肺源性和肺外源性

1、肺源性和肺外源性概述1998年,Gattinoni 等首先發(fā)現(xiàn)，因肺炎導致的ARDS與因腹部疾病導致的ARDS在病理改變及使用外源性呼吸末正壓(PEEP)治療的療效方面均有明顯差異，并提出肺源性、肺外源性ARDS（ARDSp、ARDSexp）。兩者的差別主要發(fā)生在疾病早期。ARDSp：肺內致病因素（如重癥肺炎等）引起者。ARDSexp：肺外致病因素（如重癥胰腺炎等）引起者。常見誘因（病因）ARDSp誤吸重癥肺炎有毒氣體吸入淹溺肺創(chuàng)傷ARDSexp膿毒癥重癥胰腺炎急性腹膜炎非胸部創(chuàng)傷大量輸血輸液DIC病理學改變ARDSp：肺泡上皮受損（最先）肺泡巨噬細胞、中性粒細胞以及全身炎癥連鎖反應活化肺內炎

2、癥反應中性粒細胞聚集增加肺泡型和型細胞受損，毛細血管內皮細胞無明顯受損。 主要為肺實變：肺泡內充滿水腫液，纖維滲出，膠原蛋白及中性粒細胞聚集，成纖維細胞增生；肺間質改變較輕。 ARDSexp：肺毛細血管內皮細胞受損（最先）血管通透性增高間質水腫明顯肺泡萎陷，肺泡型和型細胞受損不明顯，肺泡腔的結構相對正常。呼吸力學的改變注：Est,L：靜態(tài)肺彈性阻力；Est,W：靜態(tài)胸壁彈性阻力；IAP：靜態(tài)腹內壓。（Am J Respir Crit Care Med. 1998，158（1）：311.） 彈性阻力、腹內壓比較（ ARDSp12例，ARDSexp9例）注：Cst，rs：靜態(tài)總順應性；Cst，L：

3、靜態(tài)肺順應性；Cst，W：靜態(tài)胸壁順應性。（ARDSp10例，ARDSexp12例）（中華急診醫(yī)學雜志，2005，14（9）：772774。）靜態(tài)順應性比較P呼吸力學的改變ARDSp：肺實變（“變硬”）肺彈性阻力增高明顯肺跨壁壓肺氣壓傷發(fā)生率。ARDSexp：肺和胸壁的彈性阻力同時增加，以胸壁彈性阻力增加為主。 胸壁彈性阻力增加影響靜脈回流、心臟充盈和心臟射血分數(shù)。 ARDSexp腹腔內壓升高明顯，可能與胃腸道粘膜充血、積液、積氣、腸蠕動減慢等有關；腹腔內壓升高與胸壁彈性阻力增加互為因果。 影像學改變X線表現(xiàn)ARDSp 肺部實變影即斑片狀影較多 ARDSexp 滲出和肺部毛玻璃樣改變?yōu)橹?影像

4、學改變CT表現(xiàn)ARDSp：以肺實變?yōu)橹?，或實變與毛玻璃樣變相當；肺組織密度比較均勻，伴有部分毛玻璃樣改變。實變多分布在肺的背側。ARDSexp：以毛玻璃樣變?yōu)橹?，少量實變。肺部毛玻璃樣改變多分布在近肺門的肺中央區(qū)，肺腹側毛玻璃樣改變分布和實變分布無顯著性差異，肺背側實變分布則明顯增多。 重癥肺炎并ARDSARDSp急性腹膜炎并ARDSARDSexp對呼吸機治療的反應PEEPPEEP從0逐漸升高至15cmH2O，ARDSp的總彈性阻力從（）升到（）cmH2O，而ARDSexp則從（）降到（）cmH2O。PEEP15cmH2O時，ARDSexp患者肺恢復（）L，而ARDSp則只恢復（）L。同樣的P

5、EEP值，對ARDSp和ARDSexp的治療反應有區(qū)別。（Am J Respir Crit Care Med. 1998，158（1）：311.）對呼吸機治療的反應PEEP（中華急診醫(yī)學雜志，2005，14（9）：772774。）（對靜態(tài)總順應性的影響）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg對呼吸機治療的反應PEEP（對靜態(tài)肺順應性的影響）（中華急診醫(yī)學雜志，2005，14（9）：772774。）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg對呼吸機治療的反應PEEP（對胸廓順應性影響）（中華急診醫(yī)學雜志，2005，14（9）：772774。）ARDSp

6、10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg對呼吸機治療的反應PEEPARDSp=16ARDSexp=12Vt=8ml/kgFiO2=70%f=20次/分（對氧合的影響）（中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。）對呼吸機治療的反應PEEPPEEP（mmH2O）P（對心率的影響）（中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。） 對呼吸機治療的反應PEEP（對MAP影響）（中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。）對呼吸機治療的反應PEEP（對CVP的影響）（中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。）對呼吸機治療的反應P

7、EEP（對順應性的影響）（中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。）對呼吸機治療的反應PEEP（對Ppeak的影響）（中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。）對呼吸機治療的反應PEEP（對Pplat的影響）（中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。）對呼吸機治療的反應小潮氣量基礎及臨床研究已證實：小潮氣量通氣（6ml/kg）與傳統(tǒng)機械通氣（12ml/kg）相比，可降低ARDS的病死率。小潮氣量對ARDSp和ARDSexp療效無顯著 差異。小潮氣量通氣策略可廣泛應用于ARDS患者。小潮氣量通氣可明顯降低血漿IL-6和IL8水平，從而減輕AR

8、DS炎癥反應。對呼吸機治療的反應保護性通氣動物實驗： 動物：健康雄性犬； ARDSp：氣管內吸入六烷磺基丁二酸鈉鹽（n6）； ARDSexp：靜脈注射油酸（n6） 通氣策略：Vt8ml/kg；PEEP10cmH2O；（中國危重病急救醫(yī)學.2004，16（5）：262266.）保護性通氣對氧合指數(shù)的影響（中國危重病急救醫(yī)學.2004，16（5）：262266.）對外周血TNF的影響（中國危重病急救醫(yī)學.2004，16（5）：262266.） 對外周血IL1的影響（中國危重病急救醫(yī)學.2004，16（5）：262266.）對外周血IL6的影響（中國危重病急救醫(yī)學.2004，16（5）：262266

9、.）對呼吸機治療的反應俯臥位通氣研究顯示，ARDSp和ARDSexp俯臥位通氣治療效果有差異。Lim等觀察到俯臥位通氣30分鐘，ARDSp和ARDSexp氧合指數(shù)分別上升23和63。但2小時后無差異。Gattinoni等對患者每天至少行6小時俯臥位通氣，結果提示ARDSexp氧合改善明顯優(yōu)于ARDSp。但病死率無差異。俯臥位能促進ARDSexp血流動力學改善。對藥物治療反應吸入NO ：以往研究認為主要對ARDSp有效，可能機制：ARDSp肺實變，肺內分流明顯高于ARDSexp。NO可擴張血管，減少肺內分流，從而提高氧合。但Gerlach等認為兩者無差異。吸入前列腺素（PG）I2：Domenig

10、hetti等報道ARDSexp肺實變較輕，吸入PGI2，可以較多進入有效肺泡腔，可明顯改善氧合，降低肺動脈壓，對ARDSp效果不佳。基礎研究研究對象：SD雄性大鼠，體重25020g；模型制作：ARDSpHCl氣管內滴注， ARDSexp尾靜脈注射LPS。（中華結核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）結果一：激素受體比較（中華結核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）結果二：BALF蛋白含量比較（中華結核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）結果三：病理評分比較（中華結核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）結果四：BALF中TNF-比較（中華結核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）結果五：BALF中IL-4比較（中華結核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）結果六：BALF中IL-10比較（中華結核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）人有