泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)班講義

1、第二章 腎小球疾病第一節(jié) 概述分為：因不明）大多數(shù)。繼發(fā)性（全身疾病如 SLE、遺傳性等累及腎小球）一、發(fā)病機(jī)制多數(shù)是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。免疫機(jī)制是始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)參與，最后導(dǎo)致腎小球損傷。1.免疫反應(yīng)（1）體液免疫已得到公認(rèn)，通過兩種方式形成腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物（IC）：抗原抗體在血液循環(huán)內(nèi)結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物。這些抗原抗體復(fù)合物隨血液流經(jīng)腎時(shí)，在腎小球內(nèi)沉積引起腎小球損傷。抗體與腎小球內(nèi)固有的抗原或植入在腎小球內(nèi)的抗原結(jié)合，在腎小球原位直接反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，引起腎小球損傷。（2）細(xì)胞免疫：尚不肯定。炎癥反應(yīng)（略）。非免疫機(jī)制的作用：大量蛋白尿、高脂血癥等。二、1.臨床分型

2、性腎小球疾病的臨床與病理分類（1）急性腎小球腎炎（GN）；（2）急進(jìn)性 GN；（3）慢性GN；無癥狀性血尿或（和）蛋白尿（補(bǔ)充 TANG ，隱匿性）；腎病綜合征。2.病理分類：腎小球疾病病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)（WHO，1995）1.輕微病變性腎小球病2.局灶性節(jié)段性腎小球病3.彌漫性 GN1）膜性腎病2）增生性腎炎系膜增生性 GN 毛細(xì)內(nèi)增生性 GN系膜毛細(xì)性 GN 體性 GN3）硬化性 GN4.未分類的 GN基本過程IC 在腎小球沉積的部位原位免疫復(fù)合物形成血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原或已種植于腎小球的抗原（或抗體）結(jié)合，在腎臟局部形成 IC，導(dǎo)致腎炎腎小球基底膜上皮細(xì)胞側(cè)基本過程IC

3、 在腎小球沉積的部位循環(huán)免疫復(fù)合物沉積外源性抗原（如致腎炎鏈球菌的某些成分）或內(nèi)源性抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，在血循環(huán)中形成 CIC；CIC 沉積于腎小球，激活炎癥介質(zhì)系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下【強(qiáng)調(diào)】盡管腎小球疾病的臨床和病理類型之間有一定聯(lián)系，但常難以有肯定的對(duì)應(yīng)關(guān)系。因此，腎活檢是確定腎小球疾病病理類型和病變程度的必要第二節(jié) 急性腎小球腎炎（急性腎炎）一、病因。溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（A 組型等），常見于上感（常為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染等鏈球菌后。鏈球菌的致病抗原，通過 CIC 或原位免疫復(fù)合物形成，誘發(fā)免疫炎性反應(yīng)導(dǎo)致腎臟病變。二、臨床表現(xiàn)多見于兒童，男多于急性腎炎綜合征好，數(shù)月

4、內(nèi)自愈。1.尿異常驅(qū)血尿后 13 周起病。蛋白尿水腫高血壓并可伴有一過性氮質(zhì)血癥。預(yù)后良血尿：幾乎全部患者均有，約 40%肉眼血尿，常為起病首發(fā)癥狀和患者就診原因。蛋白尿：輕、中度，少數(shù)可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。其他：早期可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍增多；常有顆粒管型和紅細(xì)胞管型等。2.水腫80%以上，初現(xiàn)。晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫。高血壓腎功能異常一過性，輕、中度。少數(shù)嚴(yán)重，甚至高血壓腦病。早期一過性。僅極少數(shù)為急性腎衰竭。5.免疫學(xué)檢查異常補(bǔ)體 C3 下降，8恢復(fù)正常。抗鏈球菌溶血素“O”滴度可升高。三、1.鏈球菌和鑒別后 13 周發(fā)生血尿、蛋白腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等

5、急性腎炎綜合征表現(xiàn)；伴8補(bǔ)體 C3 下降，可逐漸減輕至完全恢復(fù)正常。臨床?！灸I活檢】臨床指征：少尿 1 周以上，或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能病程超過 2 個(gè)月而無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者；急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。2.鑒別者；需鑒別的疾病鑒別點(diǎn)以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病1.其他病原（細(xì)菌、及后急性腎炎表現(xiàn)較輕，常不伴補(bǔ)體降低，腎功能正常2.系膜毛細(xì)性腎炎伴腎病綜合征，無自愈傾向?？捎谐掷m(xù)性低補(bǔ)體血癥，8不恢復(fù)3.系膜增生性腎炎（IgA 及非 IgA腎?。〤3 正常，無自愈傾向。IgA 腎病可在 后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，反復(fù)發(fā)作，部分 IgA 升高需鑒別的疾病鑒別點(diǎn)急進(jìn)性腎小球腎炎早期出現(xiàn)少尿、無

6、尿及腎功能急劇全身性疾病累及腎臟SLE 及過敏性紫癜導(dǎo)致的腎炎伴其他系統(tǒng)受累四、治療休息及對(duì)癥為主。注意：不宜應(yīng)用激素及細(xì)胞毒類藥物。1.一般治療急性期臥床休息，低鹽（明顯少尿限制液體入量。3g 以下）飲食。氮質(zhì)血癥限制蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。2.治療灶：反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎病情穩(wěn)定后摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周注射青霉素。對(duì)癥治療利尿消腫、降血壓、預(yù)防心腦并發(fā)癥。透析僅適用于少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭者。由于具有自愈傾向，無需長(zhǎng)期維持透析。第三節(jié) 急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）一、概念指在腎炎綜合征（血尿、蛋白短期內(nèi)達(dá)到尿毒癥的一組臨床綜合征。腫和高血壓）基礎(chǔ)上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能急驟進(jìn)展，

7、【速記 TANG】RPGN=腎炎綜合征+急性腎功能衰竭二、常見病因進(jìn)性 GN上呼吸道史，多為，少數(shù)為鏈球菌（注意：與急性 GN 不同）；繼發(fā)于全身性疾?。ㄈ?SLE）；由性腎小球疾病形成廣泛體，轉(zhuǎn)化而來。病理分 3 型：I 型抗腎小球基底膜（GBM）抗體型，血中存在抗 GBM 抗體。免疫復(fù)合物型，血中存在 CIC。型寡免疫復(fù)合物型，80%患者血中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性成人尤其是老年患者最常見?！厩昂舐?lián)系 TANG】ANCA抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體急進(jìn)性腎小球腎炎 III 型Wegner 肉芽腫三、1.與鑒別急性腎炎綜合征+急性腎衰竭檢測(cè)中抗 GBM 抗體和 ANCA（+）確診依靠病理

8、2.鑒別：標(biāo)準(zhǔn)50%以上的腎小球有大體（體占腎面積 50%以上）形成。需鑒別的疾病鑒別點(diǎn)引起急性腎衰竭的非腎小球病急性腎小管壞死明確的腎缺血、腎毒性藥物或腎小管堵塞等誘因；臨床無急性腎炎綜合征急性過敏性間質(zhì)性腎炎用藥史或過敏史；腎小管和腎間質(zhì)損害的表現(xiàn)，與腎功能下降不平行的貧血（貧血相對(duì)較重）、腎性糖尿、低血鉀和酸梗阻性腎病無急性腎炎綜合征表現(xiàn)；B 超、鏡檢查和逆行造影可證實(shí)梗阻存在抗 GBM 型免疫復(fù)合物型免疫反應(yīng)缺乏型四、治療1.甲潑尼龍沖擊療法適用于所有 RPGN，但對(duì)、型效果較好。具體用法：靜點(diǎn)。接著口服1mg（kgd）（4060mgd），并于數(shù)逐漸減量。2.細(xì)胞物常用環(huán)磷酰胺（CTX

9、），對(duì)、型效果較肯定。其他：鹽酸氮芥、硫唑嘌呤和霉酚酸酯。3.血漿置換，適應(yīng)證：抗 GBM 抗體陽性（I 型）；肺（補(bǔ)充， Good-pasture 綜合征）；ANCA 相關(guān)炎表現(xiàn)為急性腎衰竭。強(qiáng)化血漿置換每天或隔天應(yīng)用新鮮血漿或 5%白蛋白將患者血漿置換出 24LI 型首選療法。聯(lián)合使用：激素和細(xì)胞【注意！】物。出現(xiàn)無尿，血肌酐600molL 時(shí)，腎活檢 85%的腎小球有大用于救命。4.其他體時(shí)，不適用，除非出現(xiàn)肺時(shí)（1）免疫球蛋白：大劑量（0.4g（kgd），連續(xù)用 35 天）靜滴。用于：一般情況差、有明顯（2）腎移植：病情平穩(wěn)后半年。性疾病而不能耐受強(qiáng)化免疫抑制療法者（昂貴?。Ｐ蛻?yīng)在抗

10、 GBM 抗體轉(zhuǎn)陰后半年。第四節(jié) 慢性腎小球腎炎一、臨床表現(xiàn)多樣性，以蛋白尿、血病情遷延，腎功能逐步腫、高血壓為基本。，進(jìn)入尿毒癥。二、1.和鑒別符合：蛋白尿和（或）血尿，伴有水腫、高血壓、腎功能不全至少一種情況者。若為單純性蛋白尿，尿蛋白1gd 者。2.鑒別繼發(fā)性腎小球腎炎：如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎。Alport 綜合征，10 歲之前，有眼（球型晶狀體）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿、蛋白尿、進(jìn)行性腎功能損害）異常，并有陽性史。（3）其他性腎小球病1）隱匿型腎小球腎炎：無癥狀。2）后急性腎炎與慢性腎炎急性發(fā)作的鑒別：后者多在短期內(nèi)（數(shù)日）病情急驟，C3 無動(dòng)態(tài)變化，無自愈傾向，呈慢性進(jìn)展。（

11、4）性高血壓腎損害：先有高血壓，后有腎損害。引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球疾病繼發(fā)性腎炎（肺-腎炎綜合征、SLE、過敏性紫癜）相關(guān)病史及檢查；腎活檢重癥的毛細(xì)內(nèi)增生性和系膜毛細(xì)性 GN需腎活檢（5）慢性腎盂腎炎：反復(fù)泌尿系三、治療史，影像學(xué)及腎功能異常。飲食：限鹽，腎功能不全者還應(yīng)限磷并控制蛋白攝入量。積極控制血壓重要考點(diǎn)！理想的血壓控制目標(biāo)：13080mmHg；若尿蛋白大于 1gd，應(yīng)更低（補(bǔ)充 TANG：3.5gd；2.血漿白蛋白30gL；3.水腫；4.高脂血癥。其中 1、2 兩項(xiàng)為所必需。腎小球疾病病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)（WHO，1995）1.輕微病變性腎小球病2.局灶性節(jié)段性腎小球病3.彌漫

12、性 GN1）膜性腎病2）增生性腎炎系膜增生性 GN毛細(xì)內(nèi)增生性 GN系膜毛細(xì)性 GN體性 GN3）硬化性 GN4.未分類的 GN為什么明顯水腫？補(bǔ)充 TANG二、繼發(fā)性腎病綜合征的鑒別繼發(fā)性腎病綜合征口訣 TANG青少年大紅大紫得；三、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用中老年糖和淀粉變腫瘤。1.原則始量足、時(shí)間長(zhǎng)、慢慢減（TANG）。（1）開始用量要足：1mg（kgd），不超過 60mg/d，清晨頓服。（2）足量用藥時(shí)間要夠長(zhǎng)：68 周（短期治療有效者，亦應(yīng)堅(jiān)持此期限），可延長(zhǎng)到 12 周。（3）緩慢減藥：每 21 次，每次減少 10%20%。當(dāng)減到用藥量為 20mg 左右時(shí)，或隔日減少 2.5mg。即：用藥量

13、越少，減藥量越少，速度越慢?？偗煶滩簧儆?1 年。2.治療后的反應(yīng)激素敏感：用藥后病情緩解。激素依賴：用藥后有效，但減藥過程中經(jīng)常出現(xiàn)病情反復(fù)。激素?zé)o效。第 2 及第 3 種情況可加用或改用免疫抑制藥物。四、其他治療1.細(xì)胞物不單獨(dú)應(yīng)用。常與糖皮質(zhì)激素合用，以緩解患者對(duì)激素的依賴或共同起到治療作用。肝功能無異常者：環(huán)磷酰胺。原因主要特點(diǎn)中老年1.腎病10 年以上。最早表現(xiàn)：水腫和蛋白尿。病史及特征性眼底改變可助診。2.腎淀粉樣變?nèi)硇约膊?。有腎外表現(xiàn)。持續(xù)性蛋白尿，嚴(yán)重者可達(dá) 20gd。腎活檢：腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。3.淋巴瘤、骨髓瘤、惡性實(shí)體瘤主要特點(diǎn)青少年1.過敏性紫癜腎炎皮膚紫癜，4發(fā)現(xiàn)血

14、尿，甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。腎活檢：以 IgA 沉積為主（系膜增生性腎小球腎炎）2.SLE多系統(tǒng)受累?？购丝贵w、抗雙鏈 DNA 抗體、抗 Sm 抗體等陽性，補(bǔ)體 C3 降低。（腎臟免疫熒光滿堂亮現(xiàn)象IgG/M/A、C3、C4、C1q）3.相關(guān)腎炎腎活檢有抗原沉積（病理膜性腎病最多見）環(huán)孢素 A 及霉酚酸酯直接對(duì)抗輔助性 T 細(xì)胞（Th）。一般及對(duì)癥治療嚴(yán)重水腫患者應(yīng)臥床休息，限鹽飲食（鹽攝入量 13g）蛋白質(zhì)攝入量：優(yōu)質(zhì)蛋白 1g（kgd）。ACEI、ARB 及 CCB減少尿蛋白，延緩腎功能五、并發(fā)癥的防治。第六節(jié) IgA 腎病腎小球源性血尿最常見的原因！一、概念及依據(jù)以系膜區(qū)顯著性 IgA 沉

15、積為特征，病理改變：系膜增殖。確診：腎活檢免疫病理學(xué)檢查+除外肝硬化、過敏性紫癜、SLE 等繼發(fā)性 IgA 沉積。輕重不一，從無癥狀血尿直至 RPGN。10%20%的患者在 10 年內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰竭。二、臨床表現(xiàn)：反復(fù)血尿。1.血尿突出，幾乎 100%有鏡下血尿，40%有肉眼血尿。血尿程度常與上呼吸道、腸道相平行。年輕人常見，80%分布在 1635 歲。血 IgA 增高：一過性，見于約 40%的患者?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】為性腎病綜合征，首次治療，1.此時(shí)應(yīng)，21 歲，用60mg，3尿蛋白仍為（+），A.改為地塞 E.減少參考B.將加量到 80mg/dC.改用環(huán)磷酰胺D.用原量繼續(xù)觀察量到 40mg/d，加用免疫抑制劑D2.，20 歲，反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿，勞累及后加重。發(fā)作時(shí)伴有肌肉疼痛，無高血壓及腎功能減退，可考慮為A.急性腎小球腎炎 B.隱匿性腎炎C.IgA 腎病D.慢性腎炎E.泌尿系參考C3.男，34 歲，確診腎病綜合征，血白蛋白 15g/L。近兩日感右側(cè)腰部隱痛，尿色偏深，無明顯尿頻、尿急、癥是。尿常規(guī)：RBC 2040HP，WBC 02HP， B 超：雙腎、輸尿管未見異常。首先考慮的合并A.急性腎