SECCIóN4ENFERMEDADESCARDIOVASCULARES

1、SECCIN 4 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES TOC o 2-7 t Ttulo 1;1 66 EXPLORACIN FSICA DEL CORAZN PAGEREF _Toc486333059 h 6PULSO EN ARTERIA CARTIDA. (Fig. 66 - 1.) PAGEREF _Toc486333060 h 6PULSO VENOSO YUGULAR (PVY). (Fig. 66 - 2.) PAGEREF _Toc486333061 h 6PALPACIN PRECORDIAL. PAGEREF _Toc486333062 h 6AUS

2、CULTACIN TONOS O RUIDOS CARDACOS. PAGEREF _Toc486333063 h 6SOPLOS CARDACOS. PAGEREF _Toc486333064 h 7Soplos sistlicos. PAGEREF _Toc486333065 h 7Soplos diastlicos PAGEREF _Toc486333066 h 73.Soplos continuos: PAGEREF _Toc486333067 h 867 ELECTROCARDIOGRAFA Y ECOCARDIOGRAFA PAGEREF _Toc486333068 h 9EL E

3、CG ESTNDAR PAGEREF _Toc486333069 h 9INTERVALOS. (Valores normales entre parntesis.) PAGEREF _Toc486333070 h 9PR. (0.12 - 0.20 s.) PAGEREF _Toc486333071 h 9QRS. (0.06 - 0.10 s.) PAGEREF _Toc486333072 h 9QT. ( 0,43 s; 10 mmHg) de la TA sistlica (taponamiento pericrdico, neumopata obstructiva).PULSO VE

4、NOSO YUGULAR (PVY). (Fig. 66 - 2.) Aparece distensin venosa (regurgitacin) yugular en caso de insuficiencia cardiaca derecha, pericarditis constrictiva, taponamiento pericrdico u obstruccin de la vena cava superior. El PVY desciende normalmente con la inspiracin, aunque puede ascender (signo de Kuss

5、maul) en la pericarditis constrictiva. Las anomalas en la exploracin son:1.Onda a gigante: Estenosis tricuspdea, estenosis pulmonar, disociacin AV (la aurcula derecha se contrae contra la vlvula tricspide cerrada).2.Onda v gigante: Insuficiencia tricuspdea, comunicacin interauricular.3.Descenso y es

6、carpado: Pericarditis constrictiva. 4.Descenso y lento: Estenosis tricuspdea.PALPACIN PRECORDIAL. El latido de la punta cardaca o impuso apical se localiza normalmente en el quinto espacio intercostal, lnea medioclavicular. Sus anomalas son:1.Impulso apical vigoroso: Hipertrofia ventricular izquierd

7、a.2.Desplazamiento lateral e inferior del impulso apical: Dilatacin ventricular izquierda.3.Impulso presistlico prominente: Hipertensin, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica.4.Impulso apical sistlico doble: Miocardiopata hipertrfica.5.Elevacin (impulso) paraesternal izquierda baja mantenida:

8、Hipertrofia ventricular derecha.6.Impulso discintico (abombamiento): Aneurisma ventricular, gran rea discintica despus de un IAM, miocardiopata.AUSCULTACIN TONOS O RUIDOS CARDACOS. S1. Fuerte (alto): Estenosis mitral, intervalo PR corto, corazn hipercintico, pared torcica delgada. Dbil (suave): inte

9、rvalo PR largo, insuficiencia cardaca, insuficiencia mitral, pared torcica gruesa, enfisema pulmonar. S2. Normalmente A2 precede a P2 y el desdoblamiento aumenta con la inspiracin; sus anomalas son:. Desdoblamiento ensanchado: Bloqueo de rama derecha, estenosis pulmonar, insuficiencia mitral. Desdob

10、lamiento fijo (sin modificaciones respiratorias del mismo): Comunicacin interauricular. Desdoblamiento estrecho: Hipertensin pulmonar. Desdoblamiento paradjico (el desdoblamiento se estrecha con la inspiracin): Estenosis artica, bloqueo de rama izquierda, ICC. A2 fuerte: Hipertensin sistmica. P2 fue

11、rte: Hipertensin arterial pulmonar. A2 dbil: Estenosis artica. P2 dbil. Estenosis pulmonar.S3. De tono bajo, se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en punta, siguiendo a S2Se produce durante la fase de llenado RPIDO. Cuando se produce un aumento de la velocidad o del volumen de llenado ve

12、ntricular. Tambin se produce en las pericarditis constrictivas.; normal en nios; despus de los 30 - 35 aos indica insuficiencia VI o sobrecarga de volumen. S4. De tono bajo, se ausculta mejor con la campana en la punta, precediendo a S1; refleja la contraccin auricular Por lo tanto, est ausente en c

13、aso de fibrilacin auricular.hacia un ventrculo no distensible; se encuentra en caso de estenosis artica, hipertensin, miocardiopata hipertrfica y arteriopata coronaria.Chasquido de apertura (ChA). De tono alto, sigue a S2 (en 0,06 - 0,12 s), se ausculta en el borde esternal izquierdo inferior en cas

14、o de estenosis mitral; cuanto ms intensa sea la estenosis, ms corto el intervalo ChA-S2.Clics de eyeccin. Sonidos de tono alto que siguen a S1 se observan en caso de dilatacin de la raz artica o la arteria pulmonar, estenosis artica congnita (ms fuerte en punta) o estenosis pulmonar (porcin superior

15、 del borde esternal izquierdo); este ltimo disminuye con la inspiracinEl clic de eyeccin de la vlvula pulmonar se oye mejor en espiracin al contrario que la mayora de fenmenos acsticos del lado derecho.Clics mesosistlicosresultado de una longitud funcionalmente desigual de las cuerdas tendinosas. Es

16、 ms tardo que el clic de eyeccin (protosistlico). NOTA: ORDEN de clics: Apertura (M/T) - Eyeccin (Ao/P) - Mesosistlico (M/T). En la parte inferior del borde esternal izquierdo y en la punta, a menudo seguidos por un soplo telesistlico en el prolapso de la vlvula mitral.SOPLOS CARDACOS. Soplos sistli

17、cos. Pueden ser de eyeccin del tipo crescendo - decrescendo, pansistlicos o telesistlicos; los soplos del lado derecho (p. ej., de insuficiencia tricuspdea) aumentan tpicamente con la inspiracin. Diversas maniobras sencillas producen modificaciones caractersticas dependiendo de la causa del soplo (t

18、abla 66 - 1).Soplos diastlicos1.Soplos protodiastlicosRecordar que el soplo de la insuficiencia pulmonar funcional debido a HT pulmonar se llama de Graham Steell.: Comienzan inmediatamente despus de S2, son de tono alto y generalmente estn causados por insuficiencia artica o pulmonar.2.Soplos meso E

19、n las estenosis aurculo ventriculares, cuanto ms PROLONGADO es el soplo, ms grave es la obstruccin.telediastlicos: De tono bajo, se auscultan mejor con la campana del estetoscopio; se observan en la estenosis mitral o tricuspdea; menos a menudo son debidos a mixomas auriculares.ManiobrasLos soplos D

20、ERECHOS aumentan con la inspiracin y los IZQUIERDOS con la espiracin. La maniobra de Valsalva disminuye la intensidad y duracin de todos los soplos excepto el sistlico de la MCH y el del PVM; los del lado derecho tienden a volver a la intensidad control antes que los soplos del lado izquierdo Durant

21、e extrasstoles o FA los originados en vlvulas SEMILUNARES normales o estenosadas aumentan durante el cilco que siguen a un ciclo largo; los sistlicos de regurgitacin AV no cambian, disminuyen (disfuncin de msculos papilares) o se hacen ms cortos (PVM). La BIPEDESTACIN disminuye la intensidad de los

22、soplos excepto el de la MCH (se hace ms fuerte) y el del PVM (aumento de duracin y a menudo de intensidad). En CUCLILLAS suelen suavizarse o desaparecer. El EJERCICIO ISOTNICO aumenta los soplos de vlvulas normales u obstruidas; el de BARRAS intensifica el de la I.M., CIV e IAo el de la MCH disminuy

23、e; el ejercicio de BARRA acenta el S3 y S4 izq., sobre todo si se deben a cardiopata isqumica. El NITRITO DE AMILO disminuye los soplos de I.M. , CIV e IAo, mientras que aumenta el de estenosis o esclerosis Ao. La colocacin de un MANGUITO en brazo 20 mmHg por encima de la presin sistlica aumenta slo

24、 los soplos de I.M, CIV e I.Ao.ApretarEn LesinTipo de soplo Valsalva la mano Cuclillas pieEstenosis ar - Crescendo - deDism.DismAumDismtica.crescendo. InsuficienciaPansistlico.DismAumAumDismmitral .Comunicacin Pansistlico.DismAumAumDisminterventricular.Prolapso deTelesistlicoAum.DismDismAumvlvula mi

25、tral.(sigue a clic).Miocardiopa - Rudo en forma de dia - AumDismDismAumta hipertrfi - mante en bor - ca obstructiva.de esternalizquierdo; pansistlicoen punta.ApretarEn LesinTipo de soplo Valsalva la mano Cuclillas pie3.Soplos continuos: Presentes en sstole y distole (engloban a S2), SE ENCUENTRAN EN

26、 los casos de conducto arterioso permeable y a veces en la coartacin artica; CAUSAS MENOS FRECUENTES son las fstulas AV sistmicas o coronarias, la comunicacin interauricular y la ruptura de un aneurisma del seno de Valsalva.Para una revisin ms detallada, vase ORourke, R. A, Braunwald, E.: Physical E

27、xamination of the Cardiovascular System, captulo 175, en HPIM12, p. 843.67 ELECTROCARDIOGRAFA Y ECOCARDIOGRAFAEL ECG ESTNDARNormalmente, la estandarizacin es de 1.0 mV por cada 10 mm, con una velocidad del papel de 25 mm/s (cada cuadrito horizontal = 0,04 s).FRECUENCIA CARDACA. Latidos/min. = 300 di

28、vidido entre el nmero de cuadros grandes (de 5 mm de lado) existentes entre dos complejos QRS consecutivos. Para frecuencias cardacas ms altas, dividir 1500 entre el nmero de cuadros pequeos (1 mm de lado) existentes entre cada dos complejosRITMO. Existe ritmo sinusal cuando cada onda P est seguida

29、por un complejo QRS, el intervalo PR es 0,12 s, cada QRS est precedido por una onda P y la onda P es positiva en las derivaciones I, II y III. Las arritmias se estudian en el Cap. 70 HYPERLINK l BM70_Arritmias BM70_Arritmias.EJE MEDIO. Si el QRS es predominantemente positivo en las derivaciones de m

30、iembros I y II, el eje es normal. En caso contrario, buscar la derivacin de miembros en la que el QRS sea ms isoelctrico (R = S). El eje medio es perpendicular a esa derivacin (fig. 671). Si el complejo QRS es positivo en dicha derivacin perpendicular, el eje medio est en la direccin de la derivacin

31、; si es negativo, el eje medio se aleja directamente de dicha derivacin.Desviacin del eje a la izquierda ( 90), se produce en la hipertrofia ventricular derecha (R S en V i ) y en el hemibloqueo izquierdo POSTERIOR (Q pequea y R alta en derivaciones II, III y aVF). Se observa una desviacin leve del

32、eje a la derecha en individuos sanos y delgados (hasta 110).FIGURA 671. Sistemas de derivaciones electrocardiogrficas: Sistema de referencia hexaxial en el plano frontal para calcular el eje elctrico. Determinar las desviaciones en las que las deflexiones del QRS son mxima y mnima. Por ejemplo, un Q

33、RS positivo mximo en I e isoelctrico en aVF est orientado a 0. El eje normal vara desde 30 hasta +95. Un eje +90 est desviado a la derecha, y 30 est desviado a la izquierda. Los lmites normales se describen en el texto, y sus aplicaciones se derivan en las figs. 176 - 5 y 176 - 6 en HPIM12. (Reprodu

34、cido de Myerburg, R J.: HPIM12.)INTERVALOS. (Valores normales entre parntesis.)PR. (0.12 - 0.20 s.). Corto ( I ) sndrome de preexcitacin (buscar empastamiento inicial del QRS debido a onda delta), (2) ritmo nodal(onda P invertida en aVF). . Largo. Bloqueo AV de primer grado (Cap. 70 HYPERLINK l BM70

35、_Arritmias BM70_Arritmias).QRS. (0.06 - 0.10 s.). Ensanchado: (1) latidos ventriculares prematuros, (2) bloqueos de rama: derecha (RsR en Vl S profunda en V6) e izquierda (RR en V6) (vase fig. 672j, (3) niveles txicos de ciertos frmacos (p. ej., quinidina), (4) hipopotasemia intensa.QT. ( 0,43 s; 2,

36、5 mm en la derivacin II. Aurcula izquierda: Onda P bifsica (positiva y luego negativa) en V1 con un vector negativo terminal de anchura superior a 0,04 s. Ventrculo derecho: R S en V1 y R en V, 5 mm; S profunda en V6; desviacin del eje a la derecha. Ventrculo izquierdo: S en V6 ms R en V5 o V6 35 mm

37、 o R en aVL 11 mm.FIGURA 67. 2. Anomalas de la conduccin intraventricular. Estn representados: bloqueo de rama derecha (BRD); bloqueo de rama izquierda (BRI); hemibloqueo izquierdo anterior (HBIA); bloqueo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior (BRD + HBIA), y bloqueo de rama derecha con

38、 hemibloqueo izquierdo posterior (BRD + HBIP). (Reproducido de Myerburg, R. J.: HPIM12.)FIGURA 67 - 4 Infarto agudo de miocardio de pared inferior. El ECG de 11/29 muestra alteraciones mnimas inespecficas del segmento ST y la onda T. En 12/5 se produjo un infarto agudo de miocardio. Hay ondas Q pato

39、lgicas (1), elevacin del segmento ST (2) e inversin terminal de la onda T (3) en derivaciones II, III y aVF, que indican la localizacin del infarto en la pared inferior. Alteraciones reciprocas en aVL (flecha pequea). El aumento de voltaje de la onda R con depresin de ST y aumento de voltaje de la o

40、nda R en V2 es caracterstico de verdadera extensin del infarto inferior a la pared posterior. (Reproducido de Myerbur, R. J.: HPIM12.)INFARTO. (figs. 673 y 674.) Onda Q:IAM con onda Q: Ondas Q patolgicas ( 2 0,04 s y 2 25 % de la altura total del QRS) en las derivaciones mostradas en la Tabla 67 - l

41、; IAM sin onda Q: Muestra alteraciones del ST - T en estas derivaciones sin aparicin de onda Q:ST - T. Elevacin de ST. IAM espasmo coronario, pericarditis (concavidad hacia arriba, aneurisma de VI. Depresin de ST. Efecto digitlico, sobrecarga (debida a hipertrofia ventricular), isquemia, IAM no tran

42、smural.T alta y picuda: Hiperpotasemia; IAM (T hiperaguda). T invertida. IAM sin onda Q, patrn de sobrecarga ventricular, efecto farmacolgico (p. ej., digital), hipopotasemia, hipocalcemia, aumento de la presin intracraneal (p. ej., hemorragia subaracnoidea).FIGURA 67. Infarto agudo de mkv:u4in riA

43、nArp4 s4ntarinr En ij11, alteraciones de un infarto agudo de miocardio muy precoz en derivaciones I, aVL, V2 y V3, con alteraciones recprocas en II, III y aVF. En 4/12 los segmentos ST permanecen elevados en las derivaciones anteriores, pero las ondas T estn invertidas. En 4/25 se registra un infart

44、o de miocardio anterior evolucionado - Q en 1, aVL, V, a V4. (Reproducido de Myeburg, R. J.: HPIM12).TABLA 67 - 1Derivaciones con ondas Q patolgicasLocalizacin del infartoV1 - V2AnteroseptalV3 - V4ApicalI, aVL, V5 - V6AnterolateralII, III, aVFInferiorV1 - V2 (R alta, no Q profunda)Posterior verdader

45、oINDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFA. (Fig. 675.)ESTENOSIS VALVULAR. Permite evaluar la estenosis de vlvulas tanto nativas como artificiales, y su intensidad puede determinarse mediante Doppler gradiente mximo = 4 x (velocidad mxima)2.FIGURA 675. En el centro se muestra una representacin esquemtica de

46、l registro ecocardiogrfico (ECO) NORMAL en modo M del movimiento de la valva mitral anterior (VMA) y posterior (VMP) junto con el ECG simultneo. Tambin se representan ecocardiogramas MITRALES ANORMALES que pueden ocurrir en (A) estenosis mitral, (B) mixoma de aurcula izquierda, (C) prolapso de vlvul

47、a mitral y (D) miocardiopata hipertrfica obstructiva. En el ECO, el punto A representa el final del movimiento anterior resultante de la contraccin de la aurcula izquierda, el segmento CD representa la posicin cerrada de ambas valvas mitrales durante la sstole ventricular y el panel E termina el mov

48、imiento anterior al abrirse la valva. La pendiente EF resulta del movimiento posterior de la VMA durante el llenado ventricular rpido. En la miocardiopata hipertrfica obstructiva, MAS representa el movimiento anterior sistlico. (Reproducido de Wynne, J., ORourke, R. A., y Braunwald, E.: HPIM10, p. 1

49、333.)INSUFICIENCIA VALVULAR. Pueden identificarse las lesiones estructurales (p. ej., valva aleteante, vegetacin) causantes de insuficiencia. El eco puede demostrar si la funcin ventricular es normal; mediante Doppler (fig. 676) es posible identificar y calcular la intensidad de la insuficiencia en

50、cada vlvula.FIGURA 676. Representacin esquemtica de flujo Doppler normal a travs de las vlvulas (A) artica y (B) mitral. En (C) se representan los perfiles Doppler anormales en onda continua. Estenosis artica (EA) gradiente transartico mximo = 4 * Vmax 2 = 4 * (3.8)2 = 58 mmHg e insuficiencia artica

51、 (IA); (D) Estenosis mitral (EM) e insuficiencia mitral ( ).RENDIMIENTO VENTRICULAR. Es posible evaluar las anomalas globales y regionales de la motilidad de la pared de ambos ventrculos: se puede visualizar la existencia de hipertrofia/ infiltracin ventricular; es posible obtener signos de hiperten

52、sin pulmonar.ORIGEN CARDACO DE EMBOLIAS. Permite visualizar trombos auriculares o ventriculares, tumores intracardacos y vegetaciones valvulares. Su rendimiento en cuanto a identificacin de fuentes cardacas de embolias es bajo en ausencia de antecedentes cardacos o de hallazgos fsicos.ENDOCARDITIS.

53、Se visualizan vegetaciones en ms de la mitad de los pacientes, aunque el tratamiento se basa por lo general en los hallazgos fsicos y no en el eco. Permite evaluar las complicaciones de la endocarditis (p. ej., insuficiencia valvular).CARDIOPATA CONGNITA. El eco, el Doppler y el eco con contraste (i

54、nyeccin IV rpida de solucin salina) son los procedimientos no invasivos de eleccin para la identificacin de lesiones congnitas.RAZ ARTICA. Permite evaluar aneurismas y diseccin de la aorta, as como sus complicaciones (p. ej., insuficiencia artica, taponamiento) (Cap. 78 HYPERLINK l C78_ENF_AORTA C78

55、_ENF_AORTA).MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA, PROLAPSO DE VLVULA MITRAL, DERRAME PERICRDICO. El eco es la tcnica diagnstica de eleccin para la identificacin de estos procesos.Para una revisin ms detallada, vase Myerburg, R. J.: Electrocardiography, captulo 176, en HPIM12, p. 850, y Come, P. C., Wynne, J. B

56、raunwald, E.: Noninvasive Methods of Cardiac Examination, captulo 177, en HPIM12, p. 861.68 INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA Y COR PULMONALEINSUFICIENCIA CARDACADEFINICIN. El corazn es incapaz de bombear la sangre necesaria para el metabolismo de los tejidos, o nicamente puede hacerlo a partir de un

57、a presin de llenado anormalmente elevada. Es importante identificar la naturaleza subyacente de la enfermedad cardaca, as como los factores que precipitan la ICC aguda.ENFERMEDAD CARDACA SUBYACENTE. Comprende estados que deprimen la funcin ventricular (arteriopata coronaria, hipertensin, miocardiopa

58、ta dilatada, valvulopata, cardiopata congnita) y estados que restringen el llenado ventricular (estenosis mitral, miocardiopata restrictiva, enfermedad pericrdica).FACTORES PRECIPITANTES AGUDOS. Son ( 1) aumento del aporte de Na, (2) falta de cumplimiento del tratamiento antiICC, (3) infarto agudo d

59、e miocardio (puede ser silente), (4) exacerbacin de una hipertensin, (5) arritmias agudas, (6) infecciones, fiebre o ambas, (7) embolia pulmonar, (8) anemia, (9) tirotoxicosis, (10) embarazo, (11) miocarditis aguda o endocarditis infecciosa.SNTOMAS. Debidos a la perfusin inadecuada de los tejidos pe

60、rifricos (fatiga, disnea) y a las elevadas presiones de llenado intracardacas (ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edemas perifricos).EXPLORACIN FSICA. Distensin venosa (ingurgitacin) yugular, S3, congestin pulmonar (estertores, matidez sobre un derrame pleural, edemas perifricos, hepatomegalia y