肺結節(jié)的診療決策

1、肺結節(jié)的診療決策定義孤立肺結節(jié)solitary pulmonary nodule,SPN：最大長徑不超過3cm通常指大于1cm、邊界清晰的肺部實質(zhì)性陰影，四周完全被肺組織包繞，與縱膈或胸膜無關聯(lián)，無肺不張、阻塞性肺炎或者縱膈淋巴結腫大，可有鈣化或者空洞。常見于無病癥體檢者。包括肺內(nèi)毛玻璃影GGO*多發(fā)肺結節(jié)：具有外科意義的肺多發(fā)結節(jié)的診療決策基于對孤立肺結節(jié)認識的規(guī)律。山東省腫瘤醫(yī)院2病因?qū)W腫瘤感染包括真菌感染炎癥血管損害外傷后先天性肺栓塞淀粉樣變類風濕結節(jié)肺內(nèi)淋巴結漿細胞肉芽腫結節(jié)病粘液栓塞血腫炎性實變，伴纖維化、膠原化。纖維硬結灶山東省腫瘤醫(yī)院4肺血管炎伴小灶性出血山東省腫瘤醫(yī)院5硬化性血

2、管瘤山東省腫瘤醫(yī)院6慢性炎癥伴機化山東省腫瘤醫(yī)院7軟骨性錯構瘤山東省腫瘤醫(yī)院8平滑肌腺瘤山東省腫瘤醫(yī)院9孤立性纖維瘤山東省腫瘤醫(yī)院10結節(jié)病山東省腫瘤醫(yī)院11結核球山東省腫瘤醫(yī)院12肺隱球菌肺炎山東省腫瘤醫(yī)院13支氣管囊腫伴曲霉菌感染山東省腫瘤醫(yī)院14成纖維細胞增生山東省腫瘤醫(yī)院15血管淋巴組織增生，伴纖維組織增生山東省腫瘤醫(yī)院16肺淤血，局灶性變性、壞死山東省腫瘤醫(yī)院17壞死性肉芽腫山東省腫瘤醫(yī)院18肺內(nèi)淋巴結山東省腫瘤醫(yī)院19AAH山東省腫瘤醫(yī)院20AIS山東省腫瘤醫(yī)院21MIA山東省腫瘤醫(yī)院22浸潤性腺癌山東省腫瘤醫(yī)院23既要防止有良性結節(jié)的病人承受侵入性操作包括手術，又不能給潛在的可切

3、除的肺癌有時間讓其開展為更晚期甚至不可切除的疾病目的 挑戰(zhàn)山東省腫瘤醫(yī)院24因素腫瘤風險低中高結節(jié)大?。ㄖ睆絤m）88-2020年齡（歲）4545-6060腫瘤病史無有吸煙史從未吸煙吸煙，每天1 包吸煙，每天1 包戒煙史戒煙7戒煙 7 年未戒煙COPD無有石棉接觸史無有結節(jié)特征光滑分葉毛刺SPN的臨床惡性風險評估山東省腫瘤醫(yī)院25最為可靠的良性SPN行為一個穩(wěn)定兩年或更長時間的病變：良性的可能性較大兩年定律。近年來受到GGO病變和典型類癌的質(zhì)疑在沒有既往資料比較時，鈣化的證實是提示病變?yōu)榱夹缘淖詈梅椒?。SPN中發(fā)現(xiàn)脂肪幾乎可以肯定是錯構瘤。山東省腫瘤醫(yī)院26較為可靠的惡性SPN行為典型的深分葉

4、、較規(guī)那么的淺分葉硬而細短的毛刺、呈放射冠狀的毛刺硬而狹窄的胸膜反響典型的胸膜凹陷腫瘤微血管征 縱隔窗的不完全消失征大于50%結節(jié)的倍增時間直徑增加25%在1-3個月CT的動態(tài)強化山東省腫瘤醫(yī)院27SPN診療策略山東省腫瘤醫(yī)院28肺部小結節(jié)影像學隨訪時間(Fleischner Society)結節(jié)大小無肺癌危險因素有肺癌危險因素4 mm選擇性隨12 個月首次隨訪，若穩(wěn)定，無需進一步隨訪 4 6 mm12 個月首次隨訪，若穩(wěn)定，無需進一步隨訪6 12 個月首次隨訪，若穩(wěn)定， 18 24 個月再隨訪 6 8 mm6 12 個月首次隨訪，若穩(wěn)定， 18 24 個月再隨3 6 個月首次隨訪，9 12

5、個月再次隨訪，若穩(wěn)定，24 個月再次隨訪 8 mm3 個月、9 個月、24 個月各隨訪一次，動態(tài)增強CT、PET 和/或活檢同無危險因素患者山東省腫瘤醫(yī)院29正確評價SPN的幾個共識區(qū)分良惡性SPN時，在某一時間點單次影像很大程度上依賴其形態(tài)學特點，及閱片者的能力。鈣化是惟一一個最好的良性病變的形態(tài)學標志行為即生長緩慢在預測病變?yōu)榱夹詴r遠優(yōu)于任何形態(tài)學標準任何判斷良性的指標都可能錯誤-因此切除一個不必切除的良性病變比錯誤地將一個惡性的SPN當作良性的要好。一般肺外科醫(yī)生觀點山東省腫瘤醫(yī)院30 第 二 部 分重視GGO 對早期周圍性肺癌的認識山東省腫瘤醫(yī)院31磨玻璃樣病變Ground Glass

6、 Opacity, GGO在CT圖像上，GGO征定義為-肺密度云霧樣增高，但病變中的血管仍然清晰可見。多在分化較好(中、高分化)的腫瘤出現(xiàn)，在小腺癌有較高的顯示率，常提示腫瘤手術切除后，病人有良好的預后。病理根底：腫瘤細胞沿肺泡壁生長lepidic growth，有殘留的含氣肺泡，在CT圖像上的血管影清晰可見，這是由于腫瘤區(qū)血管(稍高密度)與其周邊的含氣肺泡(低密度)構成比照所致。6 個月1 年3 年4 年4年半1例從pGGO開展到浸潤性腺癌的隨訪5年的CT資料，最終病理為浸潤性腺癌重視GGO男，74，22 x 22 mm 349 d，23 x 26 mm 男，64，15 x 10 mm 11

7、37 day 25 x 20 mm 山東省腫瘤醫(yī)院34微小浸潤性腺癌MIA浸潤前病變PL，包括: 非特異性腺樣增生AAH原位癌AIS浸潤性腺癌IA進展 PROGRESSING山東省腫瘤醫(yī)院36浸潤前病變preinvasive lesion,PL 包括非特異性腺樣增生(AAH)及原位癌(AIS)；可以隨訪、亦可手術； 不會快速進展為浸潤性腺癌IA； 有充分的術前觀察時間。山東省腫瘤醫(yī)院37非特異性腺樣增生AAH山東省腫瘤醫(yī)院3868歲，女性，非特異性腺樣增生AAH病變圓形的純磨玻璃樣病變，密度均勻，邊界清楚，無胸膜皺縮，CT值為-623 HU術后病理顯示非特異性增生的肺泡上皮，沿著肺泡間隔生長山

8、東省腫瘤醫(yī)院39純GGO-原位腺癌AIS山東省腫瘤醫(yī)院40微小浸潤性腺癌MIA 介于浸潤前病變與浸潤性腺癌之間； 可迅速進展為浸潤性腺癌； 手術預后與原位腺癌相當； MIA、IA治療上均需及時手術切除，方式以VATS為主；山東省腫瘤醫(yī)院41病理證實為MIA山東省腫瘤醫(yī)院42不同浸潤深度與生存的關系浸潤深度5mm者MIA，5年無復發(fā)生存率-96.6%浸潤深度為5mm-20mm者IA，5年無復發(fā)生存率-70.6%浸潤深度20mm者，5年無復發(fā)生存率-62.2%山東省腫瘤醫(yī)院43MIA及PL的高分辨率形態(tài)學特征山東省腫瘤醫(yī)院44腫瘤性GGO的常見形態(tài)學特征結節(jié)有分葉、不規(guī)那么邊緣毛刺、呈放射狀結節(jié)直

9、徑較大mGGO的實心組分直徑較大異常肺靜脈征：PV僵硬、管壁增厚含氣支氣管征胸膜皺縮實心組分CT值較大山東省腫瘤醫(yī)院45結節(jié)呈不規(guī)那么狀，病理證實為“微小浸潤性腺癌山東省腫瘤醫(yī)院46CT所示結節(jié)周圍可見毛刺，病理證實為MIA山東省腫瘤醫(yī)院47PL，原位腺癌AIS山東省腫瘤醫(yī)院48結節(jié)內(nèi)構造密度不均勻，為mGGO箭頭所示, 病理為MIA山東省腫瘤醫(yī)院49肺靜脈僵硬、血管影明顯左圖，白色箭頭；組織學可見肺靜脈管壁增厚右圖，黑線圈內(nèi)，病理為MIA山東省腫瘤醫(yī)院50 62歲，女性，左下肺結節(jié)形狀不規(guī)那么，混合性GGO，直徑15 mm 白色箭頭所示含氣支氣管征左上、以下圖 病理為MIA，黑色線圈示“小支氣管擴張右圖，黑色線圈所示山東省腫瘤醫(yī)院51白色箭頭所示含氣支氣管征；黑色箭頭所示胸膜皺縮征病理為MIA山東省腫瘤醫(yī)院52病理為MIA山東省腫瘤醫(yī)院532021年3月2021年8月2021年4月ABCDEF2021年4月2021年4月2021年4月山東省腫瘤醫(yī)院54總 結非GGO結節(jié)，兩年無變化，可傾向良性病變診斷，1年1次