小講課課件-腦梗死(溶栓、2014指南)

1、腦 梗 死-基于中國急性期缺血性腦卒中診治(zhnzh)指南2014的診治與護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科 林瑩共四十五頁目錄1認(rèn)識(shí)(rn shi)腦梗死2腦梗死急救(jji)處理流程3溶栓治療4其他治療與護(hù)理共四十五頁P(yáng)ART 1認(rèn)識(shí)(rn shi)腦梗死共四十五頁定 義 又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血流供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)(chxin)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。共四十五頁病 因腦動(dòng)脈(dngmi)粥樣硬化腦動(dòng)脈炎其他共四十五頁病因血管(xugun)壁病變血液(xuy)動(dòng)力學(xué)改變血液成分改變共四十五頁臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年人。起病突然，多數(shù)在安靜休息時(shí)，部

2、分在睡眠(shumin)中。頭暈、頭痛、失語、三偏癥。共四十五頁P(yáng)ART 2腦梗死急救處理(chl)流程共四十五頁病 例 患者男性，張某，60歲主訴：吐詞不清，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，反應(yīng)遲鈍1小時(shí)。病程：患者1小時(shí)前在家休息時(shí)，無明顯誘因，出現(xiàn)吐詞不清，飲水后 嗆咳，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，站立不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍。無嘔吐，不伴 發(fā)熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹瀉等。入院時(shí)平車(pn ch)送入病房。體征：T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。 神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏。全身皮 膚無黃染，頭頸部無畸形，口唇無發(fā)紺，頸軟，胸廓無畸形。雙 肺呼吸音粗未聞及干濕啰音

3、。律齊。 共四十五頁神經(jīng)系統(tǒng)查體：口角無歪斜，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大能圓約0.3cm， 對光反射靈敏，四肢肌張力不高，右側(cè)肌力0級(jí)，左側(cè) 肌力4級(jí)。右下肢巴氏征（+）。頭顱(tul)CT：頭顱(tul)CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影。血常規(guī)，大小便常規(guī)，電解質(zhì),肝腎功,血脂均正常,隨機(jī)血糖 12.2mmol/L。心電圖(09.5.7)：竇性心律，心電軸左偏，廣泛ST-T低平。尿常規(guī)(09.5.8)：尿糖2+，余正常。共四十五頁 肌力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí) 完全癱瘓，肌力完全喪失。級(jí) 可見到或觸摸到肌肉(jru)輕微的收縮，但無肢體運(yùn)動(dòng)。級(jí) 肢體可在床上移動(dòng)，但不能抬起。級(jí) 肢體能抬離床面，但不能對

4、抗阻力。級(jí) 能作對抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。級(jí) 肌力正常共四十五頁腦梗死急救(jji)處理流程共四十五頁431265若患者突然出現(xiàn)(chxin)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：雙眼向一側(cè)凝視(nngsh)，意識(shí)障礙或抽搐，說話不清或理解語言困難一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐/眩暈伴嘔吐一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，站立不穩(wěn)。右側(cè)肌力0級(jí)，左側(cè)肌力4級(jí)吐詞不清，飲水后嗆咳反應(yīng)遲鈍，神志模糊共四十五頁腦梗死急救(jji)處理流程共四十五頁醫(yī)

5、 生護(hù) 士病史及查體；NIHSS評(píng)分(住院醫(yī)師初評(píng))；意識(shí)障礙：Glasgow評(píng)分（15 分鐘內(nèi)完成）入院告知：簽署各種告知書入院評(píng)估（意識(shí)狀態(tài)；生活自理能力；壓瘡、跌倒、墜床評(píng)估；生活習(xí)慣及陪護(hù)通知）生命體征監(jiān)測；GCS評(píng)分；心電監(jiān)護(hù)，吸氧建立靜脈通道共四十五頁腦梗死急救(jji)處理流程頭顱(tul)CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影共四十五頁評(píng)估(pn )與診斷對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（級(jí)推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（級(jí)推薦）。中國急性期缺血性腦卒中診治(zhnzh)指南2014共四十五頁缺血性卒中的初步(chb)診斷出血

6、(ch xi)？缺血？共四十五頁共四十五頁大腦中動(dòng)脈供血區(qū)是缺血性腦血管病最常累及的地方，表現(xiàn)病灶(bngzo)對側(cè)偏癱、偏身感覺減退、同向偏盲，優(yōu)勢半球受累可產(chǎn)生失語。梗死面積大時(shí)，病情嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡?；讋?dòng)脈主干閉塞則出現(xiàn)(chxin)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等小腦后下動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，眼震，同側(cè)面部感覺缺失共四十五頁腦梗死急救處理(chl)流程共四十五頁P(yáng)ART 3溶栓治療(zhlio)共四十五頁溶栓治療(zhlio)對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5

7、h（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。中國急性期缺血性腦卒中診治(zhnzh)指南201403小時(shí)： 靜脈溶栓04.5小時(shí)： 靜脈溶栓06小時(shí)： 動(dòng)脈溶栓08小時(shí)： 介入治療812小時(shí)： NeuroFlo共四十五頁溶栓中時(shí)間(shjin)窗的概念 缺血性腦卒中可進(jìn)行(jnxng)有效治療的時(shí)間稱為治療時(shí)間窗。共四十五頁再灌注(gunzh)治療的目的早期恢復(fù)供血縮短缺血損害的時(shí)間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)改善神經(jīng)損害TIME IS BRAIN共四十五頁溶栓的適應(yīng)癥對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（級(jí)推薦

8、，B級(jí)證據(jù)）的患者(hunzh)（rtPA)，或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重， NIHSS評(píng)分4-25分。頭部CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。1880歲?；颊呋蛘呒覍俸炇鹬橥鈺?。共四十五頁溶栓的禁忌癥不可用于有高危出血傾向者已知出血體質(zhì)；口服抗凝血藥，INR大于1.5；目前或近期有嚴(yán)重的或危險(xiǎn)的出血；已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動(dòng)脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)；近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死(xn j n s)病史。最近（10天內(nèi)）曾進(jìn)行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺；嚴(yán)重的未得

9、到控制的動(dòng)脈高血壓；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3個(gè)月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；嚴(yán)重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動(dòng)性肝炎；最近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的創(chuàng)傷(chungshng)或大手術(shù)。共四十五頁 rt-PA溶栓原理 rt-PA即重組組織型纖溶酶原激活劑，它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖蛋白，其是一種內(nèi)源性酶，能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而對循環(huán)(xnhun)

10、中非結(jié)合的纖溶酶原無作用 。共四十五頁溶栓前的護(hù)理A護(hù)士:根據(jù)病人的體重及劑量表進(jìn)行愛通立藥物配置B護(hù)士:再開通一處靜脈通路A護(hù)士:rtPA 09 mgkg(最大劑量為90 mg)，將總劑量的10%在1 min內(nèi)靜推，剩余(shngy)劑量在60min內(nèi)微泵用完血壓185/110mmHg,切勿給予rt-PA，使用利喜定。血糖11mmol/L時(shí)應(yīng)治療：胰島素共四十五頁溶栓過程的護(hù)理(hl)體位： 取頭低位，注意對頭顱的保護(hù)，減少震動(dòng)，可用冰帽或冰袋降溫以縮小梗死范圍，降低腦血管再損傷的發(fā)生。嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔和肢體的活動(dòng)變化： 出血性轉(zhuǎn)化是早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥，另外再閉塞等。共四十五頁3、

11、監(jiān)測生命體征：血壓控制在180105mmhg以下4、觀察有無出血傾向：開始(kish)溶栓后2小時(shí)及之后視需要每6小時(shí)進(jìn)行1次有關(guān)凝血及纖溶系統(tǒng)各項(xiàng)血標(biāo)本采集和送檢。注意有出血傾向。共四十五頁24小時(shí)(xiosh)內(nèi)BP、HR、R的監(jiān)測2小時(shí)內(nèi) 每15分鐘監(jiān)測一次 6小時(shí) 每30分鐘監(jiān)測一次 16小時(shí) 每1小時(shí)監(jiān)測一次 共四十五頁 24h內(nèi)觀察要點(diǎn)意識(shí)、瞳孔、肌力吞咽(tn yn)、言語生命體征、血糖穿刺部位有無滲血 皮膚黏膜出血情況頭痛心理狀態(tài)共四十五頁注 意避免插管禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷禁用肝素（甚至沒有預(yù)防性劑量(jling)）禁用華法林避免中心靜脈和動(dòng)脈穿刺避免剃須共四十五頁溶

12、栓并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、梗死灶繼發(fā)性出血）身體其他部位出血致命性再灌注損傷(snshng)和腦水腫溶栓后再閉塞藥物過敏共四十五頁溶栓并發(fā)癥-出血(ch xi)（24h內(nèi)出現(xiàn)）危險(xiǎn)因素預(yù)防措施溶栓治療距發(fā)病時(shí)間超過612小時(shí)對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和345 h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者未控制的高血壓（BP180200/100mmHg）1.減少可能使血壓增高的因素。2.溶栓治療前、后應(yīng)每10-30min測量血壓一次，并詳細(xì)記錄，6h后每1小時(shí)測血壓一次。如果

13、收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg 應(yīng)增加測量血壓的頻率，按醫(yī)囑給予降壓藥物。溶栓藥劑量過大1.根據(jù)醫(yī)囑按0.9mg/kg總劑量2.時(shí)間大于1分鐘靜脈推注完10%的劑量，余液加入100ml建立靜脈通道3.rt-PA的半衰期為2O30分鐘，做到藥液現(xiàn)用現(xiàn)配。共四十五頁溶栓并發(fā)癥-出血(ch xi)（24h內(nèi)出現(xiàn)）表 現(xiàn)對 策顱內(nèi)出血頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓?bào)w征停止用藥緊急復(fù)查CT或MRI確認(rèn)顱內(nèi)出血和病人及家屬協(xié)商轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療保守治療顱外出血癥狀：腹部疼痛或不適，惡心，明顯的出血體征：鼻粘膜、牙齦出血，穿刺部位

14、滲血，血尿，皮膚瘀斑，嘔血或咯血等。 局部止血處理管理血壓血容量管理病情觀察：BP、HR、R、面色、意識(shí)、皮膚色澤外科處理共四十五頁溶栓并發(fā)癥-再灌注損傷原因：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫，若缺血缺氧時(shí)間超過數(shù)小時(shí)，既可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害，而導(dǎo)致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓。表現(xiàn)：患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫對策：立即報(bào)告(bogo)醫(yī)生予降顱壓治療 。共四十五頁溶栓并發(fā)癥-過敏反應(yīng)表現(xiàn)：突發(fā)面色蒼白、意識(shí)淡漠、血壓下降(xijing)、皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變對策：停止輸液，腎上腺素、氫化可的松緩解過敏癥狀，保持氣道

15、通暢，維持足夠的氧合，需要插管的立即電話聯(lián)系共四十五頁其他(qt)藥物治療改善腦循環(huán)(xnhun)抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容、擴(kuò)血管、其他改善腦循環(huán)的藥物神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥共四十五頁P(yáng)ART 4其他治療(zhlio)護(hù)理共四十五頁急性期并發(fā)癥的處理(chl)腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至20-45。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。使用甘露醇靜脈滴注(jn mi d zh)（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），共四十五頁梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈(jngmi)血栓形成和肺栓塞共四十五頁謝 謝共四十五頁內(nèi)容摘要腦 梗 死-基于中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014的診治與護(hù)理。頭顱CT：頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影。心電圖(