腫瘤立體定向放療

1、腫瘤立體定向放療2Turebeam_STX40對(duì)葉片MLCKV級(jí)探測(cè)器影像板KV級(jí)球管MV級(jí)探測(cè)器影像板HDMLC_120葉多葉光柵 28 leaf 5 mm(兩側(cè)) 32 leaf 2.5 mm (中央)等中心投影寬度2.5 mm最大射野 -22 X 40 cm5 mm leaf: 22 cm x 40 cm2.5 mm leaf: 8 cm x 40 cm 更小的半影6D治療床與普通4D床相比增加Roll和Pitch兩個(gè)自由度，旋轉(zhuǎn)3 4D-CT定位門控治療放射手術(shù)和立體定向放射手術(shù)（Radiosurgery )：指用小野集束照射靶區(qū)，靶區(qū)50mm，給以單次大劑量照射，致病變組織壞死的一種

2、治療技術(shù)。由于高劑量集中在靶區(qū)，周圍正常組織劑量很小，射線起到手術(shù)刀的作用，故稱放射手術(shù)。特點(diǎn)：小野、集束、大劑量立體定向（位 ）Stereotaxy：利用現(xiàn)有的影像技術(shù)，如CT、MRI、DSA、血管造影、X光片等，借助計(jì)算機(jī)的特殊軟件得到病變?cè)隗w內(nèi)的精確空間位置的一種技術(shù)。什么叫立體定向放療（SBRT）是精確放療的一種治療方式單次劑量較大3Gy12Gy放療次數(shù)較少10次左右但不超過20次治療療程較短不超過1個(gè)月為什么要做SBRT ？神刊CANCER,IF:18710早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療 放射治療能夠使 早期NSCLC獲得治愈 提高分次劑量，縮短總療程在放射生物學(xué)研究滯后的情況下，經(jīng)典模

3、式的常規(guī)放療在提高局控率方面己到了極限。立體定向放療能使高劑量集中于靶區(qū)，較好的保護(hù)正常組織。在采用這些放療技術(shù)的基礎(chǔ)上，目前許多單位都采用了提高分次劑量，縮短總療程的低分割方案 。常規(guī)放療技術(shù)的局限性X-模擬定位機(jī)定位無法實(shí)現(xiàn)多野非共面聚焦式照射，多數(shù)只能采用簡(jiǎn)單的單方向照射方式，使過多的正常組織在照射范圍內(nèi)，因而無法提高腫瘤的照射劑量；常規(guī)照射模式源于30年代，是一種對(duì)皮膚癌治療有效的模式，由于對(duì)正常組織損傷較輕，故沿用至今；大量的臨床結(jié)果表明，6070Gy/67周，只是一個(gè)對(duì)正常組織不造成嚴(yán)重?fù)p傷，但難以根除大多數(shù)腫瘤的方法。腫瘤放療的理想模式理想的放療技術(shù)應(yīng)按照腫瘤形狀給靶區(qū)很高的致死

4、劑量，靶區(qū)周圍的正常組織不受到照射，而立體定向放射治療（Stereotactic Radiotherapy,SRT）在技術(shù)上可使靶區(qū)在劑量分布上完全符合這一要求，達(dá)到了靶區(qū)劑量分布非常均勻和靶區(qū)周圍組織受量很少的理想目的。放療劑量如能提高 10 20 % ，則腫瘤局部控制率由 50 % 提高到75 % ; 若正常組織的照射量增加 4 10 %則放射反應(yīng)的發(fā)生率由 25 %提高到 50 % ;SRT的劑量SRT單次劑量大，局控率高，并發(fā)癥較多；單次劑量小，局控率低，并發(fā)癥少。但對(duì)一個(gè)具體的腫瘤來說，分多少次、每次多少劑量才能達(dá)到最好的腫瘤控制率和最少的放射損傷，還是一個(gè)值得研究的問題。16Jap

5、anese StudiesI期NSCLC大劑量分割SRT獲得滿意的局部控制率Institute Dose/fx/OTT LC/Follow-upUematsu 50-60/5-10/5d 94% (47/50) 36MKyoto 48Gy/4fr/12d 96% (49/51) 20M Arimoto 60Gy/8fr/11d 92% (22/24) 24MOnimaru 60Gy/8fr/11d: 88% (50/57) 18M Nagata Y, Kyoto Univ, IASLC, 200417Summary of Japanese StudiesTotal cases： 281Age:

6、 39-92 (median 76) yearsPulmonary disease: Positive:172, Negative:109Histology: Sqamous:122Adeno:131,Others:28Stage: IA:178, IB:103Tumor diameter: 7-58 (median 23) mmMedical Operability: Inoperable:177, Operable: 104Onishi H, ASCO 200418作者患者M(jìn)FUTRR or LRDMOSCSSOnisi, 2007257388-14206590Negata, 200545

7、36216-3183-Uematsu, 200150306146688Zimmerman, 2006681712165173Fakiris, 2009705012134382RTOG, 0236552561572-I期非小細(xì)胞肺癌立體定向放射治療后的轉(zhuǎn)歸19早期非小細(xì)胞肺癌的放射治療 放射治療成為早期NSCLC的另一 根治性治療手段放射治療在早期NSCLC治療中的 地位的確立，是肺癌治療進(jìn)展中 的一個(gè)里程碑Chang JY et al，Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7趙*，男，70歲，右上肺腺癌cT2N0M0，EGFR -，ALK -。肺氣腫，TLCO 50

8、%，彌散 30%。外科會(huì)診：肺功能差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者選擇放療，VMAT 10Gy*5次。右圖為放療后2月余復(fù)查放療前定位CT圖像患者侯某 男 79歲 右側(cè)中心型肺鱗癌 病灶直徑：5x6cm 腫瘤周邊劑量5Gyx7次，隔日1次SRT三月后復(fù)查結(jié)果肝癌的立體定向放療 肝癌的治療情況原發(fā)性肝癌是我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤之一；手術(shù)仍是目前首選的治療方法，但能夠獲得手術(shù)治療的病例僅占5%-20%，因此，肝癌的非手術(shù)治療是提高肝癌預(yù)后的關(guān)鍵；小結(jié)肝癌以手術(shù)治療為首選，但絕大數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期，失去手術(shù)時(shí)機(jī)，因此尋求有效的非手術(shù)治療模式至關(guān)重要。既往因肝臟對(duì)放射線的耐受能力較低，而腫瘤又需較高的照射劑量，常

9、規(guī)放射療法對(duì)肝癌的治療受到限制。立體定向放射治療是目前腫瘤治療的新進(jìn)展，以其定位精確可大劑量集束照射病變區(qū)，殺滅腫瘤組織，而周圍正常組織和器官免受或少受損害為特點(diǎn)，臨床上已取得較好的療效?；颊咧苣?男52歲 右肝癌 腫瘤直徑5cm 腫瘤周邊劑量5Gyx8次隔日1次SRT三月后復(fù)查結(jié)果患者付某 男70歲，肝右葉原發(fā)性肝癌 腫瘤直徑8cm 腫瘤周邊劑量4Gyx9次，隔日1次 SRT9月后復(fù)查結(jié)果一石九鳥何為遠(yuǎn)隔效應(yīng)？局部放療聯(lián)合免疫刺激會(huì)產(chǎn)生一種系統(tǒng)的、免疫介導(dǎo)的全身抗腫瘤反應(yīng)，這種放射野外的腫瘤縮小稱為遠(yuǎn)隔效應(yīng) （abscopal effect）美國(guó)學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)研究證實(shí)，局部放療聯(lián)合GM-CS

10、F治療轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者，產(chǎn)生遠(yuǎn)隔效應(yīng)。論文2015年6月18日在線發(fā)表于柳葉刀腫瘤學(xué)（Lancet Oncol）雜志病例介紹2016-03-28入院查胸部CT病例介紹2016-03-30開始予以胸部局部病灶姑息性IMRT，DT60Gy/20Fx，同步予以GM-CSF 150ug qd病例介紹2016-04-14放療30Gy/10Fx聯(lián)合GM-CSF治療后查胸部CT病例介紹2016-05-11放療60Gy/20Fx聯(lián)合GM-CSF治療后查胸部CT病例介紹2016-07-18胸部局部放療+GM-CSF聯(lián)合治療后2月查胸部CT胸部CT對(duì)比2016-03-282016-04-142016-05-112

11、016-07-18顱內(nèi)惡性腫瘤SRT適應(yīng)證：腦轉(zhuǎn)移瘤：顱內(nèi)數(shù)目不多的轉(zhuǎn)移灶，不宜手術(shù)或手術(shù)放療后復(fù)發(fā)者。膠質(zhì)瘤：經(jīng)手術(shù)或活檢取得病理診斷，不宜手術(shù)或術(shù)后放療后殘留者。顱外頭頸部腫瘤SRT適應(yīng)證：常見有鼻咽癌常規(guī)放療后殘留或復(fù)發(fā)者；其它頭、頸部惡性腫瘤治療后殘存或復(fù)發(fā)且病灶較?。恍〉难矍蛎}絡(luò)膜黑色素瘤或轉(zhuǎn)移瘤；眼眶內(nèi)腫瘤綜合治療的手段之一。體部X(r)線SRT適應(yīng)證1、周圍型肺癌：周圍型肺癌治療應(yīng)以手術(shù)治療為主，立體定向放射治療可以作為根治性治療手段之一，適用于年邁、醫(yī)學(xué)原因不能行手術(shù)治療及拒絕手術(shù)治療的病人。原則上病灶應(yīng)小于6cm，臨床上末發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移者。大的病灶應(yīng)慎用或配合常規(guī)

12、放療及其他療法綜合治療。體部X(r)線SRT適應(yīng)證2、中心型肺癌：立體定向放射治療通常不單獨(dú)使用，可作為和常規(guī)放療或和化療配合的肺癌綜合治療手段。3、肺轉(zhuǎn)移癌：各種腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶均可考慮行立體定向放療，或配合化療的綜合治療。體部X(r)線SRT適應(yīng)證：4、縱隔腫瘤：胸腺瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤、腫大淋巴結(jié)，包括術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)病變等，酌情可單獨(dú)應(yīng)用或配合常規(guī)放療、化療綜合治療。5、肝癌：原發(fā)性肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌：肝內(nèi)病灶最好不超過3個(gè)，無散在衛(wèi)星小病灶，無廣泛全身轉(zhuǎn)移；病灶直徑最好小于6cm,或經(jīng)介入治療病灶直徑縮小至6cm以下；確定肝內(nèi)是否為孤立病灶及有無衛(wèi)星病灶，最好以數(shù)字減影檢查結(jié)果為準(zhǔn)，CT增強(qiáng)掃描不能保證完全發(fā)現(xiàn)較小散在的衛(wèi)星病變。門靜脈癌栓適應(yīng)證：(1)診斷明確、邊界清楚、腫瘤小于10cm的原發(fā)性肝癌，肝功能狀況的Child-Pugh為A、B級(jí)；(2)轉(zhuǎn)移性肝癌，病灶小于5cm，轉(zhuǎn)移灶最好不要