歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南200版精品課件

1、歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南（2019版）陳 超復旦大學兒科醫(yī)院 新生兒科衛(wèi)生部新生兒疾病重點實驗室European consensus guidelines on the management of NRDS in PretermInfants-2019 UpdateSweet D, Carnielli V, Greisen G, et al. Neonatology, 2019, 97(4): 402-417歐洲新生兒專家小組根據(jù)截止2009年最新文獻的證據(jù)對2019年制定歐洲的RDS防治共識指南進行修改一、產(chǎn)前處理-建議20192019未明確1、應將存在早產(chǎn)高危因素的孕婦轉(zhuǎn)運到有

2、新生兒RDS搶救經(jīng)驗的圍產(chǎn)醫(yī)學中心（C）一、產(chǎn)前處理-建議20192019 1、應該給所有孕周35 周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險的 產(chǎn)婦產(chǎn)前使用單療程倍他 米松，包括早產(chǎn)已不可避 免、產(chǎn)前出血、胎膜早破 或任何需要選擇性早產(chǎn)的 情況，這種治療顯著降低 新生兒RDS、IVH和NEC 發(fā)生率及新生兒病死率（A）2、給所有孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用一個療程的激素（A）一、產(chǎn)前處理-建議201920192、分娩前胎膜早破的產(chǎn)婦應每隔6小時給予500mg的紅霉素，以減少早產(chǎn)的可能（A）3、對胎膜早破的產(chǎn)婦應使用抗生素，以降低發(fā)生早產(chǎn)的危險性（A）一、產(chǎn)前處理-建議201920193、不推薦

3、使用抗分娩藥，沒有證據(jù)證實能改善預后 但可以短期使用，以爭取時間完成一個療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運到圍產(chǎn)中心（A）4、可以短期使用抗分娩藥，以爭取時間完成一個療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運到圍產(chǎn)中心（A）一、產(chǎn)前處理-建議201920194、雖然第一療程產(chǎn)前皮質(zhì)激素給了以后還沒有分娩給予第二療程產(chǎn)前皮質(zhì)激素會減少RDS的發(fā)生但沒有發(fā)現(xiàn)其他方面的好處，因此不推薦使用第二療程（A）5、由于產(chǎn)前皮質(zhì)激素的長期不良反應還不確定，如果仍存在發(fā)生RDS的危險，可以使用第二療程（D），例如在多胎，激素可能利大于弊（C）二、產(chǎn)房處理-建議20192019未提到1、如果可能，延遲

4、結(jié)扎臍帶至少30-45秒，并使新生兒體位低于母親，以增加胎盤-胎兒輸血（A）二、產(chǎn)房處理-建議201920191、復蘇中盡可能使用低濃度氧，但要保證心率大于100次/分，以減少腦血管收縮，降低死亡率（B）2、用氧復蘇時，應使用空-氧混合儀，以控制氧濃度，盡可能使用最低氧濃度，同時保持心率在正常范圍。在開始復蘇時使用30%氧濃度，然后根據(jù)情況調(diào)節(jié)（B）。新生兒出生時正常的SpO2為40-60%，5min時升至50-80%，10min時升至85%以上（B）二、產(chǎn)房處理-建議201920192、復蘇開始后，使用面罩或鼻塞式的CPAP壓力至少 5-6cmH2O，以穩(wěn)定壓力，建立功能殘氣量（D）3、在自

5、主呼吸時，使用面罩或鼻塞CPAP，壓力至少 5-6cmH2O（B）二、產(chǎn)房處理-建議201920193、如果復蘇中使用正壓通氣，應使用能限制最大 吸氣峰壓的復蘇裝置，以避免過大的潮氣量，減少肺損傷（D）4、為了保持適當?shù)腜EEP，最好使用T-piece通氣給氧（C）5、如果需要正壓通氣，應避免潮氣量過大（D）二、產(chǎn)房處理-建議201920194、對面罩正壓通氣效果欠佳的患兒或需要PS的患兒需要氣管插管（D）6、如果患兒對正壓給氧沒有效果或預計需要用PS，應保留氣管插管（D）二、產(chǎn)房處理-建議201920195、復蘇中應根據(jù)血氧監(jiān)測儀指導用氧，避免氧過高必須指出，生后早期正常的血氧飽和度可能在5

6、0-80%（D）7、對氣管插管患兒，可通過比色法監(jiān)測CO2，以確定氣管插管的正確位置（D）二、產(chǎn)房處理-建議201920198、對胎齡28周早產(chǎn)兒，在輻射臺復蘇時，為避免發(fā)生低體溫，應使用塑料薄膜袋或包裹（A）三、肺表面活性物質(zhì)的應用背景PS防治的意義：1、過去20年，PS革命性地改變了新生兒呼吸治療2、PS使用被多中心隨機試驗證實，已進行Meta分析3、PS預防或治療可以降低氣胸，減少新生兒死亡4、PS治療的最佳劑量、使用時機、使用方法和制劑 等方面都已進行了相應的臨床研究三、肺表面活性物質(zhì)的應用-建議201920191、對已患有或有NRDS高危因素者，應使用PS，已證實能降低死亡率，減少肺

7、氣漏的發(fā)生（A）1、對已患有或有RDS高危因素者，應使用天然型PS（A）三、肺表面活性物質(zhì)的應用-建議201920192、所有胎齡27w者，應在生后15min內(nèi)應用PS，胎齡26w-30w需要插管或母親產(chǎn)前未使用激素者，可考慮使用PS預防（A）2、所有胎齡50%者，需要使用第 2 劑或第 3 劑PS, 以減少氣胸和死亡率（A）4、如果有證據(jù)提示RDS在進展，持續(xù)吸氧，需要機械通氣，應使用第 2 劑，有時需要第 3 劑PS（A）三、肺表面活性物質(zhì)的應用-建議201920195、對使用CPAP的患兒，如果病情進展需改用機械通氣，則考慮使用第二劑PS（D）未提到三、肺表面活性物質(zhì)的應用-建議2019

8、20196、天然PS療效優(yōu)于人工合成PS，牛肺PS與豬肺 PS療效相同（A），但豬肺PS 200mg/kg相比牛肺PS在降低死亡率方面更有優(yōu)勢（B）6、對中重度RDS患兒，開始治療時豬肺PS 200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）三、肺表面活性物質(zhì)的應用-建議201920197、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應縮短呼吸機 使用時間，盡早撤離呼吸機改為CPAP（B）7、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應盡早拔管撤離呼吸機，改為無創(chuàng)的呼吸支持（CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV）（B）四、氧療-建議201920191、吸氧的患兒，在任何時候血氧飽和度都應95%, 從而減少ROP和BPD的發(fā)

9、生（D）1、吸氧的患兒，血氧飽和度應維持在85-93%之間（D）四、氧療-建議201920192、應用PS后，應盡快降低FiO2，避免發(fā)生血氧高峰， 后者與I和II度IVH有關(guān)（C）2、應用PS后，應盡快降低FiO2，避免發(fā)生血氧高峰（C）四、氧療-建議201920193、可考慮肌注Vit A，能減少BPD的發(fā)生，每周3次，連續(xù)使用4周（A）不提了四、氧療-建議20192019未提到3、新生兒應避免發(fā)生SaO2波動（D）五、CPAP的作用-建議201920191、對所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡30周未使用機械通氣者都應使用CPAP，直到臨床狀況被進一步評估（D）1、對所有存在RDS高危

10、因素的患兒，如胎齡30周未使用機械通氣者都應使用CPAP，直到臨床狀況被進一步評估（D）五、CPAP的作用-建議201920192、為減少機械通氣的使用，RDS患兒應早期聯(lián)合使用PS和CPAP（A）2、為減少機械通氣的使用，RDS患兒應早期聯(lián)合使用PS和CPAP（A）五、CPAP的作用-建議201920193、比較短的雙鼻孔鼻塞比單鼻孔鼻塞在減少插管方面更優(yōu)，剛撤機患兒CPAP壓力至少 6 cm H2O，可以減少再次插管（A）3、應使用比較短的雙鼻孔鼻塞CPAP（而不是單鼻孔鼻塞）以減少氣管插管，CPAP壓力至少 5 cm H2O（A）六、機械通氣策略-建議201920191、呼吸衰竭的患兒應

11、使用機械通氣提高存活率（A）1、呼吸衰竭的患兒應使用機械通氣提高存活率（A）六、機械通氣策略-建議201920192、各種機械通氣模式都可能發(fā)生肺損傷，應盡可能縮短機械通氣使用時間，抓住機會成功拔管（D）2、應盡可能縮短機械通氣使用時間，以減少發(fā)生肺損傷（B）六、機械通氣策略-建議201920193、低碳酸血癥會增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險性，應盡可能避免（B）3、低碳酸血癥會增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險性，應盡可能避免（B）六、機械通氣策略-建議201920194、拔管后使用鼻塞CPAP，可減少再次插管（A）七、敗血癥的防治-建議201920191、RDS患兒應常規(guī)做血培養(yǎng)，然后

12、靜脈使用青霉素或氨芐西林（D）。雖然尚缺乏隨機對照試驗支持這一做法，但可能會減少早發(fā)性GBS感染者的病死率1、RDS患兒應使用抗生素，直到敗血癥被排除。通常使用青霉素或氨芐青霉素與氨基糖甙類聯(lián)合。但是，每個NICU應根據(jù)當?shù)卦绨l(fā)性敗血癥的病原情況，建立自己的抗生素使用規(guī)范（D）七、敗血癥的防治-建議20192019未提到2、根據(jù)當?shù)卣婢腥镜陌l(fā)生率和危險因素，每個NICU應建立早產(chǎn)兒預防性使用抗真菌藥的方案（D）八、支持療法（一）體溫控制為使RDS患兒達到最好治療效果適合的支持療法是必要的包括維持體溫、液體療法、營養(yǎng)支持、治療PDA及穩(wěn)定循環(huán)功能維持合適的血壓（一）體溫控制-建議2019201

13、91、腋溫要維持在36.1-37C，腹部皮膚溫度維持在36-36.5C（C）1、在任何情況下體溫要維持在36.5-37.5C（C）（二）液體和營養(yǎng)治療-建議201920191、當暖箱濕度大于80%時，大部分患兒靜脈補液從70-80ml/kg/d開始（D）1、當新生兒在常規(guī)濕度的暖箱中，大部分患兒開始時的靜脈補液量為70-80 ml/kg/d（D）（二）液體和營養(yǎng)治療-建議201920192、早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法因人而異，允許體重每天下降2.5-4%（總共15%），而不是每天固定增長的（D）2、早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法因人而異，在生后5天，允許體重每天下降2.5-4%（總共15%）（D）（二）液

14、體和營養(yǎng)治療-建議201920193、生后數(shù)天限制補鈉，尿量增多后逐漸增加補鈉，需要小心監(jiān)測液體平衡和電解質(zhì)水平（B）3、生后數(shù)天限制補鈉，尿量增多后逐漸增加補鈉，需要小心監(jiān)測液體平衡和電解質(zhì)水平（B）（二）液體和營養(yǎng)治療-建議201920194、應早期腸外使用蛋白質(zhì)、熱卡和脂肪，可增加存活率（A）4、在生后第一天就可以開始全量腸外營養(yǎng)（A），包括蛋白質(zhì)3.5g/kg/d和脂肪酸3g/kg/d，在10% dextrose溶液中（二）液體和營養(yǎng)治療-建議201920195、病情穩(wěn)定的RDS患兒應使用腸道微量法喂養(yǎng)，可縮短住院時間（B）5、應在生后第一天開始最低量的腸內(nèi)喂養(yǎng)（B），早期快速增加腸內(nèi)

15、喂養(yǎng)越來越普遍，但缺乏A類證據(jù)支持。（三）血壓的維持-建議201920191、低血壓伴有組織低灌注應建議積極治療（C）1、當證實存在組織灌注不良時，應積極治療低血壓（C）（三）血壓的維持-建議201920192、多普勒超聲評估血流動力學改變有助于診斷低血壓的發(fā)生機制和指導治療（D）2、當?shù)脱獕洪_始治療和選擇治療方法時，心超檢查有助于更好地作出決策（B）（三）血壓的維持-建議201920193、在沒有心超的情況下，治療低血壓首選0.9%生理鹽水10ml/kg 擴容以糾正可能存在的低血容量（D）3、如除外心功能不全，0.9%生理鹽水10-20 ml/kg 擴容應作為糾正低血壓的第一線治療（D）（三

16、）血壓的維持-建議201920194、如擴容后不能維持理想血壓，應使用多巴胺（2-20g/kg/min）（B）4、如擴容后不能維持理想血壓，應使用多巴胺（2-20g/kg/min）（B）（三）血壓的維持-建議201920195、如果最大劑量多巴胺使用后仍不能維持血壓， 可以使用多巴酚丁胺（5-10g/kg/min）或腎上腺素（0.01g /kg / min）（D）5、如果血壓仍低和心功能不全需要治療， 多巴酚丁胺（5-20g/ kg /min）作為第一線用藥，腎上腺素（0.01-1.0g/ kg/min）作為第二線用藥（D）（三）血壓的維持-建議201920196、常規(guī)方法無效的難治性低血壓可以使用氫化可的松（1mg/kg，q8h）（B）6、常規(guī)方法無效的難治性低血壓可以使用氫化可的松（1mg/kg，q8h）（B）（四）動脈導管開放的治療-建議201920191、預防性消炎痛治療可以減少PDA和IVH發(fā)生，但遠期療效無區(qū)別，故不強力推薦使用（A）1、對無癥狀或有癥狀的PDA進行藥物或手術(shù)治療，必須基于臨床表現(xiàn)和心超檢查顯示，患兒不能耐受PDA（D）（四）動脈導管開放的治療-建議201920