腫瘤感染患者治療

1、腫瘤感染患者治療 內(nèi) 容粒缺伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用腫瘤患者抗感染診療策略腫瘤患者感染的特點(diǎn)腫瘤病人感染的特點(diǎn)宿主的易感因素主要的病原學(xué)類型腫瘤并發(fā)感染的臨床特點(diǎn)易 感 因 素惡性腫瘤本身與免疫缺陷有關(guān)粒細(xì)胞減少(反復(fù)多次接受化療、放療)生理性局部防御屏障破壞(腫瘤局部浸潤(rùn)、手術(shù)切除、創(chuàng)傷性操作，人體正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化)免疫抑制劑的使用（皮質(zhì)激素）營(yíng)養(yǎng)衰竭，加重免疫功能障礙病原學(xué)特點(diǎn)60s,70s: 以 G-菌(腸桿菌科、銅綠假單胞菌)為主80s至今：G+菌開始有上升的趨勢(shì) 原因：廣泛應(yīng)用留置靜脈導(dǎo)管 廣泛采用抗G-菌藥物預(yù)防等耐藥菌增多：綠膿桿菌和腸桿菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率均達(dá)到9%

2、16%，個(gè)別達(dá)30%以上腫瘤并發(fā)感染的臨床特點(diǎn)(1)臨床表現(xiàn)不典型,炎癥反應(yīng)不完全, 發(fā)熱常為唯一表現(xiàn)(2) 診斷困難,多次血液、體液等標(biāo)本培養(yǎng) 致病菌的陽(yáng)性率不一致(3) 感染的常見部位是上呼吸道、肺部、消 化道、皮膚軟組織和血流(4) 感染易擴(kuò)散,敗血癥的發(fā)生率、死亡率高 內(nèi) 容粒缺伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用腫瘤患者抗感染診療策略腫瘤患者感染的特點(diǎn)臨床應(yīng)用抗菌藥物策略5W原則WhetherWhereWhatWhichWhenWhether：是否存在感染全面仔細(xì)分析腫瘤患者病情，掌握其基礎(chǔ)疾病，既往病史，發(fā)病誘因以及近期腫瘤治療干預(yù)手段；仔細(xì)系統(tǒng)的臨床查體和客觀性檢查，如超聲、影像學(xué)檢查等；

3、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血液標(biāo)本、引流液、漿膜腔積液培養(yǎng)；CRP 、PCT ，G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)等Where：感染的可能部位口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻竇胸腔、肺腹腔、胃腸道、肝臟、膽道等中心靜脈插管傷口，局部蜂窩織炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)泌尿道對(duì)于有相關(guān)臨床癥狀體征的部位進(jìn)行針對(duì)性檢查，影像學(xué)、超聲等，并力爭(zhēng)在第一時(shí)間獲取相關(guān)部位標(biāo)本進(jìn)行涂片、培養(yǎng)，甚至組織學(xué)檢查或者相應(yīng)免疫學(xué)檢查，以明確感染部位。What：導(dǎo)致感染的致病菌參照感染的部位呼吸道、胸腔：G+球菌：葡萄球菌 G-桿菌：肺炎克雷伯菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌以及陰溝腸桿菌等 真菌：曲霉菌腹腔、盆腔: G-桿菌(腸桿菌屬)、腸球菌、厭氧菌皮

4、膚、導(dǎo)管相關(guān)性： G+球菌(葡萄球菌)、真菌(念珠菌)強(qiáng)調(diào)不同時(shí)間、不同地域、不同病區(qū)的流行病學(xué)Which：臨床選用何種抗生素發(fā)揮抗生素的最優(yōu)化的臨床效應(yīng),依據(jù)抗菌素抗菌作用與其藥物濃度或時(shí)間的相關(guān)性，將抗菌素分為：濃度依賴性抗菌藥物和時(shí)間依賴性抗菌藥物。選擇靶組織濃度高的抗生素。When：使用抗生素時(shí)機(jī)When：停用抗生素時(shí)機(jī)我國(guó)衛(wèi)生部等頒布的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則對(duì)于抗感染療程的敘述是:療程因感染不同而異。一般是體溫正常，癥狀消失后72- 96 h；對(duì)于特殊的疾病，療程要延長(zhǎng)。經(jīng)治療后臨床療效評(píng)價(jià)顯效以上，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)顯示病原菌被清除，呼吸道感染細(xì)菌學(xué)檢查病原菌被清除或經(jīng)臨床討論認(rèn)定為定植

5、菌。 內(nèi) 容粒缺伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用腫瘤患者抗感染診療策略腫瘤患者感染的特點(diǎn)粒缺/粒缺伴發(fā)熱定義中性粒細(xì)胞缺乏（粒缺）的定義： ANC109/L或預(yù)計(jì)48小時(shí)內(nèi) ANC將109/L術(shù)語(yǔ)“嚴(yán)重的”中性粒細(xì)胞減少ANC109/L中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱(粒缺性發(fā)熱)的定義： 單次口溫測(cè)量38.3或口溫38.0且持續(xù)1h Febrile Neutropenia（FN）發(fā)熱在粒缺腫瘤患者較為常見 化療1個(gè)周期的實(shí)體瘤患者約10 50%出現(xiàn)發(fā)熱 化療1個(gè)周期的血液惡性腫瘤患者80%以上出現(xiàn)發(fā)熱 粒細(xì)胞計(jì)數(shù)越低感染發(fā)生率越高1000感染比例(%)粒細(xì)胞數(shù)(mm3)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于100/l時(shí)，患者發(fā)生感染

6、的比例最高Nirenberg A et al. Oncol Nurs Forum. 2006; 33(6):1193-201.腫瘤粒缺發(fā)熱多由感染所致粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者，64.5%的發(fā)熱由感染所致Sacar S et al. J Infect Developing Countries 2008; 2(5):359-363. 粒缺性發(fā)熱的發(fā)病率/死亡率粒缺性發(fā)熱的發(fā)病率 AML誘導(dǎo)化療70 90% 老年人接受CHOP35 45% NHL患者化療10 20% 粒缺性發(fā)熱的估計(jì)死亡率 血液惡性腫瘤可達(dá)11% 實(shí)體瘤5% G+細(xì)菌5% G-細(xì)菌18%粒缺伴發(fā)熱抗菌藥物臨床應(yīng)用指南粒缺性發(fā)熱常見病原菌粒

7、缺性發(fā)熱高危和低?；颊叩淖R(shí)別初次評(píng)估期間應(yīng)做的特殊檢查和培養(yǎng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療更換抗菌藥物的時(shí)機(jī)及更換方法經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療療程抗菌藥物預(yù)防給藥盡早抗菌治療！絕大多數(shù)中性粒細(xì)胞減少期間出現(xiàn)發(fā)熱的患者，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，也無(wú)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果。專家組還是推薦對(duì)每位粒缺性發(fā)熱患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后盡早應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，因?yàn)檫@些患者的感染有可能迅速進(jìn)展，早期處理可以大幅改善臨床結(jié)局 。常見細(xì)菌病原體分布G-菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌G+菌：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、腸球菌（包括VRE）、鏈球菌屬。發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 低

8、危患者：中性粒細(xì)胞缺乏預(yù)期在7天內(nèi)消失無(wú)活動(dòng)性內(nèi)科合并癥同時(shí)肝腎功能正常或損害較輕并且穩(wěn)定不嚴(yán)格符合低危標(biāo)準(zhǔn)的任何患者均應(yīng)按照高?；颊咧改线M(jìn)行治療發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高?；颊撸悍弦韵氯我豁?xiàng)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ 0.1109/L ） 或預(yù)期中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)7天有任一種內(nèi)科合并癥，包括： 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 口腔或胃腸道粘膜炎，吞咽困難 消化道癥狀，包括腹痛、惡性、嘔吐或腹瀉 新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)或精神狀態(tài)的改變 血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染 新出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)或低氧血癥，或有慢性肺部疾病肝、腎功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平5正常值、肌酐清除率30mL/min) 初次評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞

9、計(jì)數(shù)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)血漿肌酐濃度尿素氮濃度電解質(zhì)濃度肝轉(zhuǎn)氨酶濃度總膽紅素濃度血培養(yǎng)至少兩組血培養(yǎng)中心靜脈插管：分別來自導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈無(wú)中心靜脈插管：來自不同穿刺部位可疑感染部位培養(yǎng)患者體重10d的患者更換抗菌藥物的時(shí)機(jī)及方法適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個(gè)中性粒細(xì)胞缺乏期間（ 直至ANC 0.5109/L ），如臨床需要用藥時(shí)間可適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)。對(duì)于有臨床或微生物學(xué)感染證據(jù)的患者，療程取決于特定的微生物和感染部位。對(duì)無(wú)法解釋的發(fā)熱患者，建議初始治療持續(xù)至血細(xì)胞有明顯的恢復(fù)跡象；一般在ANC 0.5109/L 時(shí)停藥。如果適當(dāng)?shù)寞煶桃呀?jīng)結(jié)束、已證實(shí)感染的所有癥狀和體征消失、仍然存在中性粒細(xì)

10、胞缺乏的患者可以考慮執(zhí)行預(yù)防性用藥方案直至血細(xì)胞恢復(fù)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療療程 不明原因發(fā)熱粒缺伴發(fā)熱患者，如何確定抗細(xì)菌治療的終點(diǎn)？治療終點(diǎn)： ANC0.5109/L或更長(zhǎng)；根據(jù)病原體或感染部位確定治療終點(diǎn)：骨髓功能恢復(fù)，常用標(biāo)準(zhǔn)為ANC0.5109/L感染引起的發(fā)熱抗細(xì)菌治療持續(xù)時(shí)間抗菌藥物預(yù)防給藥預(yù)計(jì)出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏（ ANC 109/L）或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（7d）的高?；颊撸紤]氟喹諾酮類預(yù)防性用藥。環(huán)丙沙星和左氧氟沙星（更多地用于口腔黏膜炎相關(guān)的侵襲性草綠色鏈球菌感染高危險(xiǎn)患者）。最佳開始給藥時(shí)間和給藥持續(xù)時(shí)間尚無(wú)定論，推薦從中性粒細(xì)胞缺乏開始應(yīng)用至ANC 109/L或出現(xiàn)明顯的血細(xì)胞恢復(fù)的證據(jù)。通常不推薦在氟喹諾酮預(yù)防性用藥的同時(shí)合并使用抗G+藥物。對(duì)于預(yù)計(jì)中性粒中性粒細(xì)胞缺乏7d低