常見(jiàn)急癥癥狀與急救-昏迷

1、昏 迷共五十三頁(yè) 在急救中，昏迷是常見(jiàn)的急危重癥之一，列于急癥譜的第4位，發(fā)生率約為 10% 。昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳(xn tio)停搏的前兆，說(shuō)明病情已十分嚴(yán)重，必須予以高度的重視，應(yīng)立即進(jìn)行搶救！共五十三頁(yè)要 求了解昏迷的病因熟悉(shx)昏迷的概念及臨床表現(xiàn)掌握昏迷病人的診斷、急救處理共五十三頁(yè)【概念(ginin)】昏迷各種病因引起覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失（中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生高度(god)抑制）的一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙共五十三頁(yè)意識(shí)(y sh)障礙覺(jué)醒(juxng)障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷 深度昏迷意識(shí)混濁精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)共五十三頁(yè)意識(shí)障礙(z

2、hng i)的程度 嗜睡：患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但是能被喚醒，醒后能基本正確回答問(wèn)題，檢查也能配合，停止刺激后即又入睡。 昏睡：只能被較重的痛覺(jué)或較響的言語(yǔ)刺激喚醒，回答問(wèn)題模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。 淺昏迷：意識(shí)喪失，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）有痛苦表情及躲避反應(yīng)，不能回答問(wèn)題，各種淺反射(fnsh)存在，生命體征多正常。 深昏迷：自發(fā)性動(dòng)作完全消失，對(duì)任何外界刺激均無(wú)反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、腱反射均消失，出現(xiàn)病理癥。共五十三頁(yè)覺(jué)醒障礙嗜睡昏睡(hn shu)昏迷(hnm)輕度昏迷中度昏迷 深度昏迷病理性睡眠過(guò)多過(guò)深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡處于

3、熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡(jiǎn)短而模糊的回答很快又再入睡共五十三頁(yè)昏迷輕度(qn d)昏迷中度(zhn d)昏迷 深度昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)；對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對(duì)光反射遲鈍眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)生命體征改變?nèi)砑∪馑沙趯?duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)深、淺反射均消失呼吸不規(guī)則、血壓下降共五十三頁(yè)【發(fā)病(f bng)機(jī)理】意識(shí)意識(shí)(y sh)內(nèi)容覺(jué)醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動(dòng) 記憶、思維、定向力、情感、 視、聽(tīng)、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)

4、動(dòng)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng) 維持大腦皮層的興奮性，使機(jī)體保持覺(jué)醒狀態(tài)共五十三頁(yè) 由于各種病因造成腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活(j hu)系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)，或者大腦皮層遭受廣泛損害，或者二者均存在。發(fā)病(f bng)機(jī)制共五十三頁(yè)病因(bngyn)一、顱內(nèi)疾病 顱內(nèi)感染性疾病； 腦血管病：腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜 下腔出血、腦動(dòng)脈瘤破裂； 顱內(nèi)占位性疾??； 閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi) 血腫； 顱內(nèi)壓增高(znggo)綜合征； 癲癇。共五十三頁(yè)病因(bngyn)二、全身性疾病全身急性感染性疾病：流行性出血熱、敗血癥；內(nèi)

5、分泌及代謝障礙性疾病：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷。甲亢危象、垂體危象、低血糖。肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等；水、電解質(zhì)平衡(pnghng)紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。中毒性疾?。篊O、有機(jī)磷、乙醇、藥物等。 物理因素所致疾病：中暑、電擊傷、高原病等。共五十三頁(yè)臨床表現(xiàn)一、病史(bn sh)二、體格檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)共五十三頁(yè)一、病史(bn sh)昏迷時(shí)間(shjin)、誘因、起病緩急、方式、過(guò)程等起病形式首發(fā)癥狀伴隨癥狀現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境調(diào)查工作生活情況過(guò)去史共五十三頁(yè)起 病 形 式(1).突然發(fā)生，進(jìn)行性加劇，并持續(xù)(chx)昏迷者 急性腦血管

6、疾病、外傷等(2).緩慢起病(q bn)，逐漸加重 顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病等共五十三頁(yè) 首發(fā)癥狀 以劇烈頭痛(tutng)起病者： 以高熱(gor)起病者： 以早期表現(xiàn)為精神癥狀者： 以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者：共五十三頁(yè) 伴隨癥狀：頭疼、嘔吐(u t)：腦血管??；眩暈：椎基底動(dòng)脈供血不足；發(fā)熱：感染性疾?。欢囡?、多尿：糖尿?。粨湟順诱痤潱焊涡阅X病。共五十三頁(yè)有無(wú)安眠藥、農(nóng)藥等提示(tsh)中毒的痕跡及受傷的物證等現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境(hunjng)調(diào)查共五十三頁(yè)Tuesday, July 26, 202219 了解患者的職業(yè)(zhy)、工作、思想、 家庭、婚姻情況工作(gngzu)生活情況共五十三頁(yè)

7、高血壓病、糖尿病、阻塞性肺部疾病(jbng)（COPD）、心、肝、腎等方面疾病過(guò)去(guq)史：共五十三頁(yè)（二）體格檢查1、體溫：昏迷伴發(fā)熱(f r)：各種顱內(nèi)外感染、腦出血、熱射病；昏迷伴低溫：休克、低血糖、中毒、甲狀腺機(jī)能減退、垂體及腎上腺皮質(zhì)功能減退等；共五十三頁(yè)(二)體格檢查2、脈搏：快：休克、發(fā)熱、低血糖等；慢：顱內(nèi)高壓；不規(guī)則：心房纖顫，附壁血栓脫落。3、血壓：高血壓：腦血管疾病(jbng)或高血壓腦病；低血壓：感染、失血性休克、心臟病、低 血糖等。共五十三頁(yè)體格檢查4、呼吸：節(jié)律改變、氣味間腦受損：潮式呼吸；延髓病變：深大、不規(guī)則的共濟(jì)失調(diào)呼吸；酸中毒：深大呼吸；氨味：尿毒癥；爛

8、蘋(píng)果味：酮癥酸中毒；大蒜(d sun)味：有機(jī)磷中毒；肝臭味：肝昏迷。（二）體格檢查共五十三頁(yè)5、皮膚、黏膜：灼熱(zhur)、干燥：熱射病、感染性疾?。黄つw濕潤(rùn)：低血糖、嗎啡類(lèi)中毒、有機(jī)磷中毒；蒼白：尿毒癥。出血點(diǎn)：出血熱、流行性腦脊髓膜炎；頭皮外傷：腦外傷昏迷；發(fā)紺：亞硝酸鹽中毒、肺性腦??；口唇呈櫻桃紅色：CO中毒。體格檢查共五十三頁(yè)6、神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)檢查 瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔散大：藥物、食物中毒：巴比妥類(lèi)、可待因、阿托品；雙側(cè)瞳孔縮小(suxio)：有機(jī)磷、嗎啡、乙醇、氯丙嗪針尖樣+發(fā)熱：原發(fā)性橋腦出血；雙側(cè)不等大：腦疝形成；一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴有球結(jié)膜水腫和眼

9、球固定：海綿竇血栓性靜脈炎；一側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變窄（霍納征）：頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞。共五十三頁(yè)6、神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)檢查 眼球運(yùn)動(dòng)： 活動(dòng)異?；蛭恢卯惓？商崾灸X損害的平面。兩眼向下凝視：丘腦(qino)或丘腦(qino)底部病變；兩眼球向偏癱對(duì)側(cè)凝視：大腦半球；明顯的分離性斜視：中腦病變或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；眼球震顫：水平震顫：前庭器官、前庭神經(jīng)核、 腦干、小腦病變; 垂直震顫：腦干病變。共五十三頁(yè)6、神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)檢查眼底檢查視神經(jīng)乳頭水腫：顱內(nèi)高壓；視網(wǎng)膜水腫、黃斑部星芒狀滲出物：尿毒癥；黃斑部硬性滲出物，眼底小而圓形出血灶：糖尿??；玻璃體出血：蛛網(wǎng)膜膜下腔出血

10、；一側(cè)視乳頭水腫，另一側(cè)萎縮(wi su)：萎縮側(cè)額葉底部占位性病變。 共五十三頁(yè)6、神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)檢查腦膜刺激(cj)征 頸項(xiàng)強(qiáng)直、 Kernig Brudzinski征共五十三頁(yè)（三）實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)(chnggu)、血清電解質(zhì)、尿素氮、血糖等影像學(xué)檢查：心電圖、X線、CT、MR等共五十三頁(yè) 顱內(nèi) 顱外 （全身性）二、 診 斷與鑒別(jinbi)診斷 共五十三頁(yè) 顱 內(nèi) 疾 病局限性神經(jīng)體征： 顱神經(jīng)損害，肢體癱瘓、 局限性抽搐(chuch)、偏側(cè)錐體束征等常見(jiàn)于腦出血、腦梗塞（包括栓塞和血栓）、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病等腦膜(nom)刺激征：常

11、見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等共五十三頁(yè) 原發(fā)病變?cè)陲B外的臟器(zn q) 繼發(fā)性腦彌散性損害 腦損害為非特異性 無(wú)局限性神經(jīng)體征，無(wú)腦膜刺激征 全 身 性 疾 病共五十三頁(yè)主要見(jiàn)于：內(nèi)分泌與代謝障礙嚴(yán)重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性損害(snhi)水、電解質(zhì)平衡紊亂共五十三頁(yè)昏迷(hnm)的診斷流程昏迷外傷史頭外傷中毒史中毒神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱內(nèi)病變腦膜刺激征顱內(nèi)壓增高血糖，電解質(zhì)理化指標(biāo)異常相關(guān)疾病引起昏迷環(huán)境，理化因素環(huán)境因素引起昏迷共五十三頁(yè)昏迷的診斷(zhndun)流程有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征突然出現(xiàn)的昏迷血壓升高，CT提示腦出血腦出血血壓升高，CT未提示腦出血，MRI提示腦梗塞

12、腦梗塞血壓急劇升高，無(wú)出血或梗塞的提示高血壓腦病逐漸出現(xiàn)的昏迷頭痛，嘔吐，視乳頭水腫，CT示占位腦腫瘤數(shù)日前有外傷史，CT提示硬膜外/下出血硬膜外/下出血 有感染癥狀顱內(nèi)感染共五十三頁(yè)三、急救(jji)處理共五十三頁(yè) 急 診 原 則及時(shí)生命支持措施 及時(shí)病因治療恢復(fù)(huf)腦功能 防治并發(fā)癥共五十三頁(yè)維持基礎(chǔ)(jch)生命功能 保持(boch)呼吸道通暢打開(kāi)氣道：如呼吸停止按CPR處理 充分吸痰共五十三頁(yè)供氧 維持(wich)呼吸功能監(jiān)測(cè)(jin c)血氧飽和度鼻導(dǎo)管給氧共五十三頁(yè)面罩(minzho)氣囊供氧共五十三頁(yè)氣管(qgun)內(nèi)插管 人工呼吸機(jī)共五十三頁(yè)維持循環(huán)功能盡快(jnkui)

13、建立靜脈通道 判斷(pndun)循環(huán)情況大動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)情況、SaO2、血壓共五十三頁(yè)43處理(chl)各種危象昏迷病人常規(guī)檢查快速血糖低血糖昏迷- 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷 -輸液(shy)及胰島素治療共五十三頁(yè)44高度懷疑急性(jxng)腦血管意外腦出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象20%甘露醇125250毫升，2030分鐘內(nèi)靜滴處理(chl)各種危象共五十三頁(yè)Tuesday, July 26, 202245如有休克，注意外傷：頭顱(tul)、頸、胸、腹部、四肢等共五十三頁(yè)降低腦代謝，減少腦耗氧量、改善腦缺氧: 可采用(ciyng)頭部降溫法促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥

14、物的應(yīng)用： 能量合劑、腦活素、腦復(fù)康等中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒劑的應(yīng)用： 納洛酮、胞二磷膽堿、醒腦靜促進(jìn)腦功能(gngnng)恢復(fù)共五十三頁(yè)病因(bngyn)治療低血糖顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤盡快進(jìn)行手術(shù)大量出血者及時(shí)支持循環(huán)、輸血和應(yīng)用止血?jiǎng)┠X膜炎:足量有效的抗生素癲癇持續(xù)狀態(tài)全身性病因：如化學(xué)藥物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒搶救原則處理共五十三頁(yè)Tuesday, July 26, 202248加強(qiáng)(jiqing)支持治療在監(jiān)測(cè)生命體征的基礎(chǔ)上做必要的臟器功能支持維持營(yíng)養(yǎng)和熱量(rling)注意水、電解質(zhì)平衡共五十三頁(yè)Tuesday, July 26, 202249 腦水腫和腦疝的處理(chl) 高滲

15、脫水劑 利尿劑 膠體脫水劑 腎上腺皮質(zhì)激素共五十三頁(yè)轉(zhuǎn)診(zhun zhn)及注意事項(xiàng)病人生命體征相對(duì)穩(wěn)定(wndng)，但需進(jìn)一步治療病情復(fù)雜社區(qū)醫(yī)院無(wú)法診療者共五十三頁(yè)Tuesday, July 26, 202251注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施：120救護(hù)車(chē)保持呼吸道通暢，維持呼吸循環(huán)功能避免長(zhǎng)途搬運(yùn)和顛簸密切(mqi)監(jiān)測(cè)生命體征防止各種管道脫落加強(qiáng)通訊聯(lián)系途中搶救共五十三頁(yè)Tuesday, July 26, 202252 謝 謝！共五十三頁(yè)內(nèi)容摘要昏 迷?；杳愿鞣N病因引起覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失（中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生高度抑制）的一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙。淺昏迷：意識(shí)喪失，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）有痛苦表