護(hù)理_個(gè)案_頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)

1、 . . 5/5科室:B1西大學(xué)醫(yī)院護(hù)理個(gè)案報(bào)告題 目頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)的護(hù)理姓 名倚婷專 業(yè)護(hù)理學(xué)指導(dǎo)老師藍(lán)遠(yuǎn)霞中國(guó) 2015年4月頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)的護(hù)理前言 腦血管疾病已成為人類疾病的第三大死亡原因，僅次于心臟病和癌癥。在腦血管疾病中，缺血性腦血管病占75%85%，而由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄是最常見(jiàn)的病因之一1。而頸動(dòng)脈起始部與虹吸部是頸動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位，由此引起的頸動(dòng)脈狹窄是目前腦血管病的常見(jiàn)原因。頸動(dòng)脈狹窄可引起TIA、RIND、腦梗死，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性與動(dòng)脈粥樣硬化的程度有關(guān)，狹窄越嚴(yán)重，發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性越大。有癥狀頸動(dòng)脈狹窄比無(wú)癥狀的

2、狹窄發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性更高，約為無(wú)癥狀狹窄的1.5倍。頸動(dòng)脈狹窄的治療主要包括危險(xiǎn)因素的控制、藥物治療、手術(shù)治療以與介入治療。隨著設(shè)備和器械的進(jìn)步，頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)(Carotid Angioplasty and Stenting, CAS）逐漸開(kāi)展和普與，并有取代手術(shù)治療的趨勢(shì)2。CAS主要是以血管介入技術(shù)（即全腦血管造影）為基礎(chǔ)，采用球囊或是支架擴(kuò)頸動(dòng)脈的狹窄部位，從而達(dá)到重建頸動(dòng)脈血流的目的。1 病例簡(jiǎn)介 患者許XX，男，62歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右頸動(dòng)脈狹窄1月”于2015-03-27入院。1.1入院原因 患者1月前體檢發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)性硬化斑塊（混合性），右側(cè)頸動(dòng)脈起始部狹窄（狹窄率

3、70-99%），無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)重影、視野缺損，現(xiàn)預(yù)約入院完善腦血管造影檢查，必要時(shí)介入治療。1.2 體格檢查 生命體征正常。心肺腹無(wú)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，對(duì)答切題，查體合作，定向力、計(jì)算力、記憶力無(wú)異常，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常，未見(jiàn)眼顫，額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射存在，四肢肌力5級(jí)，肌力正常，腱反射存在，深淺感覺(jué)存在、對(duì)稱，病理征未引出，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)精準(zhǔn)，腦膜刺激征陰性。1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)異常1.4 輔助檢查頭顱CTA：1.頸部CTA：（1）右頸總動(dòng)脈非鈣化斑，管腔狹窄20-30%；右頸動(dòng)脈起始部混

4、合斑，管腔幾近閉塞；（2）左頸動(dòng)脈起始部混合斑，管腔狹窄20-30%；（3）左側(cè)頸總動(dòng)脈末端與雙側(cè)頸動(dòng)脈海綿竇段鈣化斑，管腔未見(jiàn)狹窄；（4）左側(cè)椎動(dòng)脈全程管壁不均勻明顯增厚，多節(jié)段重度狹窄，幾近閉塞。2.顱腦CTA：顱動(dòng)脈硬化，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段管壁稍增厚，管腔較對(duì)側(cè)纖細(xì)。1.5 既往史 高血壓、糖尿病、冠心病等病史，目前規(guī)律服藥，血壓、血糖控制可。1.6 過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。1.7 入院診斷 1.右頸動(dòng)脈起始部嚴(yán)重狹窄2.高血壓?。?級(jí) 極高危）3.糖尿病4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 PCI植入術(shù)后1.8 治療 擇期手術(shù)，2015-03-30于局麻+心電監(jiān)護(hù)下行全

5、腦血管造影+右頸動(dòng)脈血管成形+支架植入術(shù)。2 護(hù)理2.1護(hù)理問(wèn)題焦慮 與擔(dān)心手術(shù)和愈后有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血 與手術(shù)穿刺點(diǎn)和使用低分子肝素有關(guān)有皮膚完整性受傷的危險(xiǎn) 與術(shù)后需制動(dòng)12h和臥床24h有關(guān)潛在并發(fā)癥：穿刺處血腫，急性腎功能不全，亞急性血栓形成，腦高灌注綜合征2.2護(hù)理措施32.2.1術(shù)前護(hù)理(1)心理護(hù)理:在術(shù)前1 d，向患者了解相關(guān)情況，判斷患者是否有腦血管造影的禁忌，是否有藥物過(guò)敏史，患者由于對(duì)手術(shù)不了解，表現(xiàn)為焦慮。向患者講解有關(guān)全腦血管造影術(shù)的知識(shí)，消除緊情緒并列舉成功的病例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)過(guò)程的信心，取得患者的配合，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。(2)術(shù)前準(zhǔn)備:1)做好血、尿常規(guī)、

6、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、血糖、心電圖等檢查（對(duì)有嚴(yán)重出血傾向以與嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重老年性動(dòng)脈粥樣硬化者禁止造影）。2)向患者告知術(shù)前禁食水至少8h，不禁藥（遵醫(yī)囑暫停執(zhí)行口服降糖藥與降糖針劑）。3)備皮: 備皮圍上至肚臍，下至大腿上1/3, 兩側(cè)至腋中線，至大腿側(cè)，包括會(huì)陰部, 切勿損傷皮膚, 以防感染。交洗必泰予患者，囑術(shù)前一晚與手術(shù)當(dāng)天早晨清洗備用手術(shù)部位，包括雙側(cè)腹股溝與雙側(cè)撓動(dòng)脈處。4)術(shù)前遵醫(yī)囑予尼莫地平注射液靜脈泵入，預(yù)防腦血管痙攣。5)告知術(shù)后姿勢(shì)，練習(xí)床上大小便，保持大便通暢。6)術(shù)前一晚保證足夠睡眠，患者訴緊難以入睡，告知醫(yī)生予臨囑安眠藥備用。7)術(shù)前測(cè)量生命體征、標(biāo)記雙足

7、背動(dòng)脈搏動(dòng)位置、觀察肢端血運(yùn)，并做好記錄。8)左手留置20G以上靜脈留置針，確保靜脈通路通暢，左手帶手腕帶。9)術(shù)前取下金屬飾品、義齒、眼鏡等，囑患者穿手術(shù)袍，勿穿衣褲并排空大小便。10)建立介入手術(shù)交接單，備齊所需用物如藥物、沙袋、影像學(xué)資料等。2.2.2術(shù)后護(hù)理(1)觀察生命體征: 給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈、尿量與生命體征的變化。如出現(xiàn)脈搏慢而有力，呼吸深慢應(yīng)警惕有顱出血；如出現(xiàn)血尿、尿量減少，要警惕有無(wú)急性腎功能不全，一旦出現(xiàn)應(yīng)與時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做相應(yīng)處理。注意傾聽(tīng)患者主訴，與時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，防止進(jìn)一步加重。(2)基礎(chǔ)護(hù)理: 術(shù)后患者平臥，彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)24h，

8、術(shù)肢伸直制動(dòng)12h，絕對(duì)臥床休息24 h。注意觀察皮膚受壓情況，由于術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，每2 h給予皮膚按摩，促進(jìn)血液循環(huán)、防止壓瘡的發(fā)生，臥床期間協(xié)助生活護(hù)理。囑患者4小時(shí)分次飲水至少800ml，以利于造影劑的排泄，交代患者第一次排尿時(shí)告知護(hù)士。指導(dǎo)術(shù)后即可進(jìn)食，少量多餐，避免牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，以免發(fā)生腹脹。予心理安慰，消除緊心理。(3)穿刺部位與穿刺肢體情況: 術(shù)后觀察穿刺部位有無(wú)壓痛、滲血或血腫等情況，做好記錄，指導(dǎo)患者避免增加腹壓的動(dòng)作。密切觀察穿刺肢體的皮溫、膚色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況與肢體感覺(jué)的變化。如出現(xiàn)搏動(dòng)減弱或消失, 皮膚發(fā)紺，皮溫降低，肢體發(fā)麻等，可能是包扎過(guò)緊或栓塞所致，應(yīng)與時(shí)

9、處理，放松繃帶并通知醫(yī)生，以防造成肢體壞死。術(shù)后24h由醫(yī)生拆除彈力繃帶，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，做好防跌倒宣教。(4)用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4100單位Q12h皮下注射，注意觀察有無(wú)出血癥狀，如皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，臟出血如嘔血、便血、血尿、顱出血意識(shí)障礙等癥狀。(5)健康宣教4：支架植入術(shù)患者勿做劇烈活動(dòng)，但可做正常家務(wù)；勿提超過(guò)5kg以上的重物。(6)并發(fā)癥觀察5：穿刺部位血腫；急性腎功能不全：初期可表現(xiàn)為尿量減少，少尿（400ml/d）甚至無(wú)尿（100ml/d）。隨著腎功能減退，可能出現(xiàn)一系列尿毒癥的臨床表現(xiàn)。亞急性血栓形成：出現(xiàn)頸動(dòng)脈再狹窄的癥狀，如頭痛、頭暈，重影、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀； EQ oac(,4)腦高灌注綜合征：表現(xiàn)為頭痛、驚厥、意識(shí)障礙、顱出血的癥狀與體征。3 護(hù)理體會(huì)本例CAS的患者通過(guò)精心細(xì)致的護(hù)理取得滿意效果，護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備的妥善與否，關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行；術(shù)后精心護(hù)理，準(zhǔn)備與時(shí)地觀察病情是減少和降低并發(fā)癥的有效保證。4 參考文獻(xiàn)1唐文恒，玉娥，靜嫻，戴華.血管支架治療頸動(dòng)脈狹窄27例體會(huì)J.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2006，7(6):397-399.2升權(quán)，萬(wàn)圣云，汪凱，等.顱外頸動(dòng)脈狹窄診斷與治療進(jìn)展J.醫(yī)學(xué)，2009，3(2):145-148.3郭萬(wàn)榮