機械通氣的營養(yǎng)支持課件

1、機械通氣的營養(yǎng)支持老年癡呆心肌病猝死運動神經(jīng)元病車禍植物人2年急性重癥胰腺炎概述 臨床營養(yǎng)支持的研究和實施已經(jīng)有30余年的歷史 臨床營養(yǎng)支持的理念不僅被廣大醫(yī)學(xué)界所接受，而且它已經(jīng)成為救治各種危重病人的重要措施之一，挽救了無數(shù)病人的生命 概述營養(yǎng)支持的正確實施可以發(fā)揮良好的效果，能促進(jìn)病人早日康復(fù)，也能使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度 不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持則不僅療效不明顯，而且并發(fā)癥很多 概述 MV患者，特別是人工氣道MV患者常存在高分解代謝，且多不能正常進(jìn)食，因此容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不足；而營養(yǎng)不良又容易導(dǎo)致代謝障礙和臟器功能異常，影響MV治療過程和撤機過程，并最終影響患者的預(yù)后。營養(yǎng)不良與機械通氣

2、COPD 27-71%呼吸衰竭 60%，需要MV者則 74% 大量統(tǒng)計資料顯示：臨床上我們每日供給的能量、蛋白質(zhì)及碳水化合物分別占需要量的 70%、26%、51%。機械通氣時患者營養(yǎng)不良的發(fā)生情況營養(yǎng)不良發(fā)生的原因胃腸道功能障礙攝入不足呼吸功增加機體代謝增強心輸出量降低營養(yǎng)狀態(tài)的評價 所謂營養(yǎng)評定就是對病人營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面的估價（一）靜態(tài)營養(yǎng)評定1、軀體方面 脂肪存儲量的測定： 三頭肌皮膚折褶厚度（TSF） 成人平均理想值為： 男：12.3mm； 女：16.5mm。 骨骼肌量的測定： 上臂肌肉周徑（MAMC）：又稱臂肌圍。臂肌圍（cm）臂圍徑(cm)TSF (mm)0.314理想值：男性24.

3、8 cm，女性21.0 cm。 肌酐高度指數(shù)（CHI）：正常成人為：1.09，營養(yǎng)不良時為0.5。三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)上臂肌圍(MAC:cm) 代表全身肌肉的狀況。 MAC(cm)=上臂周長(cm)-0.314TSF2、反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)：血清蛋白質(zhì) 血清白蛋白（ALB） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（TEN） 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和甲狀腺素結(jié) 合前白蛋白（TBPA）免疫功能測定： 遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)（DHT） 總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC） 補體水平測定 1、體重 理想體重百分率實測體重理想體重100 2、氮平衡 比較每日攝入的氮量與排出的氮量稱為氮平衡測定。 攝入氮量(g/d)輸入營養(yǎng)液含氮量(g

4、/L)輸入營養(yǎng)液量(L/d) 24小時排出氮量 24小時尿素氮(g)+12(g)（糞、汗）+2(g)（其他尿氮） 氮平衡攝入氮量(g/d)尿中尿素氮(g/d)+3 3、電解質(zhì)平衡（二）動態(tài)營養(yǎng)評定分類輕度中度重度體重下降5-10%11-20%20%BMI17-18.416-16.916肌酐清除95-80%60-79%60%白蛋白（g/dl）3.5-3.02.9-2.52.5轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl）17-18.416-16.916前白蛋白（mg/dl）18-2210-1710RBP（mg/dl）2.5-2.92.1-2.42.1淋巴細(xì)胞（n/mm）1200-1500800-119070-80；小腸

5、疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天3嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型 營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐 受腸內(nèi)營養(yǎng)4高分解代謝狀態(tài)：機械通氣、感染等腸外營養(yǎng)的禁忌證 1胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可 恢復(fù)胃腸功能者2不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏 迷病人3需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者4心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則完全腸外營養(yǎng)液的成分碳水化合物：最常用葡萄糖。需依賴胰島素， 利用率低，二氧化碳產(chǎn)生增加。脂肪：需用脂肪乳劑。主要由植物油、乳化 劑和等滲溶液組成。氨基酸：為蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合

6、 成提供氮源。維生素：分脂溶性和水溶性兩大類。無機鹽：提供電解質(zhì)和微量元素。營養(yǎng)液的配制與輸注營養(yǎng)液的配制已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，更加安全、可靠、有效。在標(biāo)準(zhǔn)凈化的配制臺上，應(yīng)用“三升袋”進(jìn)行營養(yǎng)液的配制，用輸液泵進(jìn)行24小時輸注。碳水化合物 碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖 葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量 ，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì) 每天需要量100g 葡萄糖代謝生成CO2，故其供給應(yīng)參考機體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能 碳水化合物葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50，聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平 脂肪乳劑 脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物

7、質(zhì)和能量來源 脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量 長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型脂肪乳劑LCT提供必需脂肪酸（EFA）MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成 脂肪乳劑危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的4050，11.5gkgd 高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少 脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用 脂肪乳劑脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產(chǎn)生影響，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2，

8、TXA2）水平增加。脂肪乳劑美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)12小時氨基酸/蛋白質(zhì) 一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）EAA與NEAA的比例為1: 11: 3 氨基酸/蛋白質(zhì)ICU病人人體測量結(jié)果提示氨基酸的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.21.5 g/kgday高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化重癥病人營養(yǎng)支持時的熱氮比可降至150-100kcal:1gN。 水、電解質(zhì)的補充 營

9、養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)水、電解質(zhì)的補充每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測 維生素與微量元素 重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和-胡蘿卜素等抗 氧化物質(zhì) 腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 中心靜脈外周靜脈 腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 經(jīng)中心靜脈途徑包括鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈外

10、周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC） 完全腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥1、低血糖癥速度慢、胰島素量偏大。2、高滲性非酮癥昏迷： 為TPN最危險的代謝并發(fā)癥，多因葡萄糖 輸注過濃或過快所致，死亡率可高達(dá)20 40。3、其他代謝性并發(fā)癥：水電酸堿平衡失調(diào)、微量元素缺乏等。感染性并發(fā)癥 最常見和最危險的并發(fā)癥是敗血癥，其發(fā)病率為233。 最常見的細(xì)菌是表皮葡萄球菌。 導(dǎo)管和導(dǎo)管穿刺孔、營養(yǎng)液的配制和輸注 過程是細(xì)菌入侵和增殖的常見部位和原因。中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 包括氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管堵塞、血栓形成等。其他并發(fā)癥。腸

11、內(nèi)營養(yǎng)支持（EN） 腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點 1口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持2要努力實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因為臨床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點3營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)4長期持續(xù)應(yīng)用全腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易位的作用腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點5腸外營養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加6在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸

12、內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯7腸內(nèi)營養(yǎng)較價廉，對技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 急性胃腸粘膜病變腸梗阻腸道缺血、壞死 嚴(yán)重腹脹、腹瀉 腹腔間室綜合癥 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 （1）經(jīng)鼻胃管途徑：用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點是簡單、易行缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高腸內(nèi)

13、營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 （4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置優(yōu)點：除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要

14、胃十二指腸減壓的重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估頭高位 -減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染 嚴(yán)密檢查胃腔殘留量 ，通常需要每6小時抽吸一次，如果潴留量200ml，可維持原速度，如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度 以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性： 胃潴留200ml或嘔吐的病人，可加用促胃腸動力藥物營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器 常用腸內(nèi)

15、營養(yǎng)的制劑選擇 配 方主要營養(yǎng)物組成特 點適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人營養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉