咯血的診斷與鑒別診斷曹

1、咯血的診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)共六十七頁主要(zhyo)內容咯血與大咯血咯血常見的病因及其臨床(ln chun)特點咯血的診斷處理程序大咯血的處理共六十七頁咯血(k xi)與大咯血(k xi)咯血（hemoptysis）：指喉部以下(yxi)呼吸道出血，經口腔咯出的癥狀；喉共六十七頁咯血(k xi)量的估計小量(xioling)咯血：500ml/24h或一次咯血量100ml共六十七頁咯血識別(shbi)與判定的意義可以引起窒息，導致病人迅速死亡。資料顯示(xinsh)，通常在氣道內積血超過150ml而又無法清除時可威脅生命。老年人或者部分身體虛弱的患者咯血癥狀和實際氣道內

2、出血/積血不相吻合，需要引起重視。共六十七頁咯血(k xi)與嘔血的鑒別 咯 血 嘔 血 病因 肺結核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等 消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等 出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀 血色 鮮紅 棕黑、暗紅、有時鮮紅 血中混有物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液 反應 堿性 酸性 黑便 除非咽下，否則沒有 有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日 出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰 共六十七頁肺的雙重(shungchng)供血共六十七頁病 因肺原性疾病支氣管疾病心肺(xn fi)血管疾病全身性疾病

3、和其他原因共六十七頁肺原性疾病(jbng)肺結核肺膿腫惡性腫瘤( xng zhng li)的肺轉移共六十七頁肺結核伴有咯血的臨床(ln chun)特點青壯年多見，咯血量一般為少量或者痰中帶血，少數(shù)可以發(fā)生大咯血；咯血與病變類型有關，常見于浸潤性肺結核和慢性纖維(xinwi)空洞型肺結核、干酪性肺炎、結核球等；共六十七頁浸潤性肺結核共六十七頁結核(jih)球共六十七頁慢性(mn xng)纖維空洞型兩上肺廣泛纖維化，伴有肺門上移，病灶內常有空洞(kngdng)，兩下肺可有點狀播散灶共六十七頁共六十七頁肺膿腫50%的病人有咯血，大多數(shù)常常伴有大量膿痰或膿血痰；急性病人可僅有咯血而沒有膿血痰；慢性病人

4、膿痰量或膿血痰量多，可達數(shù)百毫升。病人感染中毒癥狀往往明顯(mngxin)，慢性者常有杵狀指。血象高，胸片或CT表現(xiàn)有特征性。共六十七頁共六十七頁共六十七頁惡性腫瘤( xng zhng li)肺轉移鼻咽癌消化道：食管癌、胃癌(wi i)、肝癌大腸癌生殖泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤：睪丸癌、前列腺癌、絨癌、惡性葡萄胎；乳腺癌共六十七頁共六十七頁氣管(qgun)支氣管(qgun)疾病慢性支氣管炎(zh q un yn)支氣管擴張結核后支氣管擴張支氣管內膜結核支氣管肺癌共六十七頁慢性支氣管炎咯血(k xi)特點一般(ybn)僅為痰中帶血或少量咯血，大咯血很少見，可以自行停止，但是常常復發(fā)?？┭c支氣管炎病情加重

5、常有一定關系，喀血前常有病情加重的表現(xiàn)。如果持續(xù)少量咯血，應當警惕支氣管肺癌。共六十七頁支氣管擴張(kuzhng)咯血病程長，常為童年或青少年起病，表現(xiàn)為咯血、反復咳嗽和咯膿痰等；易發(fā)生(fshng)大咯血，且常反復發(fā)作，咯血量大，起病急，色鮮紅。根據(jù)臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)肺部固定濕羅音，結合影像學表現(xiàn)可以幫助診斷和鑒別。共六十七頁囊狀支氣管擴張(kuzhng)共六十七頁囊狀支氣管擴張(kuzhng)共六十七頁共六十七頁結核(jih)后支氣管擴張常有咯血病變(bngbin)部位常為肺結核的好發(fā)部位共六十七頁支氣管內膜結核(jih)常表現(xiàn)為反復咯血或痰中帶血，女性較多見，常有不同程度的呼吸困難；

6、胸部X線表現(xiàn)正常；支氣管鏡下可見支氣管充血水腫，甚至(shnzh)狹窄等；痰中較容易找到抗酸桿菌。共六十七頁支氣管肺癌(fi i)中老年多見，特點是間斷或持續(xù)痰中帶血，除非侵犯到大血管，一般很少見到大咯血；如果某患者病程較長，且反復大咯血，一般不予考慮支氣管肺癌；許多病人(bngrn)有吸煙史影像學、纖維支氣管鏡等可以幫助診斷。共六十七頁主支氣管癌共六十七頁右下肺中央(zhngyng)型肺癌共六十七頁左上肺中央(zhngyng)型肺癌左上葉支氣管開口處狹窄(xizhi)左上肺肺不張共六十七頁肺血管(xugun)疾病肺淤血(yxu)急性肺血栓栓塞肺出血-腎炎綜合癥共六十七頁肺栓塞及雙側少量(sh

7、oling)胸水共六十七頁肺栓塞及右側(yu c)少量胸水偏心性充盈缺損，與管壁呈銳角，周圍造影劑環(huán)繞。中心性充盈缺損，“環(huán)征”，周圍造影劑環(huán)繞。亞段動脈肺栓塞共六十七頁肺實質Mosaic灌注附壁性肺栓塞，與動脈管壁呈鈍角。主肺動脈直徑增粗支氣管動脈的顯示共六十七頁內科(nik)病史病史有助于明確是否是咯血口腔、鼻腔、上消化道出血有時(yush)很難區(qū)分。部位隱蔽：后鼻腔出血許多病人病史敘述不清楚共六十七頁內科(nik)病史病史有助于明確病因反復咯血需要追問肺源性和心源性疾病史；吸煙史和年齡很重要 青壯年咯血肺結核、支擴、肺囊腫 中年(zhngnin)以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸煙史，考慮肺癌個

8、人史：職業(yè)接觸史，月經史；其他部位有無出血情況共六十七頁體格檢查兩肺呼吸音的情況，特別注意警惕窒息；生命體征穩(wěn)定與否大咯血？肺不張？典型的體征：固定濕羅音和局限性呼吸音減弱，反復咯血，基本可以確定支擴診斷杵狀指慢性心肺疾??；口腔咽喉部的體格檢查咽后部的出血心臟體檢(tjin)先心病和瓣膜病的鑒別共六十七頁實驗室及輔助(fzh)檢查化驗檢查胸部(xin b)X線檢查胸部CT檢查纖維支氣管鏡檢查超聲心動圖和心導管檢查共六十七頁化驗(huyn)檢查血常規(guī)、凝血功能檢查(jinch)RBC 和Hb可以判定出血程度痰液檢查：細菌學、癌細胞、寄生蟲抗核抗體、RF、ANCAESR、抗PPD抗體、PPD te

9、st共六十七頁胸部(xin b)X線檢查的優(yōu)勢了解肺內的病變明確出血部位和部位；腫瘤(zhngli)、曲霉菌球、壞死性肺炎等都可正側位片明確；還可以判斷左心衰和嚴重的二尖瓣狹窄計算機技術的改進CXR，更加清晰；經濟學上：便宜，適合基層醫(yī)院共六十七頁CXR的缺點(qudin)某些重要的咯血病因如支擴、支氣管內病變X線檢查常常不能發(fā)現(xiàn)；急性咯血時胸片可以完全正常誤導出血(ch xi)誤吸誤診為肺炎、肺水腫許多隱蔽部位CXR難以發(fā)現(xiàn)病灶;病灶性質判定有時很困難共六十七頁囊狀支氣管擴張(kuzhng)共六十七頁胸部(xin b)CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)隱匿性和細小的病灶，判斷病因；鑒別(jinbi)肺癌、肺膿

10、腫、肺囊腫CT引導下經皮肺穿刺活檢，幫助明確病因HRCT可判定支擴和肺動靜脈畸形引起咯血CTPA可以顯示血管結構，判斷出血部位，是診斷肺栓塞和肺動靜脈畸形的金標準共六十七頁共六十七頁肺栓塞及雙側少量(sholing)胸水共六十七頁肺栓塞及右側(yu c)少量胸水偏心性充盈缺損，與管壁呈銳角，周圍造影劑環(huán)繞。中心性充盈缺損，“環(huán)征”，周圍造影劑環(huán)繞。亞段動脈肺栓塞共六十七頁肺實質Mosaic灌注附壁性肺栓塞，與動脈管壁呈鈍角。主肺動脈直徑增粗支氣管動脈的顯示共六十七頁胸部CT可以(ky)替代X線檢查嗎？共六十七頁纖維(xinwi)支氣管鏡檢查幫助明確出血的部位和原因纖支鏡下止血大咯血引起肺不張時

11、可以(ky)清除氣道內的血塊，暢通氣道注意纖支鏡的風險和不良反應共六十七頁纖支鏡檢查的原則(yunz)中小咯血時一般沒有(mi yu)禁忌大咯血Life is first !共六十七頁超聲心動圖和心導管檢查(jinch)排除先天性心臟病、其他心血管疾病、肺動脈高壓引起的咯血肺通氣(tng q)灌注掃描肺栓塞共六十七頁咯血(k xi)的診斷處理程序共六十七頁咯血(k xi)病史(bn sh)和體檢咯 血胸部X線檢查呼吸道感染正常（-）（+）出血傾向血液疾病+（-）痰細胞肺CT纖支鏡檢查惡性腫瘤、支氣管內膜結核等嘔 血消化系統(tǒng)疾病血液痰液檢查肺部CT、纖支鏡核素、血管造影等周身疾病血管炎肺淤血心影

12、大循環(huán)系統(tǒng)疾病肺野病變支擴、慢支肺實質與間質其他肺真菌、寄生蟲感染、肺栓塞肺炎膿腫結核肺癌異常共六十七頁咯血(k xi)及大咯血(k xi)的處理共六十七頁大咯血處理(chl)原則1.一般處理吸氧、監(jiān)護生命體征，備血特別(tbi)警惕窒息危險安慰患者，消除恐懼情緒，鼓勵患者將血咯出，可以酌情使用鎮(zhèn)靜藥物；體位：患側體位，頭低腳高進食：容易消化溫涼飲食，保持大便通暢共六十七頁2.藥物(yow)止血（1）垂體后葉素：內科止血鉗作用機制：收縮支氣管小動脈常用劑量：612u+生理鹽水40ml，靜注病情重的患者可以24h維持禁忌證：高血壓病、冠心病、妊娠患者不良反應：血壓(xuy)升高、腹痛共六十七頁2

13、.藥物(yow)止血（2）普魯卡因作用機制不明：有人認為是擴張血管(xugun)，降低支氣管動脈肺動脈壓力常用劑量：0.1+NS40ml iv，st，再以0.20.4 ivgtt適應證：特別適合有高血壓等垂體后葉素不適用的患者注意要作皮試，有發(fā)生過敏危險。共六十七頁2.藥物(yow)止血(3)巴曲(b q)酶（立止血）作用機制：類凝血酶及促進血小板聚集常用劑量：1ku，im或ih或ivgtt，每天12次常與維生素K合用禁忌證：血栓栓塞史；妊娠患者共六十七頁2.藥物(yow)止血（4）安絡血（卡巴克絡）作用機制：增強毛細血管抵抗力，降低通透性，不影響凝血過程常用劑量：口服2.55mg tid 肌

14、注：510mg bidtid注意事項：水楊酸過敏，癲癇精神病患者慎用；忌與四環(huán)素類混合(hnh)使用共六十七頁2.藥物(yow)止血（5）止血敏（酚環(huán)乙胺，Dicynone）作用機制：增加血小板，促進凝集，縮短(sudun)凝血時間主要用途：用于內臟和皮膚出血的防治常用劑量：0.250.5 im或ivvp tid 2.55.0 ivgtt qd注意事項：有可能會引起血液在氣道內的凝集，不利血的排出共六十七頁2.藥物(yow)止血（6）止血芳酸（氨甲苯酸）作用機制：抗纖維蛋白溶解常用劑量：口服(kuf)0.250.5 tid 靜滴或靜注不超過 0.6g/d注意事項：有血栓栓塞病史者慎用共六十七頁

15、2.藥物(yow)止血（7）激素常用劑量：強的松30mg/d，12周適應癥：過敏性肺炎、結核性咯血及纖維素性支氣管炎患者使用止血藥物無效注意(zh y)事項：要注意(zh y)與抗結核藥物抗感染藥物聯(lián)合使用共六十七頁2.藥物(yow)止血（8）凝血酶作用機制：促進纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，促進凝血。注意事項：一般用作局部止血（消化道、外傷(wishng)出血），咯血一般不用共六十七頁2.大咯血的窒息(zhx)的急救（1）重點在于要時刻提防窒息密切觀察病情，監(jiān)測(jin c)生命體征及血氧飽和度觀察神志變化，注意有無咳嗽無力的情況？注意咯血的顏色，有無血塊？注意肺部體征的變化：羅音的變化，氣管的位置，胸片結果的動態(tài)觀察共六十七頁（2）保持氣道通暢床邊吸引器吸出氣道內血塊頭低腳高45度俯臥位，體位引流（3）緊急情況時要立即考慮氣管插管或氣管切開（4）吸氧（5）床邊纖維(xinwi)支氣管鏡吸痰清除血塊（6）必要時緊急手術治療共六十七頁內容摘要咯血的診斷與鑒別診斷?？┭脑\斷與鑒別診斷?？┭c支氣管炎病情加重常有一定關系，喀血前常有病情加重的表現(xiàn)。個人史：職業(yè)(