醫(yī)學(xué)專題新癌癥的三階梯鎮(zhèn)痛療法

1、本講內(nèi)容1.癌痛的定義 2癌痛的發(fā)生現(xiàn)狀3.癌痛涉及的問題 4.癌痛的原因和分類5.緩解癌痛的有效方案 6.實施有效鎮(zhèn)痛的基本原則7.癌痛程度評估意義、步驟、方法 8.癌痛療效評估9.癌痛綜合治療原則、目標(biāo) 10.癌痛綜合治療模式11.WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法及其重要原則12.一、二、三階梯藥物及輔助藥簡介13.阿片類藥物劑量滴定及調(diào)整 14.阿片類藥物劑量換算15.嗎啡類藥增、減量及停藥原則 16.特殊類型癌痛的處理17.特殊人群癌痛治療的注意事項 18.麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理 序 言1.麻醉性鎮(zhèn)痛藥是一類受國家法律嚴格監(jiān)控的特殊藥品，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其合理使用可有效地解除癌痛患者的痛苦，改善生

2、活質(zhì)量，延長生存期。2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥是WHO三階梯止痛方案中止痛效果最強的重要藥物。對于中重度癌痛具有無可取代的地位。3.能否實現(xiàn)有效的鎮(zhèn)痛，“三階梯”療法是金標(biāo)準。4.能否實現(xiàn)讓癌痛患者無痛為衡量一個國家醫(yī)療水平的重要標(biāo)志之一。5.麻醉性鎮(zhèn)痛劑在癌痛中的合理應(yīng)用及管理備受關(guān)注和重要。一.疼痛的定義（1）1.國際疼痛協(xié)會（IASP）: 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。2.NCCN指南： 疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。癌痛的定義/概念（2）癌癥疼痛（簡稱“癌痛”）是由癌癥本身或與癌癥治療（包括手術(shù)、放療、化療等）有關(guān)的以及精神

3、、心理和社會等原因所致的疼痛。癌痛的定義/概念（3）癌痛除了具有一般疼痛的性質(zhì)外，往往是一種“總疼痛”，即除了癌腫本身所引起的疼痛外，還包括癌轉(zhuǎn)移、治療所致副作用、合并的疾病和患者的精神、心理、社會、經(jīng)濟等因素，最終形成一種多因素的、復(fù)雜的、甚至是嚴重的頑固性疼痛。二.癌痛的發(fā)生現(xiàn)狀（1）1、群體現(xiàn)狀早期約1/3患者有慢性疼痛。晚期則有7090%者有不同程度疼痛（急、慢性）。50%有中到重度疼痛，30%重度甚至劇痛。每天受癌痛困擾者：全世界300500萬，中國100多萬。癌痛的發(fā)生現(xiàn)狀（2）2、診斷時據(jù)其原發(fā)部位不同： 2050%經(jīng)歷過疼痛，晚期者可高達75% 。3、就嚴重程度而言： 中或重度

4、占4050%；非常嚴重或劇痛 2530%。4、癌痛緩解率： 按WHO方法評價僅有7071%。三.癌痛所涉及的問題1、造成癌痛的原因（略） ；2、癌痛未緩解的原因（略） ；3、癌痛未緩解的影響（略） ；4、有效癌痛治療的障礙（、與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的問題，、與病人有關(guān)的問題，、與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有關(guān)的問題）；5、如何達到較好的疼痛緩解。四.癌痛的原因（1）1、直接由瘤腫引起（7080%）： （1）腫瘤壓迫； （2）骨侵犯； （3）神經(jīng)侵犯； （4）血管阻塞或侵犯； （5）粘膜潰瘍或受累； （6）中空或?qū)嵸|(zhì)臟器的管道系統(tǒng)梗塞。四.癌痛的原因（2）2、與癌癥有關(guān)的疼痛綜合征（10%）： （1）、副腫瘤性綜合征

5、； （2）、伴有全身癥狀的疼痛（如褥瘡、直腸或膀胱痙攣、便秘等）； （3） 、其他如褥瘡或帶狀皰疹后神經(jīng)痛。四.癌痛的原因（3）3、診斷或治療過程引起的疼痛（1020%）： （1）、與操作有關(guān)的疼痛（如骨穿、活檢等）； （2）、手術(shù)后疼痛和術(shù)后綜合征（如乳癌根治術(shù)后、開胸術(shù)后、截肢術(shù)后綜合征）； （3）、N損傷及炎癥引起的疼痛（如N叢或脊N損傷、粘膜炎、腸炎）； （4）、化療后（粘膜炎、 外周N病變、無菌性壞死）。4、與惡性腫瘤或其治療無關(guān)的疼痛（10%）。五.癌痛的分類（1）1、按疼痛出現(xiàn)與時間的關(guān)系分類急性痛：有明確的開始時間，持續(xù)時間較短；慢性痛：指持續(xù)時間在3個月以上的疼痛。 （1）急

6、性癌痛：直接與癌腫診治有關(guān)的急性疼痛或因癌腫生長迅速而突發(fā)的疼痛。 （2）慢性癌痛：由于癌腫進展壓迫臟器或其包膜膨大，壓迫、侵犯N而引起的疼痛。五.癌痛的分類（2）2、按解剖學(xué)及生理學(xué)分類 （1） 軀體痛（略） （2） 內(nèi)臟痛（略） （3） 神經(jīng)痛（略）五.癌痛的分類（3）3.按病理學(xué)特征分類： （1） 傷害感受性疼痛 （2） 神經(jīng)病理性疼痛 （或兩類的混合型疼痛）五.癌痛的分類（4）4、按臨床原因分類：（1）癌腫本身引起的疼痛：約78.6%。 包括癌腫侵潤、壓迫；侵犯血管、N、內(nèi)臟、骨骼；皮膚和軟組織轉(zhuǎn)移；顱內(nèi)壓升高等。（2）與癌腫相關(guān)的疼痛：約6%。 如癌性膀胱炎癥，病理性骨折、空腔臟器穿

7、孔、梗阻，長期衰弱不能活動，褥瘡等。五.癌痛的分類（4） （3）與癌癥治療有關(guān)的疼痛：約8.2%。 包括：手術(shù)后引起的臟器粘連、癜痕、N損傷、患肢痛；化療后引起的粘膜損傷、栓塞性靜脈炎、中毒性周圍N病變、口腔炎；放療后局部損害、周圍N損傷、纖維化、放射性脊髓炎等。 （4）與癌癥無關(guān)的疼痛：約7.2%。 如：痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、脊椎關(guān)節(jié)強直、糖尿病、末梢N痛、動脈瘤等。五.癌痛的分類（5）常存在多源性、多部位及多性質(zhì)的疼痛 81%的患者有兩種或以上不同性質(zhì)疼痛。 34%的患者有三種性質(zhì)的疼痛。我國的調(diào)查與此相似。為癌痛的綜合治療提供了依據(jù)。六.緩解癌痛的有效方案 WHO三階梯癌痛藥物治療方案為主要支

8、柱；及NCCN指南為參考。 對三階梯方案不能有效緩解的少數(shù)者，應(yīng)考慮用第四階梯治療和綜合治療（包括藥物以外的干預(yù)措施，如N阻滯、N毀損、N外科手術(shù)、中醫(yī)療法、物理和心理治療等）。 只要遵照該方案指導(dǎo)原則，選用正確的藥物及其正確的劑量、正確的間隔時間、正確的給藥途徑，可使大多數(shù)癌痛緩解。七.實施有效鎮(zhèn)痛治療的基本原則1、正確診斷疼痛的性質(zhì)、部位、病因等；2、仔細評估疼痛的強度；3、斟酌每一種治療方式和方法；考慮可行性；盡可能采用非侵入性治療；絕不用安慰劑。4、根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物的療效、副反應(yīng)、藥理學(xué)和患者的個體情況確定疼痛治療方案；5、考慮影響疼痛治療的其他因素：身體、心理、社會、文化和精神因素；6、

9、貫徹總體綜合治療計劃；將WHO“三階梯”鎮(zhèn)痛療法和NCCN指南有機結(jié)合。7、對患者進行疼痛的再評估。八.癌痛評估的意義及要點對癌痛精確、全面的評估是提高癌痛治療療效的重要環(huán)節(jié)之一：首次評估為診斷和初始治療計劃的依據(jù)；再次評估為判斷療效和新情況、修改下一步治療方案的依據(jù)；保持評估的連續(xù)性（動態(tài)評估）十分重要。要點：強調(diào)相信病人主訴，鼓勵患者自我評估（初始評估）。數(shù)字化評估疼痛程度。綜合評估（疼痛類型、原因、部位、心理等）。動態(tài)評估。九.癌痛評估的程序（一）癌痛評估的程序三步驟（國外）步驟一：癌痛強度評估疼痛嚴重程度010疼痛評分表每次隨訪評分輕度疼痛13中度疼痛46劇烈度疼痛710輕或中度鎮(zhèn)痛藥

10、輕或中度鎮(zhèn)痛藥病人/家庭教育按步驟二、三評估中或強力鎮(zhèn)痛藥病人/家庭教育72小時內(nèi)隨訪急用強力鎮(zhèn)痛藥病人/家庭教育24小時內(nèi)隨訪按步驟二、三評估疼痛嚴重程度010疼痛評分表每次隨訪評分（一）癌痛評估的程序三步驟（國外）步驟二：癌痛特性評估（一）癌痛評估的程序三步驟（國外）步驟三：癌痛影響的評估（二）癌痛評估程序七步驟（中國）（1）詳記病史，相信病人疼痛主訴；（2）疼痛程度評估；（3）疼痛特性評估；（4）評估疼痛所帶來的影響；（5）仔細體檢；（6）診斷性檢查；（7）治療疼痛后的再評估。十.疼痛評估方法（一）國外疼痛程度評估方法（1）1、疼痛強度簡易描述量表（Verbal rating scale

11、,VRS）病人口述描繪，據(jù)其自身疼痛度選擇。需醫(yī)務(wù)人員對關(guān)鍵詞匯加以解釋和描述，以使患者理解和口述描繪無痛輕度痛中度痛最痛重度痛劇烈痛（一）國外疼痛程度評估方法（2）2、視覺模擬量表（Visual analogue scale VAS） 在白紙上畫10cm粗直線（如圖）。 病人根據(jù)自己感受在直線上某一點表達出來。 用直尺測量從起點到病人確定點的距離，以數(shù)字表達疼痛強度。無痛極度痛（一）國外疼痛程度評估方法（3）3、010數(shù)字疼痛強度量表（numerical rating scale NRS） 無痛 中度痛 極度痛可以口述或書面形成使用。最常用。可教會病人和家屬使用?？稍敿氂涗浢咳兆兓?，利于治療

12、前后對比。012345678910(二)中國疼痛程度評估方法（1）1、口頭敘述法：根據(jù)主訴分四級 0：無痛；：輕度；（雖有痛感但可忍受，睡眠不受 干擾，能正?；顒樱褐卸?； （疼痛明顯，不能忍受，要求止痛， 睡眠受干擾）：重度；（劇痛可伴有植物N功能紊亂表現(xiàn)或被 動體位，嚴重干擾睡眠）(二)中國疼痛程度評估方法（2）2、數(shù)字評估和視覺模擬畫線法： 無痛 輕 度 中度 重度012345678910(三)臉譜評分法0 2 4 6 8 10十一.疼痛療效評價方法（1） 疼痛療效評價方法（1） 1、四級法： （1）顯效：疼痛減輕2度以上。 （2）中效：疼痛減輕約1度。 （3）微效：疼痛稍減，遠不到1度

13、。 （4）無效：疼痛無緩解。十一.疼痛療效評價方法（2）疼痛療效評價方法（2） 2. 疼痛緩解的四級法：完全緩解（CR）：疼痛完全消失。部分緩解（PR）：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解（MR）疼痛有些減輕，但仍明顯疼痛，睡眠、生活仍受干擾。無效（NR）：疼痛無減輕感。十一.疼痛療效評價方法（3）疼痛療效評價方法（3） 3. 疼痛緩解度的五級法：0度：未緩解（疼痛未減輕）。1度：輕度緩解（疼痛約減1/4）。2度：中度緩解（疼痛約減1/2 ）。3度：明顯緩解（疼痛約減3/4 ）。4度：完全緩解（疼痛消失）。十二.癌痛綜合治療的原則（1）1、根據(jù)癌痛病人機體狀況，疼痛的不同程度

14、、性質(zhì)及原因，合理地、有計劃地應(yīng)用現(xiàn)有各種治療手段，盡可能的緩解癌痛及其并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，提高病人接受抗癌治療的依從性，以進一步延長其生存期（率）。十二.癌痛綜合治療的原則（2）2、進行癌痛的綜合評估和再次評估。3、抗癌治療與止痛結(jié)合。4、藥物止痛與侵襲性干預(yù)及其他止痛治療相結(jié)合。5、減少和避免治療引起的副作用。十三.癌痛綜合治療的目標(biāo)最初以增加無痛睡眠時間為目標(biāo)。其次以解除休息時疼痛為目標(biāo)。最后以解除站立和活動時疼痛為目標(biāo)。十四.癌痛的序貫/綜合治療模式 癌 痛對癥治療非阿片類藥、輔助藥弱阿片類藥、強阿片類藥初步治療局部封閉、物理治療、心理治療抗癌治療放射治療、激素治療化學(xué)治療、手術(shù)治療

15、疼痛未緩解繼續(xù)并調(diào)整應(yīng)用強阿片+弱阿片類藥+輔助藥疼痛局限于單側(cè)疼痛傳導(dǎo)通路阻斷繼續(xù)在醫(yī)院或家庭綜合治療十五.癌痛三（四）階梯鎮(zhèn)痛療法模式 如疼痛持續(xù)或加劇 癌痛1、非阿片類 + 輔助藥2、弱阿片類 +一階梯如疼痛持續(xù)或加劇3、強阿片類 +二階梯如 疼痛持續(xù)或加劇4、N阻滯或毀損 +三階梯十六.WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法概述（1）三階梯鎮(zhèn)痛療法，是世界衛(wèi)生組織于上世紀80年代初提出的，一種癌痛止痛療法。92年發(fā)布三階梯止痛指導(dǎo)原則.在全世界得到廣泛認可和應(yīng)用。是癌痛治療的支柱、金標(biāo)準。十六.WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法概述（2）三階梯鎮(zhèn)痛療法是指：根據(jù)疼痛的不同程度、性質(zhì)及原因，單獨和/或聯(lián)合應(yīng)用以阿司匹林

16、為代表的非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、以可待因為代表的弱阿片類藥、以嗎啡為代表的強阿片類藥物，配合其他必要的輔助藥，能使絕大多數(shù)癌痛患者（8090%）獲得滿意緩解。十七.輕度癌痛的常用NSAIDS類（一階梯）藥物*為COX-2抑制劑十八.癌痛的輔助藥物（1）藥物每日劑量范圍（mg）給藥途徑疼痛類型抗驚厥：卡馬西平2001600poN源性苯妥英鈉300500po抗抑郁：阿米替林1520poN源性多喜平25150po丙米春20100po曲唑酮賽樂特7522520Popo十八.癌痛的輔助藥物（2）藥物每日劑量（mg）給藥途徑疼痛類型皮質(zhì)激素：地塞米松強的松169640100Po,ivPo腦轉(zhuǎn)移，硬

17、膜外脊髓壓迫精神抑制藥：甲氧異丁嗪4080im鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，止嘔抗組胺藥：羥嗪300450im輔助治療術(shù)后及其他的痛；緩解焦慮、失眠、惡心十八.癌痛的輔助藥物（3）藥物每日劑量給藥途徑疼痛類型局麻/抗心率失常藥：利多卡因5mg/kgiv,scN源性美西律450600mgpo妥卡尼20mg/kgpo精神興奮藥：右苯丙胺510mgpo提高阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，減輕鎮(zhèn)靜作用哌醋甲醇1015mgpo十九.中度癌痛的常用弱阿片類（二階梯）藥物達寧、丙氧氨酚片、泰諾因、雙克因等藥名每次推薦劑量用法副作用可待因3060mgPo q46h便秘。氨酚待因（撲熱息痛500mg+可待因8.4mg）12# Po q46

18、h便秘、肝損害、頭昏、惡心、嘔吐。氨酚待因（撲熱息痛300mg+可待因15mg）12# Po q46h強痛定（布桂嗪）3090mg100mgPo q46hIm q68h曲馬多曲嗎多控釋片50100mg150300mgPo q46hPo qd頭昏、納差、惡心、嘔吐、多汗等。二十.重度癌痛的常用強阿片類（三階梯）藥物 （特殊管理藥品）藥名半衰期（h）常用有效劑量給藥途徑作用（h）副作用鹽酸嗎啡2.5530mg q46h10mg q46hPoim、iH45便秘、惡心、嘔吐、頭昏、呼吸抑制鹽酸嗎啡控釋片（美非康）1030mg q12hPo812同上硫酸嗎啡控釋片（美施康定）1030mg q12hPo8

19、12同上羥考酮控釋片 （奧施康定）4.5-7.510mg q12h po12同上芬太尼透皮貼（多瑞吉）2550ug/h貼皮72 與嗎啡相似但輕奧施康定（1）中重度疼痛的一線鎮(zhèn)痛劑快速起效，持續(xù)強效： 1小時內(nèi)起效，藥效持續(xù)12小時。劑量滴定快捷方便： 半衰期短，劑量與血藥濃度更具 可預(yù)測性，易于劑量滴定，23次 服藥后即可達到穩(wěn)態(tài)濃度。奧施康定（2）服用安全，持久獲益： 長期服用，有些副作用反而 減少，且療效不變。無封頂效應(yīng)： 疼痛加重時可增加劑量，無 需增加服藥次數(shù)或換藥。覆蓋二、三階梯，無需中途換藥。2021/7/20 星期二49二十一.WHO已摒棄度冷丁作為癌痛用藥其原因： 鎮(zhèn)痛強度相當(dāng)

20、于美施康定的1/31/4； 成癮性較高，易產(chǎn)生流弊； 作用時間短，僅2.53.5h； 中樞神經(jīng)性反應(yīng)明顯； 反復(fù)注射易導(dǎo)致局部感染、組織纖維化，增加痛苦，依從性差； 無法口服、無法按時給藥，不符合三階梯原則，也無法劑量滴定； 綜合治療費用高，1520元/天。二十二.阿片類藥物的給藥途徑1、口服2、舌下3、直腸4、經(jīng)皮5、鼻腔6、靜脈或皮下7、硬膜外8、腦室內(nèi)9、自控鎮(zhèn)痛泵二十三.WHO三階梯鎮(zhèn)痛用藥原則五條重要原則：1、口服給藥2、按階梯給藥3、按時給藥4、劑量個體化5、注意具體細節(jié)三階梯止痛原則（1）口服給藥盡量采用口服等無創(chuàng)性和低危險性方法。優(yōu)點：方便，可提高生活質(zhì)量；能應(yīng)付各種多發(fā)性疼痛

21、；效果滿意；副作用小，將耐受性及依賴性減少到最低限度，且免受注射之苦；簡單、經(jīng)濟、科學(xué)的方法。不能或不愿口服者：貼劑、直腸、iH。三階梯止痛原則（2）定時給藥下一次劑量應(yīng)在前次劑量效果消失前給予，以維持有效的血藥濃度。持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性痛：按“鐘點”給藥?！岸〞r給藥”過程中的“爆發(fā)痛”：“解救劑量”補充（按需給藥）。其種類、劑量仍應(yīng)按三階梯原則爬坡?！敖饩取苯o藥為常規(guī)治療的補充，可每12h口服一次，或每1530分鐘胃腸外途徑給予一次，在此基礎(chǔ)上據(jù)其總量來滴定及調(diào)整（上調(diào)）按時給藥所需劑量。三階梯止痛原則(3)按階梯給藥未給予止痛治療或未按WHO三階梯療法治療者，首先從第一階梯開始治療。只有當(dāng)標(biāo)

22、準的第一階梯治療無效時才開始第二階梯的治療。第一階梯的非阿片類藥具有“封頂效應(yīng)”，當(dāng)使用一種無效時，可增量至最大推薦劑量，若仍無效，不宜換另一種同類藥，應(yīng)直接升至第二階梯用藥。三階梯止痛原則(3)按階梯給藥第二階梯藥物具有重要用途，方便，易被接受。若第二階梯治療無效，或出現(xiàn)重度疼痛，應(yīng)進入第三階梯用藥。若就診時疼痛已達中至重度，可直接用第二或第三階梯治療，不必從第一階梯逐級進行。但其劑量應(yīng)注意調(diào)整。三階梯止痛原則(4)劑量個體化劑量個體化因人而異。合適劑量能滿意止痛的劑量。標(biāo)準的推薦劑量可根據(jù)每個人的疼痛強度、既往用藥史、藥理學(xué)特點等確定及調(diào)整。應(yīng)從小劑量開始，逐步增量直至獲得滿意的癌痛緩解。

23、癌痛處理中，無嗎啡極量報道。其有效劑量從q4h 5mg1000mg以上。三階梯止痛原則(5)注意細節(jié)注意細節(jié)及實際效果。從開始每一階梯藥物的選配、劑量調(diào)整及其實際療效如何。每個階梯每種藥物可能出現(xiàn)的副作用，及其及時有效的防治措施。目的：獲得最好的治療利/弊比。二十四.阿片類藥物的劑量滴定及調(diào)整（1）據(jù)TIME原則，劑量的滴定及調(diào)整是成功控制癌痛的關(guān)鍵。步驟如下：1、確定初始劑量(titrate,T)2、增加每日劑量(increase,I)3、處理突發(fā)性疼痛(manage,M)4、提高單次用量(elevale,E )嗎啡的劑量滴定及調(diào)整（2）1、確定初始劑量：大多數(shù)為 3060mg/d。普通嗎啡

24、：510mg,q4h(6:00、10:00、 14:00、18:00、22:00，末次應(yīng)增加50100%)。嗎啡控釋片：10 30mg,q12h。普通嗎啡片改用嗎啡控釋片： 給控釋片初始量同時+末次劑量普通片。 少數(shù)需肌注嗎啡過度，肌注/口服比為1：3。嗎啡的劑量滴定及調(diào)整（3）2、增加每日劑量：據(jù)需要q24h調(diào)整一次劑量。個體差異及不同用藥史，部分需2天3天劑量滴定，才能完全控制疼痛。劑量增幅：開始可以為前次的50%100%，以后應(yīng)為25% 33%（1/3）50%（1/2）。嗎啡的劑量滴定及調(diào)整（4）3、處理突發(fā)性疼痛（“爆發(fā)痛”）：使用普通嗎啡： 前次用量的25%（1/4）33%（1/3）

25、。使用速效嗎啡時：追加一次劑量。使用長效嗎啡時：追加一日劑量的1/6。嗎啡靜脈或皮下持續(xù)輸注時：追加1h量。芬太尼貼劑者：追加口服嗎啡。嗎啡的劑量滴定及調(diào)整（5）4、提高單次用量（1）：若鎮(zhèn)痛效果不理想，24h后應(yīng)提高每日量。每日用量應(yīng)通過增加每次劑量而非給藥頻率來實現(xiàn)。由于代謝差異，約10%者需增加給藥頻率。、嗎啡控釋片：逐日遞增30mg 60mg 90mg 120mg 180mg 240mg 300mg 400mg 500mg/d逐次遞增10 20 30 40 60 80 100mg/次。嗎啡的劑量滴定及調(diào)整（6）4、提高單次用量（2）： 、速效嗎啡：d1常用固定量510mg,q4h。痛不

26、緩解或很少緩解，于第2次用藥之間追加解救量速效嗎啡2.55.0mg,q4h。次日總固定量=前日總固定量+前日總解救量。將總固定量分6次口服(q4h)。次日解救量為當(dāng)日總固定量的10%。依次逐日調(diào)整直至疼痛消失即可繼服，或?qū)⒎€(wěn)定的每日口服總量分二次改服控釋片。嗎啡的劑量滴定及調(diào)整（7）4、提高單次用量（3）：、芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）： 首先將嗎啡等效量轉(zhuǎn)換成多瑞吉；滴定嗎啡達穩(wěn)定日劑量后，將其口服量（普通片或控釋片）mg/d1/2換算為多瑞吉用量（ug/h,q72h）；初次用多瑞吉25ug/h，同時+口服普通嗎啡10mg,q4h 23次，有時酌情同時+服一次量嗎啡控釋片；若用多瑞吉疼痛無緩解或

27、輕微緩解，追加普通嗎啡解救。 72h后計算普通嗎啡72h內(nèi)總量，取該總量的1/2加到首次多瑞吉用量上即得到第二貼劑量。多瑞吉不適于未服用過嗎啡者。二十五.阿片類藥物劑量換算藥物嗎啡非胃腸給藥10mg口服30mg等效劑量非胃腸：口服=1：3可待因130mg200mg非胃腸：口服=1：1.2 嗎啡口服：可待因口服=1：6.5多瑞吉25ug/h（貼劑）多瑞吉ug/h q72h=1/2口服嗎啡mg/d二十六.多瑞吉與口服嗎啡效價比2.5mg/貼（600ug/日）=口服嗎啡60mg 5.0mg/貼（1200ug/日）=口服嗎啡120mg7.5mg/貼（1800ug/日）=口服嗎啡180mg10mg/貼（

28、2400ug/日）=口服嗎啡240mg二十七.多瑞吉與口服嗎啡等效劑量表24h口服嗎啡劑量（mg/d）多瑞吉劑量(ug/h)13.5251352245022531475315404100405494125495584150585674175675764200855944250945103442710351124300二十八.嗎啡類藥增、減量及停藥原則（1）循序漸進的原則:(一)增量原則：1.只要其鎮(zhèn)痛作用大于副作用藥物劑量就可沒有極限。2.依疼痛程度逐漸遞增，若治療后疼痛程度 7 劑量增加 50%-100%； 5-6 25%-50% ； 4 25%。二十八.嗎啡類藥增、減量及停藥原則（2）（二

29、）減量原則：疼痛緩解后，嗎啡可減量。1.劑量較低者可直接停，一般不會發(fā)生意外；2.長期大劑量者應(yīng)遞減至停藥；最初兩天內(nèi)減量25%-50%；繼后每兩天減量25%；直至日用量減至嗎啡30-60mg/d時停藥。3.減量中如有戒斷癥狀，或疼痛3-4, 應(yīng)緩減量。二十九.嗎啡注射劑的特殊用法1、持續(xù)靜脈輸注（略），2、持續(xù)皮下輸注（略），3、硬膜外注入法（略），4、自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵法（略）。三十.治療癌痛藥不良反應(yīng)及處理1、阿片類：最常見：便秘、惡心和嘔吐；劑量限制性：鎮(zhèn)靜、譫妄、肌陣攣及呼吸抑制；其他：尿潴留、瘙癢及尋麻疹；濫用及成癮問題，心理或身體依賴1%。2、非甾體類：消化道潰瘍、血小板功能障

30、礙等。三十一.特殊類型疼痛的處理對某些特殊類型的疼痛，除了前述的常 規(guī)三階梯藥物止痛治療外，仍不能滿意 控制疼痛，需據(jù)其病情進行個體化綜合性治療。1、骨轉(zhuǎn)移疼痛（1）綜合治療方法： 1.三階梯藥物止痛療法； 2.放射治療； 3.放射性核素治療； 4.雙膦酸鹽類藥（第 三代：唑來膦 酸?。?； 5.固定術(shù)； 6.化療。骨轉(zhuǎn)移疼痛（2）第 三代雙膦酸鹽化合物唑來膦酸作用強：為目前抗骨吸收能力最強的藥， 是氯屈膦酸的2000倍，是帕來膦 酸的200倍。范圍廣：2002年美國FDA批準用于各種 腫瘤導(dǎo)致的所有類型骨轉(zhuǎn)移。更方便：每次4靜滴，僅需15分鐘。每21 28天一次。更廣泛的應(yīng)用前景：同時具有抗腫

31、瘤作用。2、神經(jīng)病理性疼痛（1）又稱神經(jīng)疼痛，或神經(jīng)源性痛。屬于難治性疼痛、復(fù)雜的局部疼痛綜合 癥。其發(fā)生與神經(jīng)損傷有關(guān)?？稍谏窠?jīng)損傷 后延遲出現(xiàn)，甚至創(chuàng)傷愈合后才出現(xiàn)。神經(jīng)病理性疼痛（2）臨床特點：痛覺過敏及異常痛。描述可為；灼痛、電擊樣痛、輕輕觸摸性痛、麻木樣痛、扭轉(zhuǎn)樣痛、槍擊樣痛、刀切樣痛、刀戳樣痛、壓迫感、緊縮感、墜脹感、里急后重感等。體檢可發(fā)現(xiàn)：所描述的部位無明顯損傷性病變，疼痛甚至可出現(xiàn)在體檢的感覺缺失區(qū)。神經(jīng)病理性疼痛（3）灼痛在三階梯藥物止痛的基礎(chǔ)上，合理使用輔助用藥（如抗抑郁藥、抗驚厥、局麻藥、糖皮質(zhì)激素等），有助于治療神經(jīng)痛。最好使用三環(huán)類抗抑郁藥，不僅有助止痛，還能幫助解

32、除抑郁及失眠。阿米替林1025，hs，據(jù)病情及耐受情況遞增，一般10150/d，個別需300/d。（40歲以上者不宜高劑量）。鹽酸怕羅西汀（賽樂特）20 qd（晨），抗抑郁又抗焦慮。神經(jīng)病理性疼痛（4）電擊樣疼痛輔助用藥最好選用抗驚厥藥。加巴噴丁100200 tid；或卡馬西平100400 qd qid。神經(jīng)源性疼痛的輔助用藥，初始劑量應(yīng)從低劑量開始，據(jù)病情及療效每3 5天遞增，直至理想止痛。合用輔助藥2 3周后仍無效，考慮神經(jīng)阻滯或神經(jīng)外科手術(shù)治療。例如：惡性腸梗阻腹痛阿片類鎮(zhèn)痛藥： 機制中樞鎮(zhèn)痛作用 臨床持續(xù)性痛和絞痛均有效首選芬太尼透皮貼劑、嗎啡皮下注射抗膽堿類藥： 機制緩解平滑肌痙攣和

33、抑制蠕動 臨床緩解腹絞痛 藥物氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿3、難治性癌痛：內(nèi)臟疼痛三十二、老年人癌痛治療特點及注意事項（一）評估及其方法1、前述評估步驟同樣適用。2、評估前需詳細講解和適當(dāng)?shù)木毩?xí)。3、據(jù)其年齡和反應(yīng)能力選用簡單方法，一種方法不準確時，改用另一方法。4、標(biāo)尺應(yīng)改用大號字體。5、臉譜評估法適用于難以理解NRS或VAS法者。6、必要時可通過醫(yī)生或護士的觀察進行評估。（二）、藥物治療原則1、原則上按“三階梯”選藥。2、對嗎啡類藥物較敏感，故準確評估分析尤為重要，據(jù)其程度選藥。3、用藥劑量應(yīng)適當(dāng)減少，從弱嗎啡類開始、低劑量開始。4、透皮給藥、靜脈給藥要慎用，以免呼吸抑制。5、嗎啡類易引起便秘

34、，應(yīng)同時用導(dǎo)瀉劑。6、NSAIDs類藥易引起肝腎功能損害，甾體類固醇類易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及由此起疼痛，更應(yīng)慎重。三十三、兒童癌痛治療特點及注意事項（一）評估及其方法1、前述評估步驟同樣適用于兒童。2、行為評估法：對新生兒、嬰兒較有價值?？蘼?、面部表情、軀體疼痛行為表達。3、生理指標(biāo)：呼吸及心跳加快，血壓升高，出汗。但只有在嚴重時才出現(xiàn)。4、顏色選擇法：適于幼兒。以白、黃、紅、黑、紫色五種顏色分別代表疼痛強度。5、臉譜評估法：6種不同表情（如前圖所示）分別以數(shù)字0、2、4、6、8、10表示疼痛程度。6、必要時可請家長共同參與。（二）、治療策略WHO控制兒童疼痛的建議：1、重度疼痛應(yīng)視為急診，盡快處理。2、綜合應(yīng)用各種姑息處理方法。3、把認知性、行為性、物理和支持治療與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。4、定期對疼痛和療效進行評估。5、如有可能，應(yīng)對疼痛的原因加以處理。6、積極處理由于檢查引起的疼痛。7、按WHO“三階梯”方法，據(jù)疼痛度選藥及個體化滴定劑量。8、可能時應(yīng)盡量口服給藥。9、糾正因恐懼對阿片類成癮而給藥不足，病人對阿片類的成癮也應(yīng)理解。10、阿片類的合適劑量是有效控制疼痛的劑量。11、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)規(guī)律的按時給藥，而不是等需要時給藥。12、足夠的鎮(zhèn)痛藥應(yīng)使病兒能整夜入睡。13、應(yīng)積極處理不良反應(yīng)，并對治療有規(guī)律地不斷評價。14、阿片類停藥時應(yīng)逐漸建量，避免嚴重疼痛復(fù)現(xiàn)或戒斷癥狀。