-妊娠合并乙肝課件

1、妊娠合并乙肝的母嬰傳播及阻斷1分享主題HBV概況HBV病毒攜帶者的管理HBV感染對(duì)妊娠母兒的危害HBV的傳播途徑及母嬰阻斷乙型病毒性肝炎的診斷及產(chǎn)科處理廣東省婦幼保健院2HBV概況1廣東省婦幼保健院3據(jù)估計(jì)，全球約3.5億慢性乙肝病毒感染者，每年約75萬例感染者死于慢性乙肝相關(guān)疾病我國是肝病大國，人群HBsAg攜帶率為7.18，目前HBsAg攜帶者約9300萬，乙肝防治工作任重道遠(yuǎn)HBV流行情況廣東省婦幼保健院4衛(wèi)生部提出的目標(biāo)：2010年5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率1%總?cè)巳阂倚透窝妆砻婵乖瓟y帶率7%2010年中央財(cái)政預(yù)防HIV、梅毒、HBV母嬰傳播專項(xiàng)資金，全國合計(jì)下達(dá)8.4億，支持11

2、56個(gè)縣2010目標(biāo)：承擔(dān)預(yù)防HIV、HBV、梅毒傳播人員的培訓(xùn)覆蓋率達(dá)90以上孕產(chǎn)婦三種疾病檢測(cè)率達(dá)到80以上HIV/HBV、梅毒感染孕婦所生兒童采取預(yù)防傳播干預(yù)措施的比例達(dá)90以上HBV流行情況廣東省婦幼保健院5按肝炎病原學(xué)分型：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）按病理分型：急性肝炎：半年以內(nèi) (1)急性無黃疸型;(2)急性黃疸型慢性肝炎：急性肝炎病程超過6個(gè)月 (1)輕度；(2)中度；(3)重度重型肝炎：(1)急性重型肝炎;(2)亞急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎淤膽型肝炎 肝炎肝硬化 病毒性肝炎的分型廣東省婦幼保健院6肝炎病例命名規(guī)則：肝炎病

3、例命名臨床分型如：慢性病毒性肝炎，乙型重型肝炎（中度)病原學(xué)分型肝組織病理學(xué)結(jié)果廣東省婦幼保健院7HBcAgHBeAgHBsAg乙肝標(biāo)志物廣東省婦幼保健院8病毒（入侵者）（敵人）機(jī)體（奮起抵抗者）（自己人）HBsAg（表面抗原）HBsAb（表面抗體）HBcAg（核心抗原）HBcAb（核心抗體）HBeAg（抗原）HBeAb（抗體）說明： HBsAg消失產(chǎn)生 HBsAb，感染結(jié)束（免疫） HBeAg消失，產(chǎn)生HBeAb ，傳染性下降不產(chǎn)生HBsAb ，就不能清除乙肝病毒，長期攜帶HBsAg抗原與抗體廣東省婦幼保健院9 感染乙肝，有較大的傳染性（俗稱大三陽） 感染乙肝，傳染性較弱（俗稱小三陽）和 感

4、染過乙肝，現(xiàn)有保護(hù)性抗體和 感染過乙肝，但未產(chǎn)生保護(hù)性抗體 感染過乙肝或打過乙肝疫苗，對(duì)乙肝有抵抗力乙肝病毒表面抗原 HBsAg +-乙肝病毒表面抗體 抗HBs -+-+乙肝病毒e抗原 HBeAg +-乙肝病毒e抗體 抗HBe -+-+-+乙肝病毒核心抗體 抗HBc +-+抗原與抗體癥狀解讀廣東省婦幼保健院10HBV病毒攜帶者的管理2廣東省婦幼保健院11無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個(gè)月以上者各項(xiàng)肝功能檢查正常，經(jīng)半年觀察無變化HBsAg攜帶者特征廣東省婦幼保健院12向好的方向發(fā)展HBeAg轉(zhuǎn)變?yōu)镠BeAb (大三陽變?yōu)樾∪?HBeAg及HBsAg先后轉(zhuǎn)為陰性長期保持

5、不變向壞的方向發(fā)展即發(fā)展為肝病如肝炎、肝硬化或惡變HBsAg攜帶者今后如何發(fā)展廣東省婦幼保健院13HBV感染與肝硬化和肝癌的相關(guān)因素病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、ALT水平高或反復(fù)波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等HBeAg陽性者高于HBeAg陰性者6歲前感染：25%在成年時(shí)發(fā)展成肝硬化和HCCHbeAg陽性者轉(zhuǎn)為非活動(dòng)性肝炎HBeAg陽性者，5年50%、10年70%將轉(zhuǎn)為非活動(dòng)型HBV感染與肝硬化和肝癌廣東省婦幼保健院14為避免發(fā)展為肝病及傳染他人的可能，應(yīng)治療但目前尚無有效的治療方法和藥物攜帶者應(yīng)定期復(fù)查：乙肝標(biāo)志物、肝功能、肝膽脾超及甲胎球，每年查一次，若有不適隨時(shí)檢查HBs

6、Ag攜帶者應(yīng)禁酒HBsAg攜帶者是否應(yīng)當(dāng)治療？廣東省婦幼保健院15不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎病人處理除不能獻(xiàn)血及從事保育工作外,可照常工作和學(xué)習(xí)加強(qiáng)隨訪要注意個(gè)人衛(wèi)生、經(jīng)期衛(wèi)生及行業(yè)衛(wèi)生,牙刷、剃須刀及盥洗用具與健康人分開HBsAg攜帶者的管理廣東省婦幼保健院16HBsAg攜帶者的管理2010年2月由衛(wèi)生部、教育部和人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布的關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范入學(xué)和就業(yè)體檢項(xiàng)目維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者入學(xué)和就業(yè)權(quán)利的通知要求地對(duì)當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行的有關(guān)入學(xué)、就業(yè)體檢的相關(guān)政策完成廢止或修改違規(guī)進(jìn)行乙肝項(xiàng)目檢測(cè)的，將對(duì)其責(zé)任主管及直接責(zé)任人進(jìn)行處分對(duì)泄露乙肝表面抗原攜帶者隱私的醫(yī)護(hù)人員，給予警告、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)或吊銷執(zhí)業(yè)

7、證書處罰。 廣東省婦幼保健院17如一方HIV陽性，應(yīng)通知未婚夫(妻)，建議慎重對(duì)待結(jié)婚，如結(jié)婚，婚后需采取預(yù)防措施如一方HBsAg陽性，對(duì)方應(yīng)接種乙肝疫苗后結(jié)婚梅毒感染者應(yīng)在青霉素治療后結(jié)婚婚育醫(yī)學(xué)意見廣東省婦幼保健院18HBV感染對(duì)妊娠母兒的危害3廣東省婦幼保健院191.妊娠合并癥發(fā)生率高孕早期發(fā)生急性肝炎-加重早孕反應(yīng)孕晚期肝炎-妊娠高血壓疾?。ǜ闻K對(duì)醛固酮滅活）分娩時(shí)-產(chǎn)后出血 （凝血因子合成） 重癥肝炎，分娩時(shí)易發(fā)生DIC，致全身出血HBV感染對(duì)孕婦的危害廣東省婦幼保健院20HBV感染對(duì)孕婦的危害2.重癥肝炎發(fā)生率升高 妊娠晚期，發(fā)生急性病毒性肝炎的重癥率及死亡率均較非孕時(shí)升高3.孕產(chǎn)

8、婦死亡率升高 在肝功能衰竭的基礎(chǔ)上，以凝血功能障礙所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血、消化道出血、感染等為誘因，最終導(dǎo)致肝性腦病和肝腎綜合癥廣東省婦幼保健院21胎兒及新生兒疾病率和死亡率高 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡等均明顯升高 有報(bào)道，肝功異常的產(chǎn)婦，其新生兒死亡達(dá)462.HBV的母兒垂直傳播HBV感染對(duì)胎兒及新生兒的影響廣東省婦幼保健院22HBV的傳播途徑及母嬰阻斷4廣東省婦幼保健院23HBV傳播三大途徑 123廣東省婦幼保健院24廣東省婦幼保健院25握手、禮節(jié)性接吻和擁抱共餐、共用電話、共用書籍和桌椅共用衛(wèi)生間、浴池和游泳池咳漱和噴嚏日常生活接觸不傳播乙肝廣東省婦幼保健院26父親將HBV傳播給嬰兒

9、 ？尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有研究表明：父親為乙肝病毒攜帶者，其父嬰傳播率與母嬰傳播率相近傳播途徑：精子途徑父母嬰途徑母親HBsAb陽性前提下，HBV父嬰傳播率非常小廣東省婦幼保健院27HBV的母嬰垂直傳播 (1)宮內(nèi)傳播：經(jīng)胎盤或其它途徑傳播胎盤感染學(xué)說胎盤滲漏學(xué)說 母胎細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)學(xué)說（PBMC感染學(xué)說) (2)產(chǎn)時(shí)傳播：分娩時(shí)產(chǎn)道內(nèi)接觸母血及羊水傳播子宮收縮使帶病毒的母血被擠壓入胎兒體內(nèi) (3)產(chǎn)后傳播：母乳傳播、密切接觸，如唾液等廣東省婦幼保健院28 1、感染的時(shí)期：孕晚期70胎兒被感染，中期約25，早期約10%2、孕婦慢性乙肝病毒感染狀態(tài)：孕婦HBeAg陽性、DNA滴度高病毒變異抗HBs不能中和

10、突變HBV免疫逃避3、分娩方式4、母乳喂養(yǎng)方式影響HBV母嬰傳播的因素廣東省婦幼保健院29Lin等提出：剖宮產(chǎn)可能減少HBV母嬰傳播張紹芳等：發(fā)現(xiàn)陰道分娩組新生兒乙肝DNA拷貝數(shù)明顯高于剖宮產(chǎn)組王建設(shè)等：比較順產(chǎn)、產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)三組嬰兒各月齡HBsAg陽性率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰垂直傳播分娩方式與母嬰傳播率廣東省婦幼保健院30綜合分析（7篇文獻(xiàn)）：剖宮產(chǎn)353人，陰道產(chǎn)組1466人，其中陽性結(jié)果有3篇，陰性結(jié)果為4篇結(jié)果：剖宮產(chǎn)可降低乙肝病毒的母嬰垂直傳播分娩方式與母嬰傳播率廣東省婦幼保健院31支持母乳喂養(yǎng)的觀點(diǎn)：人腸粘膜中存在HBsAg抑制物，能使進(jìn)入十二指腸的H

11、BsAg失活,所以，初乳中單純HBsAg陽性，而HBV-DNA陰性者哺乳可以起到主動(dòng)免疫作用楊曉等：乳汁HBV-DNA陽性率為42.6，母血和初乳的HBV標(biāo)志物陽性率呈高度一致性乳汁中HBV-DNA是其具有傳染性最可靠指標(biāo)，初乳中HBV-DNA陽性不宜哺乳母乳喂養(yǎng)與垂直傳播廣東省婦幼保健院32小結(jié)：理論上，HBsAg（+）孕婦的新生兒接受母乳喂養(yǎng)比人工喂養(yǎng)感染乙肝的可能性大一些有學(xué)者：乙肝病毒不經(jīng)消化道傳播，除非有破損時(shí)。在主被動(dòng)免疫前提下，HBV攜帶母親對(duì)其新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)并不增加母嬰垂直傳播率初乳中HBV-DNA陽性不宜哺乳母乳喂養(yǎng)與垂直傳播廣東省婦幼保健院33結(jié)論：權(quán)衡利弊，自行決定是

12、否母乳喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)益處廣東省婦幼保健院34HBV的母嬰阻斷孕前處理措施孕期處理措施新生兒聯(lián)合免疫廣東省婦幼保健院35婚前或孕前接種乙肝疫苗非乙肝人群研究：追蹤全程接種乙肝疫苗的母兒結(jié)果：免疫成功母親的嬰兒6個(gè)月血清抗-HBs陽性率高達(dá)90%，無一人感染HBV加強(qiáng)乙肝病毒攜帶者孕前咨詢?cè)星斑M(jìn)行HBV篩查HBV攜帶者：監(jiān)測(cè)血清病毒滴度，對(duì)HBV-DNA水平較高者積極治療+暫時(shí)避孕HBV-DNA水平下降后再考慮妊娠孕前預(yù)防措施廣東省婦幼保健院36臨床上最常見的幾種疫苗：減毒活疫苗死疫苗基因重組疫苗 - 孕期應(yīng)用是安全的孕婦禁用的疫苗：水痘、風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗等病毒性減毒活疫苗乙肝疫苗

13、是基因重組疫苗，可在孕期用孕期阻斷：能注射乙肝疫苗嗎？廣東省婦幼保健院37目前爭議非常激烈，反對(duì)的觀點(diǎn)：對(duì)效果表示懷疑 成本效益低，新生兒全程及時(shí)聯(lián)合免疫對(duì)雙陽性母親母嬰傳播的阻斷高達(dá)92%-96%乙肝免疫球蛋白可能會(huì)導(dǎo)致病毒變異變異后的病毒致病力不定，影響疫苗預(yù)防作用生物制品，存在感染血液傳播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗體，抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積腎小球基底膜上，增加腎臟的負(fù)擔(dān)孕期阻斷：應(yīng)用乙肝免疫球蛋白？廣東省婦幼保健院38子女?dāng)?shù)HBsAg(+)數(shù)（）母親接受HBIG 124 4（3.2）母親未接受HBIG2536（2.4）P0.05母親孕期注射HBIG對(duì)新生兒HBsAg的影響廣東省婦

14、幼保健院39目前多用于肝功能異常伴高病毒血癥者孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d * 結(jié)果：降低孕婦血HBV-DNA含量，減少宮內(nèi)感染拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l0 8gep/ml3名孕婦從孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生兒常規(guī)接受主被動(dòng)免疫2例新生兒HBsAg陽性，HBV-DNA陰性，3個(gè)月時(shí)均轉(zhuǎn)陰 而8例高病毒血癥孕婦未應(yīng)用拉米夫定所生新生兒HBV-DNA均為陽性爭議：病毒含量已降至0的孕婦仍有發(fā)生宮內(nèi)傳播！孕期阻斷：應(yīng)用拉米夫定？廣東省婦幼保健院40乙肝免疫球蛋白（被動(dòng)）：出生后單次、盡早（12小時(shí)內(nèi)）肌肉注射100IU也有報(bào)道在出生、1個(gè)月共注射2次乙肝疫苗（主動(dòng)）：出生

15、24小時(shí)內(nèi)注射10g重組酵母/20g中國倉鼠卵母細(xì)胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6個(gè)月各再注射10g效果：國內(nèi)外均對(duì)此方法的阻斷效果比較公認(rèn)新生兒出生后：聯(lián)合免疫廣東省婦幼保健院41關(guān)于新生兒聯(lián)合免疫新生兒大腿前部外側(cè)注射；接種越早越好，產(chǎn)房在斷臍后立即注射；推薦：HBsAg(-)者，預(yù)防免疫也注射10g重組酵母/20g中國倉鼠卵母細(xì)胞(CHO），條件不允許，也可以減少成5g重組酵母/10g (CHO），但是免疫效果受影響；低出生體重的新生兒，理論上待WT2.0kg再注射，但是也有研究認(rèn)為，低出生體重兒也是越早注射越好；避免在一個(gè)注射器內(nèi)將疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分搖勻，過期不能使用，

16、不能凍結(jié)，凍融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4冰箱保存，HBIG在210 保存，常溫下不能30分鐘廣東省婦幼保健院42乙型肝炎的診斷及產(chǎn)科處理5廣東省婦幼保健院43乙型肝炎臨床診斷分類HBV攜帶者慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化隱匿性慢性乙型肝炎HBsAg陰性，但血清/肝組織HBV DNA +有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽性排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷廣東省婦幼保健院44 血清HBsAg陽性 血清HBV-DNA陽性 血清抗-HBc-IgM陽性 肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBV-DNA陽性如何診斷現(xiàn)癥HBV感染？廣東省婦幼保健院45HBV D

17、NAHbeAgALT肝組織其它免疫耐受期105/ml陽性正常無明顯異常免疫清除期105/ml陽性升高壞死炎癥非活動(dòng)期陰性陰性正常無明顯異常HbeAb陽性123HBV感染的三個(gè)時(shí)期廣東省婦幼保健院46反映病毒量的變化判斷疾病程度及是否需藥物治療評(píng)價(jià)抗病毒藥物療效判斷母嬰傳播幾率結(jié)果定性：只報(bào)告陽性或陰性定量：反映病毒含量DNA陽性者都需藥物治療嗎？主要取決轉(zhuǎn)氨酶水平，升高-抗病毒治療HBV-DNA檢測(cè)的意義廣東省婦幼保健院47在計(jì)劃懷孕前進(jìn)行體檢評(píng)估自身狀態(tài)檢測(cè)HBV-DNA肝功能：肝功正常半年以上，懷孕較為安全肝膽脾B超孕前注意事項(xiàng)廣東省婦幼保健院48急性乙肝積極治療肝功恢復(fù)正常、抗原指標(biāo)轉(zhuǎn)陰

18、、體力完全恢復(fù)懷孕慢性HBV感染：(1)病毒攜帶者（肝功正常）可懷孕(2)慢性乙肝（肝功異常）接受正規(guī)治療肝功恢復(fù)正常半年以上、病毒復(fù)制降低時(shí)再妊娠妊娠禁忌癥：肝硬化，伴血小板、凝血功能障礙、脾亢進(jìn)慢性乙肝伴肝外系統(tǒng)：腎病、再障乙肝婦女妊娠的時(shí)機(jī)及禁忌癥廣東省婦幼保健院49盲目相信藥物對(duì)病毒的作用希望把乙肝的傳染性降低到零再懷孕錯(cuò)失最佳懷孕時(shí)機(jī)；盲目相信自身承受能力：孕前不對(duì)身體全面評(píng)估，尤其是肝功能異常者，抱著試一試的心態(tài)懷孕，相當(dāng)危險(xiǎn)兩個(gè)誤區(qū)廣東省婦幼保健院50 1、孕早期： 積極治療，病情重者好轉(zhuǎn)后人流 2、孕中期：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免終止妊娠監(jiān)測(cè)肝功、HBV-DNA ：1次/4-6周, 異常及時(shí)處理并發(fā)癥監(jiān)護(hù)：中、晚期防治妊娠高血壓檢測(cè)孕產(chǎn)婦的凝血功能，及時(shí)糾正異常乙型肝炎產(chǎn)科處理廣東省婦幼保健院51乙型肝炎產(chǎn)科處理3、一般處理休息營養(yǎng)：高蛋白、低脂肪、高維生素避免肝臟損害藥物:如抗結(jié)核藥、治糖尿病 藥物等 4、預(yù)防感染 對(duì)肝