腎功能不全對(duì)口服降糖藥應(yīng)用安全性影響

1、腎功能不全對(duì)口服降糖藥應(yīng)用安全性影響患病率(%) (年) 108642019801986199420022007中國2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志.2010(11);增刊2:1-56 糖尿病患病率不斷上升選擇降糖藥物需考慮的因素臨床常用降糖藥物：二甲雙胍磺脲類格列奈類噻唑烷二酮類糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素需考慮的因素：降糖療效伴隨疾病和并發(fā)癥發(fā)生副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)患者耐受性花費(fèi).Av Diabetol 2010;26:331-338.各指南推薦二甲雙胍作為T2DM的一線治療藥物ADA/EASD最新共識(shí)1：糖尿病的治療必須從確診時(shí)立即開始初始治療為生活方式干預(yù)，同時(shí)服用

2、二甲雙胍當(dāng)無法達(dá)到目標(biāo)A1C水平時(shí)，其它藥物必須在基礎(chǔ)治療上加用NICE指南3 ：二甲雙胍是所有新診斷患者的首選用藥在超重肥胖患者中更被推薦為唯一首選AACE指南2 ：二甲雙胍安全有效，是單一療法的基石，只要沒有禁忌證應(yīng)作為第一首選藥物二甲雙胍安全有效，依然是雙重、三重治療中的基石AACE，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)； ADA/EASD，美國糖尿病學(xué)會(huì)/歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)；NICE，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所1.Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.2.Tamez-Prez HE, et al. Endocr Pract

3、. 2013 Jul-Aug;19(4):736-7.3.Type 2 Diabetes: National Clinical Guideline for Management in Primary and Secondary Care (Update).二甲雙胍減少了超重/肥胖T2DM患者死亡率和血管并發(fā)癥項(xiàng)目 二甲雙胍磺脲類危險(xiǎn)變化P 值危險(xiǎn)變化P 值糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件32%0.00237%NS糖尿病相關(guān)死亡 42%0.01720%NS全因死亡 36%0.0118%NS心肌梗死39%0.0121%NS中風(fēng)41%NS14%NS微血管病變 29%NS16%NSLancet. 1998 Sep

4、12;352(9131):854-65.但二甲雙胍在腎功能受損的T2DM患者中使用受限AACE/ACE指南1：二甲雙胍禁用于GFR60ml/min/1.73m2 的T2DMADA/EASD/加拿大和澳大利亞2-4指南：二甲雙胍禁用于GFR30ml/min/1.73m2 的T2DM，在GFR30mg/g)CKD 2期(ACR30mg/g)CKD 3期CKD 4期CKD 5期研究對(duì)象N=121395年齡18T2DM合并CKD回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評(píng)估患者進(jìn)展為終末期腎病的可能性早期診斷定義：檢測sCr的兩周內(nèi)醫(yī)生做出CKD診斷研究方法研究結(jié)論早期診斷可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危

5、險(xiǎn)性減少80%(p0.0001)早期診斷慢性腎臟病顯著減少進(jìn)展為終末期腎病的可能 Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43 國際和國內(nèi)指南建議：動(dòng)態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63中國2型糖尿病防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2010年.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-595.5腎小球?yàn)V過率 eGFR性別年齡血清肌酐(sCr)水平mg/d

6、lCKD分期血清肌酐(sCr)水平:每年監(jiān)測一次,用于進(jìn)行慢性腎臟病（CKD）分期 (*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年監(jiān)測一次中國人特異性GFR計(jì)算公式的來源MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-595CKD分期使用1種口服降糖藥的比例(%)p=0.007 在合并CKD的T2DM患者，降糖藥需兼具有效性和安全性上述研究表明：在T2DM合并CKD患者中，處方的降糖藥需兼具有效性及安全性Koro CE, et al. Clin Ther. 2009; 31:2608-2617Scheen AJ. Expe

7、rt Opin Drug Metab Toxicol. 2013;9(5):529-50 美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查 使用3種口服降糖藥的比例(%)p=0.032 CKD分期*GFR2mg/dL不建議用此藥美國不建議應(yīng)用此藥DPP-4抑制劑西格列汀 30GFR50時(shí)減量50%(50mg/天) GFR60 45-60 30-45 15-30 透析 注： 表示無需減量， 表示減量， 表示減量且經(jīng)驗(yàn)有限， 表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限2013年加拿大糖尿病學(xué)會(huì)指南：Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196阿卡波糖 二甲雙胍 利格列汀沙格列汀西格列汀格列齊特/格列美脲CKD分

8、期GFR 1 2 3 4 5 藥物90 89-60 59-30 29-15 15 GFR單位：ml/min注： 表示安全, 表示謹(jǐn)慎或減量, 表示不推薦。格列苯脲瑞格列奈噻唑烷二酮類美國腎病協(xié)會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)加拿大糖尿病學(xué)會(huì)瑞士內(nèi)分泌/糖尿病學(xué)會(huì)國內(nèi)缺乏2型糖尿病合并慢性腎臟病治療的指南/共識(shí) 制訂中國專家共識(shí)的目的 關(guān)注腎功能不全對(duì)降糖藥選擇的影響依據(jù)規(guī)范和循證證據(jù)選擇藥物保護(hù)醫(yī)患利益中國專家共識(shí)的制訂充分參考國內(nèi)外指南 共識(shí)制訂中口服降糖藥評(píng)價(jià)原則 如缺乏用藥經(jīng)驗(yàn)，則依據(jù)從嚴(yán)原則注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí)：二甲雙胍在慢性腎臟病患者的應(yīng)

9、用 CKD分期 GFR 藥物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15二甲雙胍二甲雙胍：GFR60 ，無需調(diào)整劑量GFR 45-59,減量GFR45,停用Sirtori CR and Pasik C. Pharmacol Res, 1994;30(3)187-228 Hamilton CA. J Ren Care, 2012; 38 (Suppl 1):59-66Vasisht KP, et al. Diabetes Obes Metab, 2010; 12: 10791083 GFR單位： mL/min2中國專家共識(shí)：磺脲類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用 CKD分期 GFR

10、 藥物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15格列本脲格列美脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。格列吡嗪 GFR60，無需調(diào)整劑量 GFR 30-59，減量 GFR30，禁用格列喹酮 GFR 30，無需調(diào)整劑量 GFR 15-29，證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用 GFR 15，禁用格列本脲 GFR60，可以使用 GFR60 ，禁用 格列美脲 GFR 60，無需調(diào)整劑量 GFR 45-59，減量 GFR 45，禁用 格列齊特 GFR 60，無需調(diào)整劑量 GFR 45-59，減量 GFR 30-44，證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用

11、GFR 30，禁用中國專家共識(shí)：磺脲類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用 GFR單位： mL/min2注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí)：格列奈類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用 CKD分期 GFR 藥物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15瑞格列奈那格列奈那格列奈 GFR45，無需調(diào)整劑量 GFR 15-44，減量 GFR15，禁用瑞格列奈 CKD患者可以使用，無需調(diào)整劑量GFR單位： mL/min2注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí)：噻唑烷二酮類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用 CKD分期 G

12、FR 藥物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15吡格列酮可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)1 : 心衰，骨折，膀胱癌 2010年，羅格列酮被歐洲藥監(jiān)局、美國食品藥物管理局及中國藥監(jiān)部門勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用 吡格列酮： GFR45，無需調(diào)整劑量 GFR45，證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用 1 Hamilton CA. J Ren Care. 2012. 38(Suppl 1):59-66GFR單位： mL/min2注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí)糖苷酶抑制劑在慢性腎臟病患者的應(yīng)用 CKD分期 GFR 藥物1-2期 603a期

13、59-453b期44-304期29-155期15阿卡波糖伏格列波糖阿卡波糖的生物利用度為34%，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎清除糖苷酶抑制劑在腎損害患者體內(nèi)潴留，F(xiàn)DA建議在血肌酐2mg/dL的患者禁用阿卡波糖：GFR 30，無需調(diào)整劑量GFR 30，禁用伏格列波糖：GFR 30，無需調(diào)整劑量GFR 30，禁用GFR單位： mL/min2 CKD分期 GFR 藥物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15西格列汀 沙格列汀維格列汀利格列汀 注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí)DPP-4抑制劑在慢性腎臟病患者的應(yīng)用維格列汀 GFR 50，無需調(diào)整劑量 GFR 50，禁用 利格列汀 GFR 15，無需調(diào)整劑量 GFR 15，慎用(用藥經(jīng)驗(yàn)有限) 中國專家共識(shí)DPP-4抑制劑在慢性腎臟病患者的應(yīng)用西格列汀 GFR 50，無需調(diào)整劑量 GFR 30-49，劑量降至50mg/日 GFR 30 ，劑量降至25mg/日(證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用) 沙格列汀 GFR 50，無需調(diào)整劑量 GFR 30-50，劑量減半 GFR 30，禁用 GFR單位： mL/min2不同腎功能分期患者的口服降糖