水 產(chǎn)類專用清洗池或設(shè)施并 按要求分類清洗?？谑强诜窨谟写晟?4加工制作原料、半成 品、成品的刀具、砧板等工 具，及盛放食品的瓢盆等容 器有明顯區(qū)分標(biāo)識(shí)，并分類 分開(kāi)使用?？谑强诜窨谟写晟?5配置專用食品留樣冷 藏設(shè)施，按要求規(guī)范留樣， 并做好記錄。口是口否口有待完善26食品燒熟煮透，配備中 心溫度計(jì)?？谑强诜窨谟写晟?7餐廚廢棄物交給有資 質(zhì)單位處置，

5、有索證資料、 協(xié)議、回收記錄。是口否有待完善食品添加 劑及“四 自“食品28支做到“五專”管理，不超范 圍、不超劑量使用食品添加 劑。使用的食品添加劑及時(shí) 向監(jiān)管部門備案。是口否有待完善29“四自“食品（自制飲 料、自制調(diào)味品、自制火鍋 底料和自制糕點(diǎn)）在店堂醒口是口否有待完善目處或菜單上公示配料表。消毒保潔30支配備餐用具專用清洗 池、消毒和保潔設(shè)施，數(shù)量 滿足經(jīng)營(yíng)需要。是口否口有待完善31消毒保潔設(shè)施是否正 常運(yùn)轉(zhuǎn)。是口否口有待完善32保潔設(shè)施密閉、清潔、 未存放其它物品，標(biāo)識(shí)明 顯?？谑强诜窨谟写晟撇少?gòu)貯存33做好食品、食品添加 劑、食品相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)索證 索票工作，索證索票資料齊 全并

6、保存完好?？谑强诜裼写晟?4進(jìn)行進(jìn)貨查驗(yàn)并做好 記錄臺(tái)賬?？谑强诜窨谟写晟?5是否采購(gòu)禁止生產(chǎn)經(jīng) 營(yíng)食品是口否口有待完善36定期檢查庫(kù)存食品，及 時(shí)清理變質(zhì)、過(guò)期食品口是口否口有待完善37貯存散裝食品標(biāo)明食 品名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期 等內(nèi)容口是口否口有待完善38食品存放離地離墻，有 毒有害等物品與食品不混口是口否放?？谟写晟?9原料、半成品、成品分 開(kāi)分類存放，蔬菜、肉類、 水產(chǎn)類食品分開(kāi)分類存放。口是口否口有待完善檢驗(yàn)運(yùn)輸 （適用中央廚房和 集體用餐 配送單位）40按要求設(shè)置與加工制 作的食品品種相適應(yīng)的檢 驗(yàn)室或委托有資質(zhì)機(jī)構(gòu)代 行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)室設(shè)施及檢測(cè) 工程符合要求。口是口否口有待完善41設(shè)立檢驗(yàn)室的配備與 檢驗(yàn)工程相適應(yīng)的檢驗(yàn)設(shè) 施、設(shè)備和經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的檢 驗(yàn)人員?？谑强诜窨谟写晟?2配備留樣專用容器和 冷藏設(shè)施，以及留樣管理人 員是口否口有待完善43支配送食品的標(biāo)識(shí)標(biāo)簽、 儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)确弦??？谑强诜窨谟写晟破渌马?xiàng)44未制售禁止制售的高 風(fēng)險(xiǎn)食品品種口是口否有待完善45有無(wú)其它有礙食品安 全的行為口是口否口有待完善自查結(jié)論（可另附頁(yè)）日期:年 月 日日期：備注：1、打“”為關(guān)