影像報(bào)告制度、規(guī)范、審核及流程(共37頁)

1、PAGE PAGE 38喜德人民(rnmn)醫(yī)院 XDYY/GL-FS-2014影像報(bào)告制度、規(guī)范(gufn)、審核及流程2014版 2014年1月26日發(fā)布(fb) 2014年2月1日實(shí)施目錄(ml)放射科工作(gngzu)制度3X線診斷(zhndun)報(bào)告崗位職責(zé)4放射科查對(duì)制度5放射科常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目6放射科24小時(shí)急診服務(wù)制度7喜德縣醫(yī)院放射科值班報(bào)告補(bǔ)簽制度8X線報(bào)告書寫規(guī)范9X線報(bào)告書寫審核流程36放射科工作(gngzu)制度1、各項(xiàng)放射檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單，急診病人隨到隨檢。臨床各科特殊(tsh)檢查，應(yīng)事先預(yù)約。2、重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定投照技

2、術(shù)，特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格(hg)后方囑病員離開。3、X線診斷要密切結(jié)合臨床，放射科醫(yī)師應(yīng)積極主動(dòng)配合臨床進(jìn)行放射檢查，正確填寫檢查報(bào)告，嚴(yán)格查對(duì)，準(zhǔn)確發(fā)出。4、全部放射照片應(yīng)由放射科登記、編號(hào)、歸檔、統(tǒng)一保管，如需借出，應(yīng)辦借出手續(xù)，以保證歸還。5、實(shí)行定期讀片制，經(jīng)常研究放射診斷與攝片技術(shù)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。6、嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程，做好防護(hù)工作，工作人員定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。7、注意用電安全，工作完畢應(yīng)切斷電源，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。儀器設(shè)備應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)，并定期檢修。8、妥善維護(hù)放射科器械，注意電離輻射，減少放射污染，節(jié)約成本，盡量及時(shí)出片。X線診斷(

3、zhndun)報(bào)告崗位職責(zé)一、嚴(yán)格遵守科內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度，按時(shí)(nsh)上、下班，堅(jiān)守工作崗位，不脫崗。二、保持好室內(nèi)地面及桌面衛(wèi)生(wishng)，給工作創(chuàng)造良好的工作環(huán)境。三、每天評(píng)片報(bào)告與造影報(bào)告按規(guī)定時(shí)間發(fā)放，書寫報(bào)告字跡要清晰，診斷要明確，并堅(jiān)持四對(duì)（對(duì)姓名、性別、片號(hào)、科別）遇有疑難病例，須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后方可發(fā)報(bào)告。四、發(fā)完報(bào)告將其登記，送至登記室入檔，并進(jìn)行簽字，防止丟片、丟袋，各負(fù)其責(zé)。五、一般報(bào)告1小時(shí)發(fā)送，急癥報(bào)告半小時(shí)發(fā)送報(bào)告。六、重要病人按急癥報(bào)告。七、如需做其它檢查，可直接開各類申請(qǐng)單給病人提供方便。八、指導(dǎo)進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師，做到言傳身教。放射科查對(duì)(chdu)制度 一

4、、放射科登記人員在登記病人信息時(shí)應(yīng)該查對(duì)姓名、性別(xngbi)、年齡、科別、床位、住院號(hào)、檢查部位、檢查目的。二、放射科檢查(jinch)人員在檢查病人信息時(shí)應(yīng)該查對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號(hào)、檢查部位、檢查目的。三、放射科報(bào)告人員在書寫、審核報(bào)告時(shí)應(yīng)查對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號(hào)、檢查部位、檢查目的。四、在發(fā)放報(bào)告時(shí)應(yīng)該查對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號(hào)、檢查部位。五、特殊造影檢查時(shí)要查對(duì)用藥名稱、濃度、劑量、過敏試驗(yàn)情況及搶救準(zhǔn)備工作是否落實(shí)等。放射科常規(guī)(chnggu)、急診醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目一、常規(guī)的胸腹(xin f)透視。二、各種( zhn)常規(guī)攝片檢查。三

5、、透視下進(jìn)行骨折復(fù)位、透視下取異物。四、消化道造影：1、全消化道造影。2、鋇灌腸造影。五、泌尿系統(tǒng)造影： 1、靜脈腎盂造影。2、“T”管造影。3、逆行尿路造影。4. 膀胱造影。六、子宮輸卵管碘油造影。七、CT頭部及體部各項(xiàng)平掃及增強(qiáng)掃描，高分辨率掃描，CT定位。八、門診報(bào)告1小時(shí)內(nèi)發(fā)出，住院報(bào)告下午5點(diǎn)以前發(fā)出，疑難病例不超過24小時(shí)，急診報(bào)告于攝片認(rèn)可后30分鐘發(fā)出。為了急診患者能夠得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療，我科開展24小時(shí)檢查服務(wù)，并有放射科24小時(shí)急診服務(wù)制度，普通門診在1小時(shí)內(nèi)取報(bào)告，急診在半小時(shí)內(nèi)取報(bào)告。由于放射科正在修建中，目前暫時(shí)只開展常規(guī)攝片，給您帶來不便敬請(qǐng)?jiān)?。放射科24

6、小時(shí)(xiosh)急診服務(wù)制度為了急診患者能夠得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷(zhndun)和治療，我科開展24小時(shí)檢查服務(wù)，并制定以下制度：1、值班人員要堅(jiān)守工作崗位，若有特殊情況需離崗，要及時(shí)(jsh)向科主任請(qǐng)假，并待頂替人員到崗后，方可離開。2、值班期間不準(zhǔn)干私活，聚眾聊天，打撲克及游戲等違反組織紀(jì)律行為。3、科主任要24小時(shí)保持手機(jī)暢通，外出及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假，以防有急診患者需會(huì)診而找不到人。4、急診患者來檢查時(shí)都要快捷、準(zhǔn)確，不講任何條件，要在半小時(shí)及時(shí)出具診斷報(bào)告。5、值班期間，遇到疑難危重病人而難以作出判斷，要迅速請(qǐng)科主任，若遇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和其它危機(jī)情況時(shí)，要及時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。喜德縣醫(yī)院放射

7、科值班報(bào)告(bogo)補(bǔ)簽制度由于我科情況特殊，只有(zhyu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科主任）一名，不能堅(jiān)持24小時(shí)上班，特規(guī)定：值班報(bào)告由值班醫(yī)生書寫發(fā)放臨時(shí)報(bào)告，待正常上班時(shí)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師(ysh)（科主任）審核以后發(fā)布正式報(bào)告。如遇疑難病例及危急報(bào)告應(yīng)立即請(qǐng)示執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科主任），待執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科主任）審查后發(fā)放診斷報(bào)告。 以上2點(diǎn)為暫行制度，待我科執(zhí)業(yè)醫(yī)師增加后改正。 X線報(bào)告書寫(shxi)規(guī)范普通X線報(bào)告單是根據(jù)普通X線檢查所得到的全部信息，結(jié)合病史體征和其他檢查進(jìn)行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考。它是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。目前國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一的普通X線報(bào)告單，各地區(qū)和各醫(yī)院的報(bào)告單其

8、大小和形式各不相同。盡管如此，其內(nèi)容基本一致。一般情況下，一份規(guī)范的普通X線檢查報(bào)告單書寫內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面內(nèi)容： 1.一般項(xiàng)目。包括姓名、年齡、性別、X線號(hào)、X線檢查和報(bào)告日期、申請(qǐng)科室(ksh)、門診或住院號(hào)、病室和床號(hào)、和X線檢查方法、投照部位、位置、照片張數(shù)、順序等。以上項(xiàng)目應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)完整填寫。 2.描述部分。應(yīng)在按一定順序全面觀察的基礎(chǔ)上，將X線檢查所獲得的全部信息，提取對(duì)診斷有價(jià)值的部分，對(duì)檢查內(nèi)容作簡(jiǎn)明扼要的描述記錄。(1)對(duì)描述(mio sh)內(nèi)容分清主次，重點(diǎn)突出，先異常后正常，先主要疾患后一般病變。病灶描述要“定位（發(fā)生部位），定性（特征性陽性和陰性征象）、定量（數(shù)目、大

9、?。?。(2)應(yīng)盡可能按一定順序觀察和描述，作到全面觀察，詳細(xì)記錄，層次清楚，條理明確。注意：對(duì)檢查內(nèi)容的觀察要作到面面俱到，但報(bào)告書寫除重點(diǎn)及異常(ychng)征象外，只需 “點(diǎn)到為至”，切忌(qij)處處長(zhǎng)篇大論。(3)報(bào)告書寫要做到字跡清楚、不涂改；語言精練(jnglin)、布局合理。這需要書寫者有一定的寫作能力。(4)影像術(shù)語運(yùn)用確切。詞語一定要使用影像術(shù)語，切忌使用病理術(shù)語，如腫瘤，潰瘍等。(50不僅描述異常征象，應(yīng)針對(duì)臨床提出的問題，對(duì)與診斷有關(guān)的陰性征象加以必要描述說明。如臨床懷疑消化道穿孔，腹平片必須描述說明有無氣腹征象；如臨床懷疑泌尿系結(jié)石，腹平片必須應(yīng)描述說明雙腎區(qū)及輸尿管

10、走行區(qū)有無異常高密度陰影。(6)復(fù)查時(shí)，應(yīng)與原片比較，重點(diǎn)針對(duì)與原片變化不同點(diǎn)加以描述，測(cè)量數(shù)據(jù)。 (7)必要時(shí)繪以簡(jiǎn)圖加以說明。將具有特征性的征象，繪制成線條圖，加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。繪圖的圖形加以簡(jiǎn)單的注釋，應(yīng)在恰當(dāng)部位寫上字或打上英文字母表示；繪圖比例恰當(dāng)；繪出毗鄰關(guān)系；畫面布局合理；線條清晰；標(biāo)出體位，上下前后左右。 3.X線提示（X線診斷）。應(yīng)在按全面觀察的基礎(chǔ)上，根據(jù)描述內(nèi)容，以X線表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)的臨床病史，癥狀，體征，其它檢查，進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，提出合乎客觀的診斷意見。疾病盡可能做到“定位，定性、定量”。X線表現(xiàn)典型，具有特征者為“肯定診斷”；臨床表現(xiàn)典型，X

11、線表現(xiàn)缺乏特征，且可符合臨床診斷者，為“符合臨床診斷”；臨床和X線表現(xiàn)均無特征而難以結(jié)論的，可提出建議。如同一患者有幾種疾病可能，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。如同一患者同時(shí)有幾種疾病，應(yīng)把較嚴(yán)重的疾病放在首位。 4.提出建議。通過X線檢查，如有下列情況者應(yīng)提出建議： (1)由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；(2)暫時(shí)不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；(3)不能明確診斷需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)一葉肺不張，為明確肺不張?jiān)?，建議作進(jìn)一步作CT或支氣管鏡檢查；(4)其他一些原因。 5.診斷醫(yī)師簽字。報(bào)告書寫醫(yī)師與上級(jí)審核醫(yī)師均應(yīng)用正楷簽全名?？傊?，一張理想的X線報(bào)告單，應(yīng)按以上幾個(gè)方面逐項(xiàng)書

12、寫，做到項(xiàng)目齊全、字跡清楚、語言精練、重點(diǎn)突出、測(cè)量準(zhǔn)確、影像術(shù)語運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、診斷提出和建議恰當(dāng)。普通線報(bào)告(bogo)書寫規(guī)范普通x線檢查診斷報(bào)告(bogo)書寫規(guī)范普通x線檢查的重要性在改變，部分的檢查項(xiàng)目與檢查技術(shù)已由ct、mri與dsa替代(tdi)。盡管如此，我們?nèi)哉J(rèn)為普通x線檢查與診斷仍是整個(gè)放射科影像診斷的基礎(chǔ)，我們?nèi)越ㄗh要對(duì)普通x線表現(xiàn)要作全面的描述與討論。以下就普通x線常用各個(gè)系統(tǒng)診斷報(bào)告書寫規(guī)范作一描述，供作參考。 一、胸部x線報(bào)告 胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。 肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。

13、肺門：正常、增大，有無腫塊等。 縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。 橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。 心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。 二、心臟平片x線診斷報(bào)告 攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。 胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異常。 肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理的變化，有無肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn) 心臟：心外形增大的類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。 三、泌尿系統(tǒng)x線診斷報(bào)告 1、平片： （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。 （2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。 （4

14、）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。 （5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。 2、排泄性尿路造影（ivp）。 （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。 （2）使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。 （3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)4560或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀察。 （4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。 （5）膀胱充盈情況。 （6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。 3、逆行腎盂造影（rcp） （l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。 （2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。 （3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。 （4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。 4、膀胱造影 （1）造影劑名稱、濃度、劑量。 （

15、2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜?yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。 （3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周圍情況。 （4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。 （5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。 四、頭顱、五官x線診斷報(bào)告 1、頭顱平片x線診斷報(bào)告 （1）頭顱大小與形態(tài)。 （2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。 （3）顱縫與囪門有無異常。 （4）腦回壓跡有無增多、增深。 （5）顱板血管壓跡有無異常。 （6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。 （7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。 （8）頭顱軟組織情況。 2、副鼻竇x線診斷報(bào)告 （l）各組竇腔發(fā)育情況。 （2

16、）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。 （3）鼻腔與眼眶情況。 （4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況。 3、乳突x線診斷報(bào)告 （1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。 （2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。 （3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。 （4）內(nèi)外耳道情況。 （5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 4、眼眶x線診斷報(bào)告 （1）眶窩大小與形態(tài)。 （2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。 （3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。 （4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。 （5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。 5、下頜骨x線診斷報(bào)告 （1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病

17、理變化重點(diǎn)描述。 （2）牙槽有無病變情況。 （3）軟組織情況。 五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)x線診斷報(bào)告 1、骨與關(guān)節(jié)外傷x線診斷報(bào)告 （1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。 （2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。 （3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。 （4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。 2、關(guān)節(jié)病變x線診斷報(bào)告 （1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。 （2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。 （3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。 3、四肢長(zhǎng)骨病變x線診斷報(bào)告 （1）病變發(fā)生部位及累及范圍。 （2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述 （3）軟組織變化情況。 （4

18、）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。 4、脊柱病變x線診斷報(bào)告 （1）脊柱曲度變化情況。 （2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。 （3）椎間隙改變情況。 （4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。 六、急腹癥平片x線診斷報(bào)告 1、立位片：胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。 2、臥位片： （1） 膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。 （2） 腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。 （3） 何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高診斷(zhndun)報(bào)告書寫規(guī)范(包括普通X線檢查CT

19、MRIDSA、腹部B超）#1診斷(zhndun)報(bào)告書寫規(guī)范(包括(boku)普通X線檢查CT MRIDSA、腹部B超）91年浙江省放射質(zhì)控中心曾由省各質(zhì)控分中心起草過“浙江省放射診斷報(bào)告書寫規(guī)范”，97年再經(jīng)省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院放射科教授、主任與副主任醫(yī)師進(jìn)行修改最終形成“試行稿”。通過幾年的試行，同時(shí)近10多年來我省各級(jí)醫(yī)院放射科設(shè)備有很快速發(fā)展，以往光靠普通X線作診斷的局面己發(fā)生很大的變化。普通X線檢查的重要性在改變，部分的檢查項(xiàng)目與檢查技術(shù)已由CT、MRI與DSA替代。盡管如此，我們?nèi)哉J(rèn)為普通X線檢查與診斷仍是整個(gè)放射科影像診斷的基礎(chǔ)，我們?nèi)越ㄗh要對(duì)普通X線表現(xiàn)要作全面的描述與討論。以下就普通

20、X線常用各個(gè)系統(tǒng)診斷報(bào)告書寫規(guī)范作一描述，供作參考。一、胸部X線報(bào)告 胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。肺門：正常、增大，有無腫塊等?？v隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片X線診斷報(bào)告 攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異常。肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理的變化，有無肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)心臟：心外形增大的類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，

21、食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報(bào)告 1、平片：（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影（IVP）。（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)4560或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀察。（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。 3、逆行腎盂造影（RCP）（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、

22、注明導(dǎo)管位置。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。4、膀胱造影（1）造影劑名稱、濃度、劑量。（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大??；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周圍情況。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告1、頭顱平片X線診斷報(bào)告（1）頭顱大小與形態(tài)。（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（3）顱縫與囪門有無異常。（4）腦回壓跡有無增多、增深。（5）顱板血管壓跡有無異常。（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。

23、（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。（8）頭顱軟組織情況。2、副鼻竇X線診斷報(bào)告（l）各組竇腔發(fā)育情況。（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。（3）鼻腔與眼眶情況。（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況。3、乳突X線診斷報(bào)告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。（4）內(nèi)外耳道情況。（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。4、眼眶X線診斷報(bào)告（1）眶窩大小與形態(tài)。（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清

24、況。（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。5、下頜骨X線診斷報(bào)告（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（2）牙槽有無病變情況。（3）軟組織情況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告 1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。（2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。3、四肢長(zhǎng)骨病變X線診斷報(bào)告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

25、（2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述（3）軟組織變化情況。（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變X線診斷報(bào)告（1）脊柱曲度變化情況。（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。（3）椎間隙改變情況。（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報(bào)告 1、立位片：胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。2、臥位片：（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（3）何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。

26、（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影X線診斷報(bào)告1、食道造影診斷報(bào)告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食道有無異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。（5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜

27、位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。3、結(jié)腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。 #2DSA診斷報(bào)告書寫規(guī)范DSA診斷報(bào)告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管位置。對(duì)比劑名稱、濃度及劑量。注射對(duì)比劑方式及對(duì)比劑的流速、造影過程的時(shí)間等等。一、心臟大血管DSA診斷報(bào)告： 1、造影劑在各房室及主肺動(dòng)脈循環(huán)顯影時(shí)間有無異常情況。2、各房室大小、形態(tài)有無異常情況。3、各房室及主

28、、肺動(dòng)脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。二、腹主動(dòng)脈與選擇性腎動(dòng)脈造影診斷報(bào)告： 按時(shí)間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無異常血供或病理循環(huán)情況。三、腦血管DSA診斷報(bào)告 1、 頸動(dòng)脈造影：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（C1-5）及其分支（眼動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈、前后交通動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈）充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。（2）大腦前動(dòng)脈及各分支（包括回運(yùn)動(dòng)脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細(xì)，位置與形態(tài)情況。（3）大腦中動(dòng)脈及各分支（包括額頂升動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、頂后、角回及顳后動(dòng)脈）顯示充盈，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。（4）無異常血管，有無

29、靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有無動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形。（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。（7）頸外動(dòng)脈及各分支情況。2、椎動(dòng)脈造影（1）基底動(dòng)脈位置、形態(tài)與充盈情況。（2）大腦后動(dòng)脈及各分支（包括中央小動(dòng)脈、后脈絡(luò)膜動(dòng)脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)。（3）小腦前上動(dòng)脈充盈、管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。（4）小腦后下動(dòng)脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。（5）有無動(dòng)脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管DSA診斷報(bào)告： 1、對(duì)比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。 #3診

30、斷報(bào)告書寫規(guī)范(包括普通X線檢查CT MRIDSA）CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項(xiàng)檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報(bào)告的醫(yī)師不可能也沒有必要對(duì)所觀察過的全部?jī)?nèi)容，作所有陰性或陽性的敘述。這一觀點(diǎn)我們已在第一章診斷報(bào)告書寫常規(guī)中提及。以下就我們?cè)谌粘９ぷ髦谐Ｓ萌碇饕到y(tǒng)部位CT或MRI診斷報(bào)告書寫規(guī)范作一描述（報(bào)告中提及的內(nèi)容與范圍

31、），供工作中參考。一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告 1、顱腦：（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等情況。2、眼眶：（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（2）眶裂與視神經(jīng)管。（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4）視神經(jīng)情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈請(qǐng)況。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室

32、、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。4、鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無異常。（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報(bào)1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）

33、鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、喉部：（1）聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）聲門下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（5）舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。3、頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無異常，增強(qiáng)后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MR

34、I診斷報(bào)告 1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。7、橫膈情況。四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告 1、心肌：厚度、密度或信號(hào)有無異常情況。2、心內(nèi)膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動(dòng)脈情況。9、心臟內(nèi)血流情況。五、腹部CT診斷報(bào)告 1、肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與