腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享

1、腎病綜合征合并急性腎衰竭病例分享病史摘要 患者，男，56歲，因“發(fā)現(xiàn)泡沫尿1年余，發(fā)熱、浮腫、尿量減少2周于2007-2-12入我科治療。2病史摘要 2006年初開場無誘因出現(xiàn)泡沫尿，伴腹脹，無浮腫及尿量減少，未予重視。2007-1-26受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5，繼而出現(xiàn)顏面及雙下肢凹陷性水腫，晨起明顯，同時(shí)出現(xiàn)尿量減少600日，泡沫尿、腹脹加重，伴胸悶。 3 至外院就診，測血壓160/100，尿常規(guī)示尿蛋白4，隱血3，24小時(shí)尿蛋白定量9.948g，血肌酐116，血白蛋白21，腎穿刺病理示系膜增生性腎小球腎炎。甲強(qiáng)龍0.5日沖擊治療3天后于2007-2-6開場口服強(qiáng)的松65日，及降

2、壓、利尿等治療，病癥無緩解，于2007-2-12轉(zhuǎn)入我科。 4 既往結(jié)核病史，已治愈，無高血壓、糖尿病、肝炎等病史，無食物、藥物過敏史，近期未使用類藥物。5入院查體 體溫：38，血壓160/100，顏面浮腫，無結(jié)膜充血、水腫，雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音，心率118次/分，律齊，未聞及雜音，腹部膨隆，右上腹壓痛，移動性濁音陽性，雙下肢重度凹陷性浮腫。6實(shí)驗(yàn)室檢查7血、尿常規(guī)2007-2-132007-3-52007-3-122007-3-19白細(xì)胞10910.66.36.26.9中性粒9185.279.381.5血紅蛋白16210098102血小板10926980127144尿蛋白44+3+2+

3、尿潛血31+1+1+尿比重1.0231.0251.0201.0058肝腎功能07-2-1307-2-1407-2-2107-2-2707-3-507-3-1407-3-19 42-474347- 19-282728- 3594521052787844408186 47.956.95327.631.224.620.7 10089606983854244213259血電解質(zhì)07-2-1307-2-1407-2-2107-3-507-3-14K 4.33.75.24.14.0 1441271381371372.291.802.422.242.24P 1.312.361.751.081.4422118

4、20242510 血：65.3，尿本周蛋白- 24小時(shí)尿蛋白定量：74200.53710 抗抗體， ，腫瘤指標(biāo)： 乙肝兩對半：11 心電圖：竇性心動過速 胸部正位片：左上肺圓形高密度影，右側(cè)胸腔積液胸部：雙側(cè)胸腔積液伴右肺局部不張，左肺及右肺門鈣化灶12 腹部B超：雙腎大?。河?975055，左 1085052，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮質(zhì)厚度及皮髓質(zhì)界限清晰，腎竇未見異常；左側(cè)見囊腫65。膽囊壁增厚，腹部探查見液性暗區(qū)最深71。提示：腎囊腫，腹水，膽囊炎 雙腎血管彩超：雙側(cè)腎靜脈血流通暢，未見異?；芈曤p側(cè)股動脈血管彩超：雙側(cè)股動脈硬化I級13入院治療 低鹽低脂飲食 口服強(qiáng)的松65日 亞星(喹諾酮類)抗

5、感染代文入院前兩天起降壓立普妥降脂白蛋白速尿利尿14病情變化 入院后患者24小時(shí)尿量進(jìn)展性減少至100，血肌酐進(jìn)展性增高至1052，持續(xù)發(fā)熱腹痛、惡心、嘔吐。 15討論內(nèi)容病史特點(diǎn)目前診斷及依據(jù)鑒別診斷及病理類型患者中出現(xiàn)急性腎衰的原因治療方案的選擇16病史特點(diǎn)中年男性，起病急“三高一低，發(fā)熱腹痛，尿量進(jìn)展性減少實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查腎活檢強(qiáng)的松、亞星、代文等治療17診斷腎病綜合征 臨床診斷 急性腎衰竭 腎功能診斷 系膜增生性腎小球腎炎 病理診斷 并發(fā)癥診斷急性膽囊炎 18病理類型及臨床特征19腎綜主要病理類型輕微病變性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化()系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病20輕微

6、病變21輕微病變足突融合22輕微病變中山醫(yī) 楊念生 23球囊粘連局灶性病變小球數(shù)腎臟的50節(jié)段性每個(gè)小球中的病變 50硬化疤痕組織形成稱為局灶性節(jié)段性腎小球腎炎 2425系膜增生性腎炎26系膜增生性腎炎 輕微病變27系膜毛細(xì)血管性腎炎雙軌征2829膜性腎病釘突303132病理類型與年齡年齡病理類型(原發(fā))主要繼發(fā)類型兒童青少年中、老輕微病變、系膜增生、系膜毛細(xì)血管膜性腎病過敏性紫癜、乙肝狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、乙肝相關(guān)性腎炎代謝性糖尿病、淀粉樣變腫瘤骨髓瘤、實(shí)體瘤33病理類型預(yù)后輕微病變系膜增生系膜毛細(xì)血管膜性腎病激素敏感性+或輕+ + ；重-無效+(常)好、易復(fù)發(fā)較差、緩解者較好輕者較好；重

7、差很差進(jìn)展慢、可自動緩解病理類型與預(yù)后34患者發(fā)生的病因與機(jī)制腎前性腎性腎后性35病因與機(jī)制-腎前性有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎衰竭(功能性腎衰)36病因與機(jī)制-腎前性細(xì)胞外液大量喪失:外傷、消化道、皮膚、腎心輸出量減少：心衰、心率失常血管床容量增加：重癥感染、敗血癥等血管收縮：高腎素、前列腺素合成抑制劑(如)、血管收縮藥物、肝腎綜合征等37病因與機(jī)制-腎前性患者常有低蛋白血癥有效容量相對缺乏及血管病變老年患者多伴腎小動脈硬化，對血容量及血壓下降更加敏感患者血容量正?；驕p少時(shí)卻有顯著高血壓，血壓升高與體內(nèi)高血漿腎素濃度有關(guān)腎素增高引起腎小動脈收縮，腎血流量減少，下降該

8、患者感染發(fā)熱，攝入少，頻繁嘔吐，加重容量缺乏，高血壓，使用代文進(jìn)一步降低腎臟灌注壓38腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎衰竭(器質(zhì)性腎衰)病因與機(jī)制-腎性腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害39 持續(xù)腎缺血 病因與機(jī)制-腎性小管外源性腎中毒: 腎毒性藥物、生物毒素、 有機(jī)溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒: 溶血、橫紋肌溶解 腎中毒 40病因與機(jī)制-腎性小管腎前性因素未糾正：患者持續(xù)腎缺血可致腎小管壞死腎間質(zhì)水腫 ：低蛋白血癥可引起腎間質(zhì)水腫。間質(zhì)水腫可壓迫腎小管，造成腎內(nèi)梗阻蛋白及紅細(xì)胞管型堵塞腎小管： 患者有嚴(yán)重蛋白尿或合并嚴(yán)重腎小球血尿時(shí)， 可形成管型，造成腎小管堵塞近端小管包曼氏囊靜水壓增高，導(dǎo)致下降；廣泛而

9、持續(xù)管型堵塞可加重腎小管上皮細(xì)胞損傷、壞死，引起41 小管間質(zhì)病變中重度，小管構(gòu)造不清，局部小管上皮細(xì)胞嚴(yán)重空泡變性、脫落壞死，未見明顯小管萎縮，可見少量蛋白管型，間質(zhì)見小灶狀纖維化及炎細(xì)胞浸潤。小管壁不厚，未見血栓形成，管周未見明顯炎細(xì)胞浸潤。42病因與機(jī)制-腎性小球常見于新月體形成，重癥急性腎小球腎炎及腎病等，以及毛細(xì)血管袢閉塞，腎皮質(zhì)壞死等易導(dǎo)致該患者病理提示輕度系膜增殖431條腎組織，8個(gè)小球，未見小球硬化及新月體。小球體積正常，細(xì)胞數(shù)約80100個(gè)/小球，系膜區(qū)系膜基質(zhì)輕中度增生，系膜細(xì)胞24/系膜區(qū)，毛細(xì)血管袢開放尚可，基底膜未見明顯增厚；局部小球可見球囊粘連及囊周纖維化。 44病

10、因與機(jī)制-腎性腎間質(zhì)患者合并藥物所致急性間質(zhì)性腎炎可導(dǎo)致 ，該患者入院初曾使用亞星抗感染，但一般有以下特點(diǎn)有可疑藥物使用史有全身過敏表現(xiàn)，如皮疹、發(fā)熱、血嗜酸性細(xì)胞增多，血升高尿中白細(xì)胞增多且為嗜酸性細(xì)胞45腎盂到尿道的尿路急性梗阻病因與機(jī)制-腎后性當(dāng)出現(xiàn)下述情況時(shí)應(yīng)考慮有梗阻：突然少尿或無尿，梗阻部位以上尿潴留，氮質(zhì)血癥日益加重；病史有導(dǎo)致梗阻的原發(fā)病，如尿路結(jié)石、前列腺肥大、神經(jīng)源性膀胱、盆腔腫物、腎乳頭壞死等；B超見雙腎增大，有腎盂、腎盞、輸尿管擴(kuò)張積液現(xiàn)象；放射性核素腎圖、X線、等有助于診斷。46病因與機(jī)制 實(shí)質(zhì)上在伴開展過程中，上述因素可相互轉(zhuǎn)化，血液動力學(xué)改變可引起急性腎小管壞死，腎間質(zhì)水腫壓迫小管也可造成堵塞，而多種原因開展的結(jié)果都導(dǎo)致了下降。同一病人，發(fā)生和開展可能有多種因素共同存在?；颊吒啐g，高血壓、大量蛋白尿及顯著低蛋白血癥是的易發(fā)因素。47病因與機(jī)制三高一低，發(fā)熱感染，攝入少，頻繁嘔吐，高血壓小球病變輕，小管間質(zhì)病變重代文，亞星使用史，抗感染及抗凝不夠積極無腎后梗阻因素48處理 腎臟支持、血液透析，前后共透析15次繼續(xù)口服強(qiáng)的松65日絡(luò)活喜降壓、立普妥降脂、低分子