胃十二指腸疾病病人的護理

1、胃十二指腸疾病病人的護理胃十二指腸解剖生理概要【胃的解剖】位置形態(tài)胃壁結構從內至外四層： 粘膜 粘膜下 肌層 漿膜胃粘膜腺細胞： 主細胞- 胃蛋白酶、凝乳酶原 壁細胞- 鹽酸、抗貧血因子 粘液細胞-粘液細胞（保護）胃竇：G細胞-胃泌素（促胃液素） 胃的血運胃短A胃網(wǎng)膜左A胃左A胃網(wǎng)膜右A胃右A胃的血運胃淋巴（3站16組）胃的神經(jīng)管理胃的運動與分泌： 交感（抑制） 副交感（促進）【胃的生理】 功能：貯存食物和消化食物 運動和分泌（主要是胃液） 胃酸分泌： 自然分泌（基礎胃酸） 刺激性分泌（頭相、胃相、腸相）【十二指腸的解剖生理】“C”形、25CM ,分四部（球部、降部、橫部、升部） 屈氏韌帶除接

2、受膽汁和胰液外，分泌堿性十二指腸液（含多種消化酶）、激素（促胃液素、腸抑胃肽、縮膽囊素）第三節(jié)胃十二指腸潰瘍 (gastroduodenal ulcer) 【概述】胃十二指腸潰瘍是男性青壯年常見病，好發(fā)于胃竇部和十二指腸球部的粘膜。重者可深達粘膜下及肌層，多為單個，常反復發(fā)作。如侵及血管引起大出血，侵及全層導致急性穿孔，胃潰瘍有惡變傾向，較大瘢痕愈后可致瘢痕性幽門梗阻，均需外科手術治療?！静∫颉坑拈T螺桿菌（HP）。分泌胃酸過多：激活胃蛋白酶“自我消化”作用。胃粘膜屏障破壞（阿斯匹林類） 。精神遺傳因素（多愁善感、精神緊張、過勞、O型血型）。1、疼痛： 隱痛、脹痛、燒灼痛； 周期性（秋冬、冬春季

3、好發(fā)）； 節(jié)律性（胃潰瘍餐后痛，十二指腸潰瘍饑餓痛）。2、胃腸道癥狀：消化不良，惡心嘔吐，反酸噯氣。3、查體：胃潰瘍壓痛在劍突下或稍偏左。 十二指腸潰瘍臍部偏右上方。4、并發(fā)癥 【臨床表現(xiàn)】胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥是常見的嚴重并發(fā)癥（多位于胃十二指腸球前壁）（一）臨床特點：有潰瘍病史；穿孔前癥狀加??；有誘因（暴食、刺激食物、情緒激動、過勞）突然上腹部持續(xù)刀割樣疼痛，從上腹擴散至 全腹。伴有休克、體溫增高（穿孔68h后）一、急性穿孔（acute perforation of gastro duodenal ulcer）檢查： 望：病人表情痛苦,仰臥拒按,早期舟狀，晚期腹 部膨隆。 觸：全腹有明顯的壓

4、痛、反跳痛和肌緊張，尤以 穿孔部與上腹部為甚，嚴重時出現(xiàn)板狀腹。 叩：肝濁音界縮小或消失即氣腹征（占80%）。 聽：出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時，腸鳴音減弱或消失?；灒篧BC增高，N增高。腹穿：抽出混濁酸性液。X線立位透視：可見膈下半月形游離氣體。胃潰瘍穿孔X線立位透視：可見膈下半月形游離氣體（二）處理原則：1、非手術適應證：空腹穿孔，污染輕；全身情況好；無出血、幽門梗阻及惡變等。禁食；胃腸減壓；補液；應用抗菌素；嚴密觀察68小時無好轉反加重者轉手術。2、手術（穿孔修補、胃大部切除、迷走N切除加胃竇切除）潰瘍侵蝕胃粘膜下血管所致(位于胃十二指腸后壁)（一）臨床特點： 有潰瘍史 大嘔血或柏油樣黑便。 頭

5、暈、眼花、面色蒼白、脈快，血壓下降，甚至發(fā)生休克。 化驗：紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容均急劇下降，大便隱血試驗陽性。 急診纖維胃鏡，可見出血部位及出血情況，且可止血處理。二、急性大出血（二）處理原則 1、非手術 一般處理（臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧） 補充血容量（輸血、輸液） 藥物止血 局部（冰生理鹽水、去甲腎上腺素） 全身（H2受體阻滯劑、生長抑素） 急診胃鏡止血（電凝、激光、硬化劑） 2、手術（1）手術指征： 嚴重大出血，短期內休克； 非手術不能止血； 年齡60歲; 不久前發(fā)生大出血; 伴潰瘍穿孔和幽門梗阻。（2）手術方法： 胃大部切除術； 貫穿縫扎術； 貫穿縫扎術+迷走N干切除+胃竇切除 貫穿縫扎

6、術+迷走N干切除+幽門成形術 三、幽門梗阻（pyloric obstruction）十二指腸潰瘍愈合過程中瘢痕狹窄攣縮導致梗阻、胃潴留致胃擴張。（一）診斷：腹痛特點：上腹脹痛不適，伴陣發(fā)性胃收縮痛，并出現(xiàn)噯氣、惡心、反胃等。嘔吐特點：嘔吐隔日食物，量大（10002000ml),不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔后覺胃部舒服。 全身消瘦、脫水征（代堿）。體檢：上腹膨隆，可見胃型、胃蠕動波和振水音。X線鋇餐：胃高度擴張，張力減低，鋇劑排空遲緩（4小時或24小時仍有鋇劑存留，提示瘢痕性幽門梗阻）。內鏡檢查：胃潴留、幽門瘢痕阻塞。（二）處理原則 1、糾正代謝紊亂和營養(yǎng)不良 （輸液、輸血、補氯、補鉀） 2、禁食

7、、胃腸減壓和溫鹽水洗胃（3天） 3、手術： 胃大部切除術 胃空腸吻合加迷走N切除術 （老年，身體狀況差者）四、胃癌（carcinoma of stomach）【概述】胃癌是消化道最常見的腫瘤，占全身腫瘤第二位，占消化道腫瘤第一位。每年死亡率為萬人（我國）。50以上為高發(fā)，男多于女2:1。胃癌多見于胃竇部，其次是胃小彎、賁門。 未明，與下述有關：1、環(huán)境、飲食因素（亞州、西北與東部沿海；腌制、熏烤；亞硝酸鈉等）2、胃幽門螺桿菌（HP）（促亞硝酸鈉轉變?yōu)閬喯跛岚?，促上皮增生、毒性產(chǎn)物）（重度增生75%80%）3、癌前病變（胃粘膜上皮異型增生、胃潰瘍 、胃息肉、萎縮性胃炎、術后殘胃）4、遺傳【病因】

8、【病理】95%為腺癌，其次為腺鱗癌和鱗狀上皮癌、未分化癌等。分早期胃癌：局限在粘膜或粘膜下的胃癌（610mm小胃癌，5mm微小胃癌，一點癌）隆起型；淺表型（abc)；凹陷型進展期胃癌（結節(jié)型、潰瘍局限型；潰瘍浸潤型、彌漫浸潤型（惡性高，轉移早）。 【病理】胃癌轉移途徑：直接蔓延擴散；淋巴轉移；血行播散； 腹腔內種植 【臨床表現(xiàn)】(一)早期：癥狀不明顯，僅有上腹不適、隱痛、噯氣，反酸、食欲不振，等消化不良征。(二)中期：常有上腹痛、食欲減退，乏力、消瘦、體重下降，如導致幽門梗阻出現(xiàn)惡心、嘔吐。侵蝕血管引起上消化道出血（隱血、黑便），甚至穿孔。(三)晚期：上腹部固定腫塊，鎖骨上淋巴結腫大，腹水征、

9、惡病質或遠處轉移征。 【輔助檢查】1、纖維胃鏡（準確率90%以上）2、X線鋇餐或氣鋇雙重造影。3、胃液細胞學檢查（沖洗 、離心、涂片、鏡檢）4、大便潛血試驗：持續(xù)陽性者應高度考慮本病。5、其他：胃液分析示游離酸缺乏；血清癌胚抗原或基因檢查等有助診斷 【治療】1、手術治療：根治性手術（早期） 胃大部切除術 姑息性切除術（中晚期） 如幽門梗阻行胃腸吻合術2、內窺鏡治療（通過內鏡用激光、微波、注射無水酒精或免疫增強劑治療）3、動脈內藥物灌注與栓塞（選擇性胃左A或腹腔A插管注抗癌藥，如5-FU、絲裂霉素C、阿霉素）4、化學療法（放療效果差）1、X線鋇餐：示粘膜潰瘍龕影，十二指腸球部變形。2、胃鏡檢查：

10、見潰瘍形態(tài)，并可取活檢及HP檢查。3、胃酸測定：十二指腸潰瘍胃酸增高 4mmol/h(正常2mmol/h)4、大便隱血試驗（+）【輔助檢查】 【處理原則】外科手術適應證： 內科系統(tǒng)治療無效的頑固潰瘍； 胃十二指腸潰瘍急性穿孔； 胃十二指腸潰瘍大出血； 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻； 胃潰瘍惡變。手術方式： 胃大部切除術 迷走N切除術 胃大部分切除術1、理論根據(jù)：切除了胃竇部，消除了由于促胃液素引起的（胃相）胃酸分泌。切除了大部分胃體減少了胃酸分泌的場所。 切除了潰瘍好發(fā)部位。 切除了潰瘍本身。2、切除范圍： 胃大部分切除術 胃大部切除術霍氏法波氏法莫氏法艾氏法3、術式：畢羅畢羅胃大部切除后胃空

11、腸Roux-en-Y吻合術 ：即胃大部切除后關閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶1015cm處切斷空腸，將殘胃與遠端空腸吻合，距此吻合口以下4560cm處將空腸與空腸近側斷端吻合。此法臨床使用較少，但有防止術后膽汁、胰液進入胃的優(yōu)點。 迷走N切除術適于十二指腸潰瘍機理：通過切斷迷走N，消除神經(jīng)性胃酸分泌，治愈潰瘍。手術類型：迷走N干切除； 選擇性迷走N切除； 高選擇性迷走N切除。迷走N切除術其他手術方法有：全胃切除（胃癌）、胃竇切除；穿孔修補；出血縫扎等?！咀o理評估】（一）術前評估： 1、健康史(胃病、用非甾體藥） 2、身體狀況 （1）局部表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔血、黑便、腹膜刺激征） （2）全身

12、表現(xiàn)： 穿孔者（感染、腹膜炎） 大出血者（失血、休克、貧血征） 幽門梗阻者（失水、酸堿失衡、營養(yǎng)不良征） 胃癌者（消瘦、惡變質、轉移征） 3、心理和社會支持（二）術后評估 1、手術狀況（麻醉、手術處理、意外） 2、康復狀況（生命體征、腹部體征、引流狀況、飲食狀況） 3、心理和認知狀況（對術后康復知識掌握情況）【護理診斷/問題】 【護理目標】（一）焦慮與恐懼 病人恐懼與焦慮減輕（二）疼痛 病人疼痛緩解和減輕（三）營養(yǎng)失調 攝入飲食，改善營養(yǎng)（四）體液不足 水電解質失衡得以糾正（五）潛在并發(fā)癥 預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理 （出血、感染、吻合口瘺等）并發(fā)癥發(fā)生（1）術后胃出血原因：術中止血不徹底、結扎滑結

13、。表現(xiàn)：多見術后24小時內，胃管抽出血、嘔血、黑便、全身失血征。處理：鎮(zhèn)靜、止血藥、抗酸藥、輸血補液。保守無效再手術?！咀o理措施】胃大部切除術術后并發(fā)癥護理（2）十二指腸殘端破裂原因：殘端處理不當或輸入段梗阻。表現(xiàn)：多發(fā)生在術后36天。突發(fā)右上腹劇烈疼痛和明顯腹膜刺激征。處理：急診手術引流，補液輸血、腸外營養(yǎng)支持、抗感染，保護引流處周圍皮膚。（3）胃腸吻合口破裂或瘺原因：吻合口張力大、縫合不良、水腫、營養(yǎng)不良等。表現(xiàn)：多見于術后57天，明顯腹膜炎征，后期可能形成腹腔膿腫。處理：立即手術修補、引流，支持，促吻合愈合。若形成瘺管，經(jīng)久不愈，須再次手術。（4）胃排空延遲（DGE）原因：膽汁返流干擾胃

14、功能、輸出腸段麻痹。表現(xiàn)：多見于術后710天，上腹飽脹、胃無蠕動、嘔吐。處理：繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補液糾正水、電解質失衡（K+）、胃動力藥（嗎丁林）。（5）術后梗阻（輸入段、吻合口、輸出段） 1）輸入段梗阻原因：粘連、扭轉、銳角（分完全、不完全）表現(xiàn)：右上腹劇痛、包塊、腹膜炎，嘔吐大量膽汁不含食物（不完全）。處理：同十二指腸殘端破裂，不全梗阻須再次手術。 2）吻合口梗阻原因：吻合口縫閉、過小或水腫。表現(xiàn)：上腹脹痛，嘔吐大量食物不含膽汁處理：禁食、補液、再次手術。3）輸出段梗阻原因：粘連、扭轉。表現(xiàn)：右上腹劇痛、包塊、腹膜炎，嘔吐大量膽汁和食物。處理：禁食、補液、再 次手術(Rouxen-y)。

15、（6）傾倒綜合癥原因：吻合口過大，早期進高滲食物過多， 5-羥色胺、緩激肽等釋放過多，腸蠕動增加。后期因腸吸收快，血糖增高，胰島素分泌過多致低血糖。表現(xiàn)：早期傾倒綜合癥進食后1030分鐘，突感上腹不適、絞痛、腸鳴、心悸、乏力、出汗、頭暈、心動過速等。晚期傾倒綜合癥（低血糖綜合癥）進食后小時出現(xiàn)心慌、出汗眩暈、手顫、嗜睡，甚至虛脫等低血糖征。處理：少食多餐，避免高滲與甜食，食后平臥1020分鐘。迷走切除術后并發(fā)癥（1）吞咽困難原因：迷走切除后食道運動失調或食道炎表現(xiàn)：早期進固體食物時胸骨后疼痛，影響下咽，線見食道下端狹窄，賁門痙攣。處理：無需特殊處理，多在個月內自行緩解。（2）胃潴留原因：胃張力

16、減退，蠕動消失所致。表現(xiàn)：術后拔胃管后上腹飽脹不適，嘔膽汁及食物，線鋇餐見胃擴張，胃潴留，排空障礙處理：同上（3）胃小彎壞死原因：損傷血管，導致血運障礙表現(xiàn)：胃穿孔腹膜炎處理：立即手術（4）腹瀉原因：迷走切斷后，腸道功能紊亂、胃酸、膽胰液分泌障礙或胃潴留細菌繁殖。表現(xiàn)：腹瀉、脂瀉處理：助消化藥、止瀉劑，數(shù)月后可自緩。 【評價】（一）病人恐懼焦慮是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。（二）病人疼痛是否緩解（三）營養(yǎng)狀況是否改善。（四）水電解質是否平衡。（五）并發(fā)癥是否預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。1、說明潰瘍病可治愈性，增強病人戰(zhàn)勝疾病信心，主動配合治療。2、講解有規(guī)律生活、飲食調理和規(guī)范化治療意義（服藥時間、方式、

17、劑量）。3、避免誘發(fā)因素（樂觀、勞逸結合、禁煙酒及損害粘膜藥）防止發(fā)病。3、定期門診隨訪，出院后有不適，應即時就診。【健康教育】 【小結】胃十二指腸潰瘍通常屬內科疾病，一般經(jīng)系統(tǒng)的飲食調節(jié)和保守治療可愈，但當胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥時，屬外科范疇。胃十二指腸潰瘍并穿孔，多發(fā)生于胃十二指腸的前壁，穿孔后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎和膈下游離氣體，而合并出血多發(fā)生在后壁，表現(xiàn)為嘔血及黑便，處理：均需禁食或進流質，補充血容量，應用抗 生素，鎮(zhèn)靜、止血藥等，無效時采用手術治療。瘢痕性幽門梗阻，多見于胃十二指腸潰瘍反復發(fā)作后的愈合階段，表現(xiàn)為上腹脹痛、嘔吐大量隔日食物和水電酸堿紊亂、營養(yǎng)不良。檢查：有上腹膨隆，可見胃型、胃蠕動波及振水音。X線鋇餐：鋇劑排空障礙。處理：則行胃大部切除術。胃十二指腸潰瘍并發(fā)胃癌時，出現(xiàn)原有的疼痛失去周期性和規(guī)律性、出現(xiàn)惡病質。確診多依賴于胃鏡等檢查。處理：早期行胃癌根治術。胃外科手術前護理除心理護理外，擇期限手術注意改善營養(yǎng)，增強手術耐受力。急診手術均取半坐臥位、禁食、胃腸減壓、補液糾正水電紊亂和抗體克、