心血管疾病的觀察與評估

1、風險評估干預？重視藥物特殊干預+藥物延續(xù)規(guī)范治療入院階段住院階段出院階段延續(xù)住院治療入院評估、落實個體化健康宣教、制定出院計劃藥物、高危因素、飲食運動指導，加強出院計劃出院用藥指導、防治知識、復診，鞏固出院計劃建立病人電子檔案、門診及電話隨訪、健康聚會規(guī)范流程，完善及鞏固健康宣教護理評估病史病史收集:主客觀資料病史-患病及治療經(jīng)過:患病經(jīng)過、診治經(jīng)過 、目前情況、相關病史心理社會資料:病人角色、心理狀態(tài)、社會支持系統(tǒng)生活家族史:個人史、飲食習慣、生活方式、家族史資料收集各項檢查、影像報告:血化驗檢查心電圖(ECG DCG)超聲心動圖心臟造影核磁共振CTA護理評估身體評估:(視診、觸診、叩診、聽

2、診)一般情況:生命體征、面容與表情、體位皮膚粘膜肺部聽診心臟血管檢查（頸靜脈征、肝臟體征、心臟體征）腹部檢查肌力及全身皮膚檢查（肌力、水腫）心臟結構圖冠 脈 造 影心臟五個瓣膜聽診區(qū)的定位聽診器置心尖搏動最強的部位腹部體健表肌力分級項目分值力量正常5肢體能抵抗阻力，但力量比正常弱 4能移動和克服重力,但不能對抗阻力3能移動但不能克服重力2僅有肌肉收縮1無任何運動0水 腫皮下組織水腫通過視診和觸診較易確定。水腫部位的皮膚緊張發(fā)亮，但輕度水腫視診不易發(fā)現(xiàn)，需與觸診結合。觸診有無水腫時，通常取脛骨前內(nèi)側皮膚，用手指按壓被檢查部位35秒鐘，若按壓部位的組織發(fā)生凹陷，稱為壓陷性水腫(pitting ed

3、ema)。程度: 輕度：脛骨前及踝部皮下組織（膝關節(jié)以下） 中度：全身疏松組織均可見明顯水腫（膝關節(jié)以上） 重度：全身組織嚴重水腫，可伴胸腔、腹腔，鞘膜腔 外陰部也可有明顯水腫。心梗的心電圖演變 提早出現(xiàn)一個增寬變形的QRS-T波群，QRSs，T波方向多與主波相反。室性早搏室性心律失常室撲心電圖特點:心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達150200次/分,心臟失去排血功能.室顫心電圖特點：心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的小振幅波，頻率達250500次/分。房室傳導阻滯PPPIII度 AVB度型 AVB度型 AVBPR心功能分級（NYHA，19

4、28）NYHA心功能分級級病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。-故患者平時可選擇適合自己的鍛煉，以不感心悸、氣促為宜級體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。 -該病人建議多休息，可室內(nèi)活動為主，待癥狀緩解后可適當鍛煉級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一般活動量即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解。 -該病人建議多休息，可床旁活動以不感心悸、氣促為準級不能從事任何體力活動，休息也有心衰的癥狀，體力活動后加重。 -該患者建議絕對臥床休息，預防交叉感染，積極配合治療根據(jù)心功能狀況給予分級，可反應病情的嚴重

5、程度，對治療的選擇、勞動能力的評定、預后的判斷等有實用價值心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變強調(diào)早期干預危險因素預防心衰發(fā)生根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，可分成ABCD四期，從而提供了從AB期的“防” 到CD期的“治”的全面概念，并強調(diào)從危險因素開始早期預防心衰發(fā)生ACC/AHA 心衰分期A期有高危因素但無結構性心臟疾病和心衰癥狀B期有高危因素及結構性心臟疾病但無心衰癥狀C期有結構性心臟疾病并既往或當前有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療心衰發(fā)生發(fā)展的演變過程合理用藥減少危害、延緩進程心臟受損腎臟受損腦血管受損眼睛受損CBA高血壓心衰D心血管科要非常重視胸痛胸痛可能由嚴重臟器疾病引起，嚴重可能導致死亡冠心?。褐饕?/p>

6、致死性胸痛，包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死主動脈夾層肺栓塞急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定性心絞痛 癥狀同穩(wěn)定性心絞痛，可更嚴重、持續(xù)時間更長 一般持續(xù)30分鐘，多伴有大汗、恐懼、煩躁不安及瀕死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解胸痛急診主動脈夾層瘤： 前胸突發(fā)撕裂樣劇痛，疼痛一旦出現(xiàn)便迅速達到高峰，心電圖無特征性心梗的改變。 -常發(fā)生在高血壓病患或有結締組織?。R凡綜合征）急性肺動脈栓塞： 突出表現(xiàn)為呼吸困難伴胸痛，半數(shù)病人有咳嗽、咯血和恐懼不安，肺部可聽到哮鳴音，主要依靠x線、CT等。 -常發(fā)生在下肢靜脈血栓及長期臥床病人張力性氣胸 低血壓的評估與觀察面色蒼白頭暈目眩易疲倦、頭痛心

7、跳過速呼吸加快皮膚彈性降低黏膜干燥少尿和口渴感胸痛低血壓的原因心肌收縮力減退（泵功能）擴張性心肌??；急性心肌梗死低血容量 Decreased preload 體液丟失、利尿過度、出血機械性阻塞致回心血量減少心包填塞；張力性氣胸；急性肺高壓；主動脈剝離“相對的”低血容量 血管擴張導致回心血量減少靜脈擴張劑低體溫、麻醉血管性迷走性低血壓 直立性低血壓過敏性休克、感染性休克 病歷分析一患者，男， 49歲，5天前在往5樓抬煤氣罐時突感心前區(qū)劇痛，難以忍受，疼痛向左上肢及左肩胛部放射，當時全身出冷汗，四肢冰涼，并伴嘔吐。隨即速去社區(qū)門診診治，經(jīng)注射“止痛針”后疼痛于20分鐘后緩解。次日午餐后又發(fā)作左心前

8、區(qū)劇痛，難以忍受，大汗淋漓，臥床休息不能緩解，持續(xù)約2小時，并出現(xiàn)咳嗽，咳少量粉紅色泡沫狀痰，氣急，不能平臥，遂叫120救護。120救護醫(yī)生檢查：血壓180/98mmhg. 給予吸氧，舌下含服硝酸甘油不能緩解，救護車及時把患者送到了醫(yī)院急診科?；颊邭饧保蠛沽芾?，顏面蒼白，精神非常疲軟，訴胸痛難以忍受。檢查：體溫度，脈率124/min,血壓70/40mmHg,呼吸41/min。面色蒼白，表情淡漠，高枕臥位，手足及皮膚濕冷，口唇輕度發(fā)酣。心尖搏動較弱，心律不齊，心尖區(qū)第一心音顯著減弱，S3奔馬律。兩肺聞散在干濕羅音。血氧飽和度（Sa02）為86%。問題1：患者進入急診科后你應采取哪些急救措施？考

9、慮病人發(fā)生了什么癥狀？ 你還需要評估哪些內(nèi)容？問題2：診斷患者為急性廣泛前壁心肌梗死有哪些依據(jù)？問題3：該患者送入急診科后，經(jīng)過評估后，該患者屬于心功能幾級？并提出護理 問題及相關的護理措施？問題4：患者急診PTCA支架術后送入病房病情漸趨穩(wěn)定，你該對患者做哪些健康 教育？問題5：該患者可能會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？問題6: 該患者存在哪些冠心病高危因素？急性左心衰、心源性休克半坐臥位休息、心電監(jiān)護面罩吸氧或氧袋給氧，酒精濕化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及減輕心臟負荷 1.嗎啡35 mg靜脈注射，10分鐘后重復給藥 2.利尿劑:速尿20-40mg靜脈注射 3.升壓劑：多巴胺;兒茶酚胺類藥物：多巴酚丁胺小時內(nèi)避免使用洋地黃

10、 5.氨茶堿靜脈滴注；糾正酸堿平衡治療原則早發(fā)現(xiàn)，早治療，時間就是生命保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍及時處理嚴重心律失常、衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死個案分析二患者：男，農(nóng)民， 53歲，因“反復胸悶胸痛、頭暈、心悸氣促2年余，暈厥一次”肥厚性非梗阻型心肌病收治入院?，F(xiàn)病史：因“反復胸悶胸痛、頭暈心悸氣促2年余，加重3月，暈厥一次”，入院診斷為“1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（有冠脈造影結果）2.肥厚型非梗阻性心肌病3.心律失常陣發(fā)性心房顫動4.暈厥待查（室速？室顫？房室傳導阻滯？）?；颊呷朐呵?個月開始華法令等抗凝，入院后繼續(xù)抗凝治療。既往史：有糜爛性胃炎史5年

11、，房顫史3年：華法令抗凝個人史：家族史，婚育史無殊。二兒一女體健，家庭關系及經(jīng)濟條件一般, 病人性格內(nèi)向并擔心愈后專科查體：體溫：脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：100/70mmHg 神清，精神可，步入病房，皮膚鞏膜無黃染，頸靜脈可見輕度充盈，雙肺呼吸音粗，可未聞及少許濕羅音及干羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，雙下肢無浮腫，雙側深淺感覺無明顯減退，雙側病理征陰性。個案分析實驗室檢查:血常規(guī):血紅蛋白11g /L ，白細胞9.2 X109 /L ，尿(-) 大便(-)，胸片:兩肺紋理增粗,心影增大 心超:非梗阻性肥厚型心肌病，雙房增大，三尖瓣關閉不全（輕-中度）二尖瓣輕度反流，心房顫動，EF40%. 診療經(jīng)過:患者入院前曾在杭州、上海等多家醫(yī)院檢查治療，入院期間心電監(jiān)護有：多源室早伴成對短串室速。入院后予擴血管、抗凝、抗血小板等