最新三級綜合醫(yī)院評審自查報告

1、附件3單位:三級綜合醫(yī)院評審自查報告（蓋章）填報日期：年 月 日河北省衛(wèi)生廳制編 號第一部分否決指標自查情況自查結(jié)果11、依法執(zhí)業(yè)1、承包、租賃科室有口 無口2、超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動有口 無口3、未及時申請醫(yī)療機構(gòu)校驗有口 無口4、非法采供血有口 無口5、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告有口 無口22、完成政府部 門指令性任務6、未完成政府部門指令性任務（開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援， 參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工 作）有口 無口33、醫(yī)療安全7、發(fā)生1起級以上負完全或主要責任醫(yī)療事故有口 無口8、手術(shù)室或消毒供應室未達標是口 否口44、重大事件9、因管理原因造成重大

2、事件有口 無口10、有嚴重財務、會計違紀、違法事件發(fā)生，受到省、市衛(wèi)生行政部門通報批評或被中央、省媒體曝光有口 無口編 號第二部分準入指標自查情況自查結(jié)果1規(guī)模床位1、醫(yī)院編制床位數(shù)_張。是口否口房屋面積2、每床建筑面積E，病房母床凈使用面積 e是否新建醫(yī)院：是否是口否口技術(shù)力量3、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位之比是口否口4、普通病房護士人數(shù)與床位數(shù)之比是口否口5、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)（含聘用人員）是口否口6、工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)是口否口2功 能7、職能部門設(shè)置齊全是口否口8、一級科室設(shè)置是否達到要求是口否口9、二級分科設(shè)置是否達到要求是口否口10、醫(yī)技科室設(shè)置是否達到要求是口否口

3、11、臨床教學達標是口否口12、科研能力達標是口否口13、有臨床重點?？剖强诜窨?醫(yī)療質(zhì)量14、技術(shù)水平達標是口否口15、甲級病歷率90%，尢內(nèi)級病歷是口否口4工作 效率16、病床使用率85%是口否口17、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年是口否口18、平均住院日三15天是口否口5社會形象19、出院患者綜合滿意度90%是口否口20、群眾測評滿意度90%是口否口編 號第三部分評價指標自查內(nèi)容分值自查得分一、醫(yī)院管理1951（一）依法執(zhí)業(yè)2（二）組織機構(gòu)和管理203（三）人力資源管理154（四）應急管理105（五）信息系統(tǒng)656（六）財務與價格管理507（七）后勤保障管理108（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理109（九

4、）院務公開管理15二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進59510（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織2011（_）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進3012（三）醫(yī)療技術(shù)管理（25分）2513（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（425分）420141、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進20152、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進25163、門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進20174、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進25185、重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理與持續(xù)改進20196、感染性疾病科質(zhì)量管理與持續(xù)改進10207、臨床實驗室質(zhì)量管理與持續(xù)改進30218、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進15229、醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進202310、核醫(yī)學質(zhì)量管理與持續(xù)改進1024

5、11、功能科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進102512、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進102613、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進502714、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進152815、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進652916、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進103017、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進153118、麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進203219、高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進103320、營養(yǎng)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進103421、康復治療管理與持續(xù)改進10（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進100351、護理管理組織15362、護理人力資源管理18編 號第三部分評價指標自查內(nèi)容分值自評得分373、護理質(zhì)量12384、臨床護理管理25395、危重癥患者護理管理20406、有護理差錯報告和管理制度10三、教學和科研管理35411、承擔高等醫(yī)學院校的臨床教學和實習工作18422、承擔國家級、省級科研工作17四、醫(yī)院安全6543（）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全1044（二）危險物品及要害部門安全1045（三）醫(yī)療服務安全與患者安全目標45五、醫(yī)院服務7045（一）維護患者合法權(quán)益2047（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風2048（三）服務環(huán)境和服務流程254