危重患者血糖控制和護(hù)理(2)

1、關(guān)于危重患者的血糖控制與護(hù)理 (2)第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月來 源CO2+H2O+能量食物中的糖類消化、吸收肝糖元非糖物質(zhì)分解轉(zhuǎn)化氧化分解合成轉(zhuǎn)變肝糖元、肌糖元脂肪、某些氨基酸等主要來源：主要去路：血糖(80120mg/dL)正 常 去 路食物中的糖類氧化分解血糖的平衡第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖水平的調(diào)節(jié)升血糖激素： 胰高血糖素 腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺髓質(zhì)激素 生長激素 甲狀腺素 性激素 降血糖激素： 胰島素(體內(nèi)唯一降低血糖的激素) 第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容1.2.3.危

2、重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施 血糖的調(diào)節(jié)第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危重患者高血糖常見于三類人群合并DM的危重患者應(yīng)激性高血糖患者，常見于危重患者早期外傷、創(chuàng)傷、燒傷、整形外科、結(jié)腸直腸、生殖、泌尿、腫瘤和外周血管手術(shù)、心胸手術(shù)等休克狀態(tài)，尤其敗血癥引起的休克等急性心肌梗死、急性中風(fēng)或顱腦損傷等胃腸外營養(yǎng)患者因手術(shù)需胃腸外營養(yǎng)患者危重病人高血糖第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人高血糖有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài) 世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.17.0 mmol/L和 餐后為8.111.1 mmol/L

3、，超越此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖 入院后隨機2次以上的測量，其空腹血糖6.9mmol/L或 隨機血糖11.1mmol/L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖二者可通過糖化血紅蛋白鑒別非糖尿病導(dǎo)致高血糖比糖尿病預(yù)后更差第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激性高血糖患者體質(zhì)疾病因素治療因素胰腺儲備胰島素抵抗外源性糖皮質(zhì)激素升壓藥全胃腸外營養(yǎng)腸道營養(yǎng)兒茶酚胺類下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細(xì)胞因子脂毒性多重因素導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞因子的大量釋放抗調(diào)節(jié)激素外周組織胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機制應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機制

4、第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激性高血糖的臨床特征 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人 突出表現(xiàn)：病理性高血糖、糖耐量下降 分解代謝增加：負(fù)氮平衡 創(chuàng)口愈合不良及感染率升高 嚴(yán)重影響機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危重患者低血糖低血糖：靜脈血漿葡萄糖濃度2.8mmol/L，嚴(yán)重低血糖為血糖2.2mmol/L。第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危重患者低血糖原因自身胃腸功能失調(diào)肝腎功能低下治療過程中禁食胰島素應(yīng)用不當(dāng)病情極為危重第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度低血糖濃度2.2mmol/L可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害低

5、血糖的發(fā)生速度和持續(xù)時間機體對低血糖的反應(yīng)性年齡無知覺性低血糖：老年人，慢性低血糖病人第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危重患者低血糖的危害危重患者低血糖常較隱匿，更加難以辨別，容易掩蓋病情研究報道：血糖3.3mmol/L是住院病死率的獨立危險因素危重患者需要護(hù)士更加嚴(yán)密觀察病情和監(jiān)測血糖第十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施 血糖的調(diào)節(jié)第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖控制史上的里程碑200120082009胰島素強化血糖控制 Sueviving sepsi

6、s campaignNICESugar研究2013ADA糖尿病指南第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月NICE SUGAR研究 ：Two target ranges groups強化胰島素治療組the intensive (i.e., tight) control目標(biāo)血糖水平81108 mg/dL (4.56.0 mmol/L)傳統(tǒng)治療組the conventional control目標(biāo)血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月90天存活率The probability of survival, which at 90

7、days was greater in the conventional-control group than in the intensive-control group (hazard ratio, 1.11; 95% confidence interval, 1.01 to 1.23; P = 0.03).90天存活率強化胰島素組高于傳統(tǒng)治療組第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖控制水平對指南的接受應(yīng)該是辨證的血糖控制可以總結(jié)為過去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，現(xiàn)在是“八九不離十（mmol/L）低血糖危害更大，避免低血糖的發(fā)生第十九張，PPT共五十二頁，

8、創(chuàng)作于2022年6月血糖變異性血糖波動也稱血糖變異性， 指的是血糖水平在峰值和谷值之間變化震蕩的一種非穩(wěn)定狀態(tài) 去除所有幅度未超過一定閾值（ 倍的血糖標(biāo)準(zhǔn)差） 的血糖波動后， 根據(jù)第一個有效波動方向計算血糖波動幅度而得到的平均值 第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖波動的影響因素影響因素包括：胰島素的分泌反應(yīng)性、敏感性糖負(fù)荷吸收率應(yīng)激和情緒波動第二十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖波動的影響大血管、微血管的病變動脈硬化加速發(fā)展 血小板出現(xiàn)活化， 凝血機制異常激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡 血管舒張功能障礙， 血管內(nèi)皮的損害及血管炎性反應(yīng)循環(huán)中炎癥因子水平升高

9、(腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素和 反應(yīng)蛋白)第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖波動的評估血糖變動的標(biāo)準(zhǔn)差 （） 血糖變異系 數(shù) （）血糖不穩(wěn)定指數(shù) （） 第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國人血糖波動參數(shù)的正常參考值年有一項在全國范圍內(nèi)做的關(guān)于血糖變異度的 正常范圍的研究推薦 第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月徐 坡， 聞應(yīng)時.血 糖 波 動 對 危 重 顱 腦 疾 病 患 者 預(yù) 后 影 響 的 研 究 進(jìn) 展.中國急救醫(yī)學(xué) 第二十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月徐 坡， 聞應(yīng)時.血 糖 波 動 對 危 重 顱 腦 疾 病 患 者

10、預(yù) 后 影 響 的 研 究 進(jìn) 展.中國急救醫(yī)學(xué) 第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖的波動性與ICU住院時間的相關(guān)性在排除腸內(nèi)營養(yǎng)及激素用量影響的前提下，血糖波動性較小(血糖標(biāo)準(zhǔn)差血糖平值)的危重癥患者病死率明顯降低(4。0vs130，P005)，存活患者的ICU住院時間亦明顯縮(5920)d vs(15277)d，P005)及Icu住院(9330)d vs(11359)d，PO05的影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究提示，相對于絕對血糖值，血糖的波動性與危重癥患者及其ICu住院時間的相關(guān)性更強第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU及住院病死率國外學(xué)者Egi對

11、7049例危重癥患者的168 337個血糖值進(jìn)行多中心回顧性觀察研究，用血糖標(biāo)準(zhǔn)差(standa耐deviation of b100dglucose，SDBG)監(jiān)測血糖波動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SDBG與ICU及住院病死率呈正相關(guān)，認(rèn)為SDBG是ICU及住院病死率的一個明顯、獨立的預(yù)測因子，且與平均血糖濃度相比，其相關(guān)性更強Egi M，Beuomo R，stachowski E，et a1Variability ofbloodducoseconcentItion and shorttemortality in critically ill patientsJAnestllesiology，2006，10

12、5：244252第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理措施 血糖的調(diào)節(jié)第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素治療應(yīng)在血糖濃度持續(xù)超過10mmol/L后開始ICU危重癥患者應(yīng)密切監(jiān)測血糖濃度2013年ADA糖尿病指南第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 危重患者的血糖管理措施 胰島素治療 正確監(jiān)測血糖 解除應(yīng)激原，預(yù)防和控制感染 營養(yǎng)支持 清醒患者心理干預(yù)第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月初始胰島素劑量 理想的胰島素給藥方案血糖檢測頻率監(jiān)測與調(diào)整胰島

13、素劑量 血糖指導(dǎo)胰島素調(diào)整方案胰島素治療方案第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU患者血糖控制共識胰島素是控制血糖的首選藥物胰島素在改善預(yù)后方面發(fā)揮獨有的益處胰島素除了降糖以外，還有抗炎作用對免疫功能有直接益處第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU患者血糖控制共識胰島素是住院病人使用的5類最危險的藥物之一錯誤使用胰島素的結(jié)果往往是災(zāi)難性的增加血糖監(jiān)測是安全降糖的保證JCAHO = Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization.第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的保

14、存：開瓶后的胰島素置于28C冰箱內(nèi)可保存1個月胰島素使用前認(rèn)真核對胰島素型號、性狀和有效期，確保劑量準(zhǔn)確配置藥液用0.9生理鹽水50ml胰島素50u，配制成1u/ml的濃度，每24小時更換一次胰島素配制液使用胰島素必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時監(jiān)測血糖，有病情變化時立刻匯報醫(yī)生正確使用胰島素第三十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈注射胰島素劑量與速率患者對胰島素的靈敏度胰島素抵抗?fàn)顩r患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時，不改變速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時，應(yīng)當(dāng)提高胰島素的輸注速度（0.54u/h）血糖下降速度大于6.5mmol/

15、L時，重新調(diào)整胰島素泵入速度，用量是先前的一半達(dá)到目標(biāo)血糖范圍的低限時，以0.51u/h維持若此過程中有含葡萄糖液體運用，可按36g增加1u胰島素來控制 第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素治療中的護(hù)理要點實施強化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。專家認(rèn)為： 血糖寧高勿低原則，認(rèn)為血糖短時間內(nèi)超過11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允許的，但絕不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下 第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋

16、白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在200g/d。營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。胰島素治療中的護(hù)理要點第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 當(dāng)感染引起患者體溫升高時,血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值,要增加血糖監(jiān)測的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測更好。 當(dāng)飲食中斷或減少時,胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補充葡萄糖,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時調(diào)整胰島素用量。 當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素(超過90 mg/氫化考的松或等量其他藥物) 時,胰島素用量應(yīng)增加。 胰島素治療中的護(hù)理要點第四十張，PPT共五十二頁

17、，創(chuàng)作于2022年6月 正確監(jiān)測血糖第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危重患者血糖監(jiān)測方法動脈血糖靜脈血糖指端末梢血糖皮下組織間液葡萄糖第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU 血糖監(jiān)測多次頻繁的末稍血糖監(jiān)測值動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（）第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 We recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements m

18、ay overestimate arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B)由手指血糖測得的低血糖水平應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，因為這種測量獲得的數(shù)值可能高于動脈血或血清值(Grade 1B)2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock末稍血糖監(jiān)測第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常見手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當(dāng)血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精特殊血糖

19、儀或監(jiān)測窗不清潔電池不足環(huán)境溫度、濕度影響末稍血糖監(jiān)測結(jié)果的因素第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月正確使用血糖儀科學(xué)應(yīng)用檢測器材：血糖儀測定血糖濃度范圍最高只能達(dá)到33mmol/L，血糖值過高時應(yīng)抽靜脈血化驗，以免診斷失誤采血部位準(zhǔn)確：未輸液的指端，左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳消毒措施正確：酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管，使血流加速，從而使局部血糖降低，使用75%酒精消毒皮膚時需待手指末端皮膚干燥后再采血采血方法合理：采血時進(jìn)針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細(xì)血管為宜，一般進(jìn)針深2-3mm ，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力擠壓和過分按摩，使組織液混入，采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低，采血過多也會造成血糖值有偏差正確保存：血糖儀和試紙干燥保存、定期校對，取試紙后應(yīng)及時閉合瓶蓋，試紙開啟后有效期為3個月第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月測試前按摩采血部位清潔采血部位（用肥皂和溫水洗手）切勿擠壓采血測試中一次性吸取足量血樣測試中不要移動試紙 和血糖儀測試后記錄測試結(jié)果試紙與針頭丟棄至f封閉容器測試用