齊魯醫(yī)學ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄防治

1、 重癥醫(yī)學科2013年6月22日2021/10/23 星期六1ICU2021/10/23 星期六2ICU 有調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約50%的患者對于其在ICU中的經(jīng)歷感到痛苦，70%的患者在ICU期間存在焦慮與躁動2021/10/23 星期六3ICU內(nèi)外科和創(chuàng)傷患者無論休息或接受日常護理（翻身、吸痰等）時，經(jīng)常經(jīng)歷疼痛 (B級)成人ICU中操作性疼痛甚為常見(B級)2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六4推薦意見1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應作為ICU治療的重要組成部分 (B級)2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指導意見2021/10/23 星期六5優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療！ ICU

2、病人的各種疼痛時造成其焦慮和躁動的主要原因，以鎮(zhèn)痛為基礎有利于合理適度鎮(zhèn)靜，有效降低ICU患者焦慮、躁動和譫妄發(fā)生率，縮短機械通氣時間，減少ICU住院天數(shù)及住院期間不良感受；降低創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)生率；節(jié)省醫(yī)療費用（重癥醫(yī)學-2012）2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六6疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴，并成為ICU患者的主要應激因素對疼痛控制重視不足，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過50%，即使再認知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國一項針對機械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當鎮(zhèn)痛比例低于25%鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀2021/10/23 星期六7Pain評估（監(jiān)測）:常規(guī)

3、！有規(guī)律重復進行 1.病人主訴 2.評分系統(tǒng)2021/10/23 星期六8較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達疼痛程度 疼痛的相關行為（運動、面部表情和姿勢）與生理指標（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度2021/10/23 星期六9不提倡單獨用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進一步疼痛評估（+2C）對除腦外傷外的ICU患者、若運動功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）(B)2012美國IPAD指南2021/10/23 星期

4、六10面部表情重癥疼痛觀察工具（CPOT）身體動作肌肉緊張度呼吸機依從性每項指標評分范圍：02分0分：完全沒有疼痛2分：極度疼痛行為疼痛量表（BPS）面部表情上肢運動呼吸機依從性每項指標評分范圍：14分1分：沒有疼痛4分：極度疼痛2021/10/23 星期六11Pain：治療目標：病人舒適無痛 應考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標（C級，2006年）治療2021/10/23 星期六12 1.阿片類： 持續(xù)輸注為佳?。ㄒ痪€用藥）2.非阿片類中樞性：曲馬多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 對乙酰氨基酚 小于4g/天

5、；有飲酒史或營養(yǎng)不良：小于2g/天4.局麻藥物：主要是硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因鎮(zhèn)痛（Analgesia）一，非藥物心理治療物理治療誘因去除二，藥物預鎮(zhèn)痛（音樂療法、放松）2021/10/23 星期六13 嗎啡 25mg iv, 510mg im 芬太尼 25100g， iv/im 或持續(xù)輸注 哌替啶（度冷?。?50mg iv/im ，06年指南：不推薦重復使用鎮(zhèn)痛（Analgesia） 劑量、用法為我科經(jīng)驗，芬太尼持續(xù)輸注較多文獻：0.10.4g/(kgh) ，我科多與咪達唑侖聯(lián)用（常用方法：芬太尼0.10.3mg+咪達唑侖30mg+NS或5%GS至30ml，16ml/h）2021/1

6、0/23 星期六14 舒芬太尼：鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的510倍，持續(xù)時間為芬太尼的2倍；時相半衰期比芬太尼短7倍，蓄積危險性減少 機械通氣時：0.75 1g/kg/h（我們科：0.2 0.8g/kg/h） 脫 機：0.25 0.35g/kg/h 氣 管 插管：單次0.15g/kg（90%有效）鎮(zhèn)痛（Analgesia）2021/10/23 星期六15瑞芬太尼：長時間給藥或反復注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積；1分鐘可達有效濃度，作用持續(xù)時間僅5 10分鐘；代謝不依賴肝腎功能 有研究報道：采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的患者有78%可以配合神經(jīng)系統(tǒng)檢查 初始劑量：0.1 0.15g/kg/min，據(jù)情況以0.

7、025 g/kg/min的速度進行調(diào)節(jié)，每兩次調(diào)節(jié)之間至少間隔5分鐘 拔胸引管：0.5g/kg 重癥醫(yī)學2013鎮(zhèn)痛（Analgesia）2021/10/23 星期六16阿片類： 1.呼吸抑制、血壓下降、成癮 2.胃腸蠕動減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣 3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣 藥物副作用2021/10/23 星期六17 提倡考慮應用非阿片類藥物（如NSAIDs、氯胺酮），以減少或不用阿片類藥物（+2C） 2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六18NSAIDs：通過非選擇性競爭性抑制環(huán)氧化酶作用，減少前列腺素合成而鎮(zhèn)痛，適用：輕中度急慢性疼

8、痛 Marret E等對23個大規(guī)模隨機對照研究結果（2307例患者）行薈萃分析發(fā)現(xiàn)：NSAIDs聯(lián)合阿片類可提高鎮(zhèn)靜效果29%，嗎啡用量減少30% 50%，且惡心及嘔吐等副作用減少約30% 重癥醫(yī)學2013鎮(zhèn)痛（Analgesia）2021/10/23 星期六19NSAIDs:1.胃腸黏膜損傷最常見，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴重者可致穿孔或出血2.可逆性肝損害3. 與直腸術后吻合口瘺存在密切關系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gastro

9、enterol Hepatol,2009,6:709-716. ) 藥物副作用2021/10/23 星期六20曲馬多：鎮(zhèn)痛機制抑制神經(jīng)元去甲腎上腺素的再攝取和增強5-羥色胺的釋放 副作用：1.誘導抽搐2.增強選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥和其它降低癲癇發(fā)作閾值藥物（如米氮平）誘導抽搐的能力3. 和5-羥色胺能藥物同時使用，可導致5-羥色胺毒性而發(fā)生5-羥色胺綜合征2021/10/23 星期六21 腹主動脈瘤術后患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+1B） 外傷性肋骨骨折患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+2B）2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六22A

10、gitation評估 2021/10/23 星期六23鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價鎮(zhèn)靜評價量表鎮(zhèn)靜-躁動評分(Sedation-Agitation Scale，SAS) Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS）肌肉運動評估評分(Motor Activity Assessment Scale，MAAS) Ramsay評分 評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）2021/10/23 星期六24RASS鎮(zhèn)靜程度評估表 (

11、Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮 身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應2021/10/23 星期六25分值 描述 定義 7危險躁動 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎 6非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5躁動

12、焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡 2非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動 1不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)2021/10/23 星期六261級 清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級 清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級 清醒：患者僅對命令有反應4級 睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷5級 睡眠：患者對輕叩

13、眉間或者強聲刺激反應遲鈍6級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應 評分的主要局限：各個級別之間并不相互排斥Ramsay評分2021/10/23 星期六27客觀評價腦電雙頻指數(shù)(BIS)心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜程度評估不推薦非昏迷和非癱瘓的重癥成人患者，以包括BIS和聽覺誘發(fā)電位等在內(nèi)的腦功能客觀監(jiān)測作為主要方法監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，因這些手段不足以替代主觀性鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（-1B，IPAD指南）2021/10/23 星期六28Agitation目標 計劃 充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級 SAS評分3-4分 診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級 注意鎮(zhèn)痛！ 2021/10/23 星期

14、六29僅在必要時才給予鎮(zhèn)靜處理，并以淺的靶水平為鎮(zhèn)靜目標（即保持患者應答反應和清醒） 成人ICU在維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結局改善相關（如縮短機械通氣時間和住ICU時間）（B） 維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應激反應，但與心肌缺血發(fā)生率增加并不相關（B）2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六30Agitation滴定式治療，監(jiān)測，再評估 使用咪達唑侖36h評估一次，丙泊酚0.53h評估一次 藥物的選擇及使用 2021/10/23 星期六31藥物靜脈使用后起效時間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負荷劑量維持劑量副作用咪達唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/h

15、r呼吸抑制，低血壓勞拉西泮15-208-15無0.02-0.04 mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-12長期50 18.6無5g/kg/min大于5min5-50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過敏，丙泊酚輸注綜合征，長期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無1g/kg大于10min0.2-0

16、.71g/kg/hr心動過緩，負荷量低血壓，氣道反射消失2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六32 優(yōu)先選用非苯二氮卓類（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善機械通氣成人ICU患者的臨床結局（+2B）2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六33Agitation每日喚醒（一般每日7：007：30停藥） 記錄開始清醒時間 評估后以原劑量半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài) 躁動或不配合，靜注35mg咪達唑侖 2021/10/23 星期六34以下情形避免行每日喚醒 1.因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注 2.正在因焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時 3.接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者 4.過去24

17、小時發(fā)生心肌缺血 5.顱高壓患者 麻省總醫(yī)院外科ICU并不常規(guī)實施每日中斷鎮(zhèn)靜，但設定一個每日RASS目標，為患者提供盡可能輕度，但又能滿足患者舒適度和生理需求的鎮(zhèn)靜水平 麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學手冊第5版P1272021/10/23 星期六35重視譫妄的預防! 譫妄與ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延長（A）和ICU轉出后的認知功能損害相關聯(lián)（B）2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六36Delirium評估推薦對成人ICU患者常規(guī)進行譫妄監(jiān)測（+1B，IPAD指南） 譫妄：意識狀態(tài)的急性波動性改變，以認知、注意力和行為損害為特點 運動增強性譫妄（最常見）運動降

18、低性譫妄（診斷困難，可能導致治療不足）震顫性譫妄與乙醇戒斷相關2021/10/23 星期六37ICU意識紊亂評估法（CAM-ICU）有研究顯示：敏感性95%，特異性98% 1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 2注意力散漫3思維無序4意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄 最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，IPAD指南）2021/10/23 星期六38ICDSC ：敏感性99%，特異性64%總分4分提示存在譫妄2021/10/23 星期六39Delirium治療 預防 預防措施有時也是治療手段（如早期物理治療，適

19、當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜）；盡早治療又可防止譫妄加重2021/10/23 星期六401.危險因素： 病情危重、先前存在癡呆、高血壓和（或）酗酒史（基礎危險因素）、昏迷（獨立危險因素）、應用苯二氮卓類（可能的）(B，IPAD指南)、老年、同時罹患多種疾病、應用多種藥物及精神性藥物、營養(yǎng)不良、捆綁約束等2.誘因： 環(huán)境因素：夜間的護理操作、病房噪聲、燈光 術后疼痛 術后睡眠紊亂 長時間使用鎮(zhèn)靜藥物突然撤離2021/10/23 星期六41 預防性使用低劑量氟哌啶醇（3mg/d），可緩解老年患者譫妄的嚴重程度和減少其發(fā)作的持續(xù)時間，但是對降低譫妄的發(fā)生率無明顯差異Kalisvaart KJ, de Jonghe J

20、F. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium : a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc,2005,53:1658-66. 2010年一項隨機、雙盲、對照研究顯示：奧氮平預防性治療可降低年齡65歲的髖關節(jié)置換患者術后譫妄發(fā)生率，但對譫妄的持續(xù)時間及嚴重性的緩解并未見顯著效果Kenneth A, Larsen D. Administration of Olanzapine to prevent postoper

21、ative delirium in elderly joint-replacement patients: a randomized controlled trial.Psychosomatics,2010,51:409-418.2021/10/23 星期六42 2012美國IPAD指南 藥物預防譫妄方案無建議（0，C） 不建議應用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預防ICU成人患者譫妄（-2C) 不推薦右旋美托咪定預防譫妄 建議對ICU成人患者只要有可能就早期活動以減少譫妄發(fā)生率和時間（+1B）2021/10/23 星期六43一，行為學干預：如安慰、解釋，常需反復進行；家屬參與二，糾正代謝異常、治療

22、疼痛、改善患者夜間睡眠三，藥物：目前尚無證實有效特殊藥物，甚至與不用藥間的差別也未被證實，用于控制譫妄的主要是抗精神病藥物2021/10/23 星期六44 苯丁酮類抗精神病藥，通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用間斷用藥 210mg iv ，24h可重復； 510mg im ，tid/bid 持續(xù)用藥 常用1030mg氟哌啶醇加入250500ml GS注射液 ivgtt 如無效劑量可加倍，如好轉可改口服副作用:1.錐體外系癥狀 2.可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應用時須監(jiān)測ECG氟哌啶醇2021/10/23 星期六45利培酮：0.54mg/d（80%85%有效性） 重癥醫(yī)學-2011P296 麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學手冊，第5版，P130喹硫平和奧氮平：美國應用最多的兩種非典型抗精神病藥，毒性相似；與氟哌啶醇比，錐體外系反應少，但鎮(zhèn)靜作用明顯；對于嚴重副作用，如室性心律失常和死亡，并不優(yōu)于氟哌啶醇；近期的研究顯示：猝死發(fā)生率可能較傳統(tǒng)抗精神病藥物更高 喹硫平：只有口服劑型，由于存在明顯鎮(zhèn)靜作用和降壓趨勢，常以小劑量開始，25mg，每日2次或3次，漸增加到每日300600mg，但ICU很少用如此大劑量 奧氮平：口服、肌內(nèi)注射劑型；每12小時2.55mg，漸增加，每日最大2030mg；研究表明：2.510mg/d（70%76%有效性）