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1、外傷性遲發(fā)性血胸30例診治體會(huì)作者:房炳華張景松孔慶國(guó)趙愛(ài)華劉寶田 【關(guān)鍵詞】外傷 【關(guān)鍵詞】胸部損傷;遲發(fā)性血胸;治療 外傷性遲發(fā)性血胸系外傷48h后發(fā)現(xiàn)的胸腔積血。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為125%167%。因該病發(fā)作遲,癥狀出現(xiàn)晚,如臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足,容易被忽視,以至于出現(xiàn)凝固性血胸、胸腔感染、休克等并發(fā)癥。我科自2000年1月至2004年12月收治外傷性遲發(fā)性血胸30例,占同期血?dú)庑氐?8%,治療效果滿意。報(bào)告如下。 1臨床資料 11一般資料 本組30例,男23例,女7例,年齡1846歲,平均年齡283歲。開(kāi)放性5例,閉合性25例(車禍13例,墜落傷7例,打傷3例,摔傷2例)。合并氣胸13例,肺
2、挫傷10例,肋骨骨折25例,多發(fā)性15例(顱腦傷3例,腹腔臟器傷4例,四肢骨折6例,胸腹聯(lián)合傷2例)。本組胸腔出血均500ml,最多達(dá)1900ml,3例伴創(chuàng)傷性濕肺,1例并發(fā)多臟器功能衰竭,3例繼發(fā)凝固性血胸。 12受傷至確診時(shí)間 受傷至入院時(shí)間20min2d,平均4h。復(fù)查的第一張胸片在入院后4h5d之間,平均32h。受傷至確診時(shí)間為48h5d,平均48d。胸片檢查有胸腔積液征象,胸腔穿刺抽出不凝血而確診。 13誘因及臨床癥狀 15例發(fā)作前有劇烈咳嗽,深呼吸,較劇烈的胸部活動(dòng)等誘因。25例發(fā)作時(shí)有胸部不適、胸悶、胸痛、氣促等表現(xiàn)。 14治療 保守治療5例,單純胸穿2例,閉式引流17例,胸膜剝
3、脫術(shù)3例,剖胸探查3例。術(shù)中證實(shí)出血部位:肋間血管13例,骨折斷端滲血3例,肺裂傷出血3例,余為不明原因者。手術(shù)同時(shí)行血凝塊清除及肺纖維板剝脫。 2結(jié)果 本組30例,治愈28例,死亡2例(腦外傷合并ARDS1例,嚴(yán)重休克、多臟器功能衰竭1例),病死率67%。 3討論 31診斷 外傷性血胸尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。胸外傷患者入院立位胸片顯示正常,無(wú)肋隔角變鈍,并且包括另一張入院后間隔一段時(shí)間的正常胸片或胸部CT,這些患者此后出現(xiàn)的血胸為遲發(fā)性血胸。通過(guò)對(duì)該組病例分析認(rèn)為,胸部創(chuàng)傷后X線檢查未見(jiàn)胸內(nèi)明顯出血征象,傷后48h才發(fā)生血胸者稱遲發(fā)性血胸3。 32發(fā)病機(jī)制 結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道,肺挫傷,肺、胸部小血管操作
4、為出血的主要來(lái)源,這比較符合“遲發(fā)性”的形成機(jī)制:肺挫傷表現(xiàn)廣泛輕微的滲血,緩慢而逐漸累積;肺循環(huán)壓力低,加上血管損傷輕微,少量出血同樣可在短時(shí)間內(nèi)不表現(xiàn);即使較大的血管,如肋間動(dòng)脈、肺內(nèi)血管也可以因血凝塊暫時(shí)堵塞,在咳嗽、體位變化、通氣用力時(shí),血凝塊脫落突發(fā)急性出血;還可表現(xiàn)在肺復(fù)張后,本組有2例,入院X線胸片為單純氣胸,肺壓縮60%80%,經(jīng)引流處理,3d后復(fù)查肺復(fù)張,但出現(xiàn)血胸。 33治療 遲發(fā)性血胸的治療原則基本與外傷性血胸相同,診斷明確后應(yīng)盡早行胸腔閉式引流術(shù)。要注重首次有效,方法準(zhǔn)確。引流位置一般以腋中線8、9肋為好,體位應(yīng)堅(jiān)持半臥位,使引流徹底。從本組病例分析,大部分患者可經(jīng)閉式
5、引流術(shù)治愈,僅少數(shù)需手術(shù)治療。若胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后肺不復(fù)張,應(yīng)盡早剖胸探查,清除積血及血塊,剝脫肺表面纖維板。本組3例,因延誤診治而致凝固性血胸,行剖胸血塊及肺纖維板剝脫,術(shù)后恢復(fù)好。我們體會(huì)到早期開(kāi)胸行血塊清除術(shù),較血胸機(jī)化時(shí)才行纖維板剝脫術(shù)好,因前者操作易而損傷少。 34教訓(xùn) 胸外傷后應(yīng)警惕本癥發(fā)生,特別是鈍性胸傷多根多處肋骨骨折伴移位的患者。胸廓固定要穩(wěn)妥,特別是浮動(dòng)胸壁者要固定一個(gè)月以上;傷后予足量敏感抗生素及祛痰藥,避免肺部感染出現(xiàn)深呼吸及劇烈咳嗽;傷后臥床休息減少活動(dòng),以防繼發(fā)性損傷;僅一側(cè)肋骨、鎖骨骨折,觀察過(guò)程中不可忽視對(duì)側(cè)胸部的檢查。同時(shí)應(yīng)注意胸廓無(wú)骨折的胸外傷患者,也有可能
6、出現(xiàn)遲發(fā)性血胸;本組1例無(wú)胸廓骨折患者,傷后7d劇烈咳嗽后突然呼吸困難、血壓下降,待X線檢查明確有血胸時(shí),為時(shí)已晚,迅速并發(fā)ARDS死亡。傷后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)定期行胸部X線檢查,提高對(duì)本癥前驅(qū)癥狀的認(rèn)識(shí)。傷后癥狀好轉(zhuǎn),再次出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣急等,應(yīng)考慮遲發(fā)性血胸可能。對(duì)突發(fā)型患者不可因?yàn)閄線檢查而耽誤搶救時(shí)間,胸腔穿刺是簡(jiǎn)單、快捷的診斷方法。胸腔閉式引流是有效的搶救措施。 參考文獻(xiàn) 1胡為弟,王明榮,王玉階,等外傷性血?dú)庑?43例的治療中華胸心血管外科雜志,1995,10(3):220 2BruceJS,QuyenC,TimothyAB,etalDelayedhemothoraxafterbluntthoracictrauma:anuncommonentitywithsignificantmorbidityJTrauma,1998,45:67
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