泌尿系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件

1、第13章 泌尿系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 習(xí) 公 約空杯心態(tài)積極參與真誠(chéng)建議掌聲鼓勵(lì)保持秩序這是一次心靈之旅請(qǐng)彼此信賴，彼此欣賞，彼此幫助用心學(xué)習(xí)，用心體會(huì)共同到達(dá)成功的彼岸溫 馨 提 示請(qǐng)將手機(jī)調(diào)整到震動(dòng)狀態(tài)，謝謝！泌尿系常見(jiàn)疾病 腎小球疾病腎臟疾病 腎小管疾病尿路感染尿路結(jié)石中國(guó)慢性腎臟病現(xiàn)狀Lancet2012.3：“Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey” 北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科X教授全國(guó)近5萬(wàn)名成年居民調(diào)查：我國(guó)成年人群CKD患病率為10.8 ，估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有成年CKD患者1.2億CKD已

2、經(jīng)成為比糖尿病更常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病在諸多患者中，僅12.5知道自己患有腎臟疾病腎臟病的危害各種腎臟替代治療(如腎移植、透析治療)均需要高額醫(yī)療花費(fèi)。尿毒癥患者心腦血管疾病的發(fā)病率，較相同年齡段的一般人群高58倍。老年男性腎功能下降至正常值的一半時(shí)，腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加200。慢性腎臟病的高危人群高血壓患者：高血壓病史如果超過(guò)10年，蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，腎功能下降危險(xiǎn)增加1倍。糖尿病：尤其是超過(guò)510年的病人。我國(guó)糖尿病導(dǎo)致尿毒癥的人占到1/5左右。65歲以上的老年人：年齡增長(zhǎng)，腎功能生理性下降；加上并存疾病多、合并用藥復(fù)雜等。腎毒性藥物：長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥或含馬兜鈴酸的中藥(如龍膽瀉肝丸)。肥胖

3、、高脂血癥也會(huì)增加CKD的風(fēng)險(xiǎn)。腎臟損傷的“求救信號(hào)”腳踝部水腫或晨起眼瞼水腫食欲不振皮膚瘙癢睡眠困難等能出現(xiàn)排尿異常(如夜尿次數(shù)增多)尿性狀的改變(如尿色變紅，尿泡沫增多)腎臟疾病的早期診斷體檢中增加與腎臟相關(guān)的檢查對(duì)高危人群定期進(jìn)行腎臟相關(guān)的檢查出現(xiàn)臨床表現(xiàn)或青少年嚴(yán)重扁桃體炎、呼吸道感染后，進(jìn)行與腎臟相關(guān)的檢查一、實(shí)驗(yàn)診斷有無(wú)腎臟疾病懷疑早期腎臟疾?。耗蛞簷z查懷疑晚期腎臟疾?。貉簷z查早期腎臟疾病？尿液檢查蛋白、RBC陽(yáng)性陰性RBC位相、pH、Glu、WBCUAlb、CCR（排除腎實(shí)質(zhì)性損害）尿液化學(xué)分析儀與試紙腎臟疾病常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)尿液的一般檢查（化學(xué)檢查）蛋白、葡萄糖、 PH、酮體

4、、膽紅素、尿膽原、隱血、亞硝酸鹽、白細(xì)胞、尿比密、維生素C尿沉渣：腎性、腎后性 可精確篩選7192%受試人群尿液樣本隨機(jī)尿：結(jié)果難解釋第一次晨尿或8h尿：反映靜態(tài)結(jié)果第二次晨尿：蛋白尿分類、異形RBC、膀胱粘膜細(xì)胞學(xué)檢查24h尿：尿蛋白測(cè)定、肌酐清除率測(cè)定尿液穩(wěn)定性尿液干化學(xué)：4h。2h后pH可能升高，細(xì)胞/管型自溶。尿沉渣：室溫2h，不冷藏。尿酸鹽干擾鏡檢。蛋白質(zhì)測(cè)定：48不超1周，不可低溫冷凍或添加任何化學(xué)穩(wěn)定劑。微生物學(xué)檢查： 48不超24h。腎臟疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)尿液檢測(cè)：簡(jiǎn)便、價(jià)廉、經(jīng)典。早期篩查、長(zhǎng)期隨訪、判斷病程與預(yù)后。血液腎功能檢測(cè)：腎小球、腎小管功能，腎血流量與內(nèi)分泌功能。判

5、斷病程與預(yù)后、確定療效、調(diào)整藥物劑量。晚期腎臟疾?。垦簷z查Cr、CysC、BUN、UA同時(shí)升高UA單獨(dú)升高腎臟疾病痛 風(fēng)腎臟疾病重要的血液檢查肌酐、肌酐清除率尿素UACysCK/Na/Cl鈣、磷酸鹽補(bǔ)體因子C3、冷球蛋白、ANA、ANCA、Anti-GBM抗體二、腎臟疾病的部位鑒別腎臟疾病腎小球問(wèn)題腎小管問(wèn)題早期濾過(guò)屏障障礙酚紅排泄、UGlu、pH、尿比密、濃縮稀釋晚期濾過(guò)功能破壞選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿纖維化 Cr 重吸收、分泌、濃縮稀釋血漿清除率（clearance）： 雙腎于單位時(shí)間（常為1min）內(nèi)，能將若干毫升血漿中的某物質(zhì)全部清除。腎小球?yàn)V過(guò)功能檢查腎小球?yàn)V過(guò)率（Glomeru

6、lar filtration rate, GFR）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)雙腎生成原尿的量。GFR測(cè)定物質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)： 腎小球自由濾過(guò) 沒(méi)有腎小管分泌或吸收 無(wú)活性且無(wú)毒性 菊粉清除率是GFR金標(biāo)準(zhǔn)臨床常用：內(nèi)生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、血肌酐、尿素、尿酸等影響GFR的生物學(xué)因素晝夜波動(dòng)：深夜最低，凌晨最高蛋白質(zhì)負(fù)荷：氨基酸/多巴胺輸注致升高體位改變：腎血漿流量致直立時(shí)下降懷孕初期升高移植后I型糖尿病早期GFR與腎血漿流量均升高1.血肌酐測(cè)定（creatinine, Cr）測(cè)定Jaffe法（堿性苦味酸法） 血清中有大約50種非肌酐色原：前30s乙酸等，中間2min真正為肌酐，葡萄糖為慢反應(yīng)色原 （膽

7、紅素負(fù)干擾；酮體、血糖、果糖、VitC、多種頭孢菌素、溶血致正干擾）。肌酸酐酶法：特異性高血肌酐測(cè)定（creatinine, Cr）測(cè)定參考范圍：男 53 - 106mol/L 女 44 - 97 mol/L臨床意義增高見(jiàn)于各種原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)功能減退鑒別腎實(shí)質(zhì)性少尿和腎前性少尿：200mol/L血清肌酐敏感性低的原因肌肉質(zhì)量不同，Cr產(chǎn)生量不同肉類攝取不同：1530%來(lái)源于食物GFR與Cr并非直接成反比： （1）腎小管分泌增加 （2）腎外肌酐排泄：慢性腎功能不全者腎外排泄60%-胃腸道血清肌酐與腎小球?yàn)V過(guò)率的關(guān)系曲線腎臟單位時(shí)間內(nèi)清除一定量血漿中的內(nèi)在肌酐的量。標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)留尿計(jì)算法4小

8、時(shí)留尿改良法2.內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ccr）測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)留尿計(jì)算法連續(xù)3天進(jìn)食低蛋白飲食，并禁食肉類，避免劇烈運(yùn)動(dòng)于第4日清晨8點(diǎn)將尿液排凈，然后準(zhǔn)確收集記錄24小時(shí)尿量，加入甲苯防腐取血2-3ml，與24h尿同時(shí)送檢測(cè)定尿及血中肌酐的濃度計(jì)算公式校正清除率參考范圍 成人Ccr 為80120ml/(min.1.73m2)臨床意義1.判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能損害的程度2.指導(dǎo)治療： Ccr50 ml/min 限制蛋白質(zhì)的攝入 Ccr30 ml/min 噻嗪類利尿劑治療無(wú)效 Ccr10 ml/min 需進(jìn)行透析治療 腎衰時(shí)，由腎代謝或腎排

9、出的藥物應(yīng)根據(jù)Ccr來(lái)調(diào)節(jié)用量和用藥時(shí)間。3.血清胱抑素C（cystatin C, cys C）測(cè)定W=13000陽(yáng)離子多肽，所有體細(xì)胞合成率恒定。腎小球?yàn)V過(guò)清除，腎小管完全重吸收、降解。對(duì)GFR 8040ml/min中度下降者，較肌酐準(zhǔn)確靈敏。cystatin C測(cè)定檢測(cè)方法：免疫透射比濁或散射比濁法參考區(qū)間：0.61-1.22mg/L (30ml/min時(shí)BUN不超正常上限，降低到75%時(shí)才超上限尿素氮（BUN）測(cè)定臨床意義:輔助判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能減退狀況鑒別腎前性和腎后性氮質(zhì)血癥監(jiān)測(cè)腎功能衰竭晚期的尿毒癥狀，特別是胃腸道癥狀評(píng)估血液透析效果5.血清尿酸（uric acid, UA）測(cè)定自

10、由通過(guò)腎小球，也可經(jīng)腎小管排泌，原尿中90%被腎小管重吸收參考范圍：酶法血漿尿酸 男：150-416mol/L 女：89-357mol/L臨床意義血UA升高，尿UA降低提示腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷；血UA降低而尿UA升高提示腎小管重吸收功能損傷或競(jìng)爭(zhēng)性抑制。血UA和尿UA均升高主要見(jiàn)于尿酸生成增多血UA和尿UA均降低 主要見(jiàn)于尿酸合成減少6.菊粉清除率（inulin clearance rate, CIn）分子量5200，可自由通過(guò)腎小球，不被腎小管排泌和重吸收，能準(zhǔn)確反映GFR。 參考范圍 成人CIn男性：120138ml/(min.1.73m2); 女性：110138ml/(min.1.73m2

11、)評(píng)價(jià)是測(cè)定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)需持續(xù)靜脈滴注（口服會(huì)水解為單糖而被吸收，肌內(nèi)注射又很難吸收），多次抽血，需置導(dǎo)尿管，有時(shí)又可引起發(fā)熱反應(yīng)。臨床難以常規(guī)測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)功能相關(guān)蛋白檢測(cè)1.尿微量白蛋白（microalbumin, MA）測(cè)定參考范圍：30mg/24h測(cè)定方法：免疫散射比濁法臨床意義糖尿病腎病的早期診斷與監(jiān)測(cè)高血壓腎病其他疾病如狼瘡性腎病、泌尿系統(tǒng)感染、心衰等2.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrinuria, TRU）測(cè)定參考范圍：透射比濁法：0.173mg/mmol Ucr或1.53mg/g Ucr散射比濁法：2mg/L臨床意義： 腎臟早期損傷，TRU增加早于白蛋白，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿

12、病腎病等早期腎小球性疾病比微量白蛋白測(cè)定更敏感。3.尿免疫球蛋白（urine immunoglobulin）測(cè)定臨床意義腎小球受損時(shí)，尿IgG和IgA增高腎小球嚴(yán)重病變時(shí)尿IgM增高，尿中IgM出現(xiàn)對(duì)預(yù)測(cè)腎衰有重要價(jià)值腎小管損害的鑒別腎小管損害近端腎小管遠(yuǎn)端腎小管3種小分子蛋白Uosm、CH2ONAG1-MG2-MG-GT濃縮稀釋RBP重吸收障礙器質(zhì)性病變2種酶近端腎小管蛋白測(cè)定尿蛋白排泄增多幾乎是所有腎臟疾病的標(biāo)志比腎穿刺或超聲檢查簡(jiǎn)單、價(jià)廉1.1-MG測(cè)定參考范圍成人尿1-MG15mg/24h尿，或10mg/g Ucr；成人血清游離1-MG為1030mg/L臨床意義尿1-MG升高提示近端腎

13、小管重吸收功能受損血清1-MG升高提示腎小球功能受損是近端腎小管早期損傷非常敏感和特異的指標(biāo)參考范圍成人尿2-MG0.3mg/L成人血清2-MG 12mg/L臨床意義敏感反映近端腎小管重吸收功能受損提示移植腎排斥2.2-MG 測(cè)定3.視黃醇結(jié)合蛋白（retinal-binding protein, RBP）參考范圍：血清RBP45mg/L,尿中0.110.07mg/L男性高于女性，成人高于兒童臨床意義尿RBP測(cè)定是反映腎近曲小管受損的敏感指標(biāo)血清RBP增高見(jiàn)于腎小球?yàn)V過(guò)功能減退，腎功能衰竭血清RBP也是一項(xiàng)診斷早期營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)蛋白尿的病因腎前性免疫球蛋白輕鏈排泄、血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解、

14、溶菌酶相關(guān)單核細(xì)胞性白血病腎性腎小球病變（腎小球腎炎、遺傳性腎病、結(jié)締組織病、退化性疾病、糖尿病腎病、高血壓、腎硬化、淀粉樣變性等）腎小管病變（遺傳性腎小管病變、返流性腎病、間質(zhì)性腎炎、中毒性腎小管病、其他綜合征和疾?。┠I后性尿路感染、泌尿系腫瘤、尿結(jié)石、外傷、良性蛋白尿等蛋白尿類型和標(biāo)志性蛋白蛋白尿類型病因蛋白分子量(KD)標(biāo)志性蛋白選擇性腎小球性蛋白尿增加腎小球?qū)χ械却笮￡庪x子蛋白的通透性50-70白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白非選擇性腎小球性蛋白尿增加腎小球?qū)Υ蠓肿拥鞍椎耐ㄍ感?0-150白蛋白，IgG腎小管性蛋白尿降低腎小管對(duì)小分子蛋白的重吸收10-701-MG，2-MG、RbP、cysC、 -NA

15、G混合性蛋白尿增加大分子蛋白的通透性和繼發(fā)性損害或腎小管重吸收的飽和（溢出）10-150白蛋白， 1-MG，總蛋白腎前性蛋白尿增加血漿小分子蛋白的釋放，腎小管溢出Hb、Myo、輕鏈增加的總蛋白，正常白蛋白腎后性蛋白尿下尿路出血或滲出T-H蛋白，血漿蛋白2-MG，ApoAI遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)（1）尿滲量和自由水清除率測(cè)定（2）晝夜尿比密試驗(yàn)（3） 3小時(shí)尿比密試驗(yàn)（4）尿T-H糖蛋白（THP）測(cè)定尿滲量與自由水清除率Uosm:每Kg水中所含各種溶質(zhì)顆粒的總摩爾數(shù)CH2O：尿中無(wú)溶質(zhì)水的量Cosm：尿溶質(zhì)清除率Cosm= (ml/min)CH2O=V Cosm (ml/min)Uosm和CH2O的

16、臨床意義判斷腎臟濃縮功能鑒別腎前性少尿和腎性少尿晝夜尿比密試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)） 標(biāo)本采集法：受試日正常飲食，每餐含水量控制在500-600ml，并除一日三餐外不再飲任何液體晝尿比密：上午8時(shí)排尿棄去，10、12、14、16、18、20時(shí)各留尿一次測(cè)尿量與尿比密夜尿比密：晚8:00-早8:00間所有尿液，測(cè)尿量和比密24小時(shí)尿量1000-2000 ml晝夜尿量之比 3-4：112 小時(shí)夜尿量少于 750 ml尿液最高比重應(yīng)在 1.020 以上最高比重與最低比重之差不少于0.009參考值夜尿超過(guò)750ml，為腎功不全的早期表現(xiàn) 最高比重小于1.018、各次標(biāo)本的比重相差小，尿比重固定在1.010 左右

17、，表示腎濃縮功能嚴(yán)重障礙其他疾?。好撍⒌鞍啄?、糖尿、脂性腎病等，尿比重增高；尿崩癥、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓等尿比重降低 臨床意義三、腎臟疾病的病因?qū)W檢查腎臟疾病其他系統(tǒng)影響腎臟原發(fā)性疾病糖尿病AS抗腎小球基底膜病血管炎干燥綜合征高血壓自身免疫性疾病硬皮病SLE肺腎綜合征非特異性IgG、C3、C4等腎活檢代謝病急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎腎病綜合征慢性腎小球腎炎無(wú)癥狀性蛋白性血尿腎活檢遺傳性腎臟疾病非遺傳性腎臟疾病多囊腎Alport綜合征薄基底膜病四、腎臟疾病輕重緩急鑒別腎臟疾病病情鑒別急慢性鑒別腎活檢病史、病程、腎大小、蛋白尿、血尿Cr CCR CysC BUN UAEPO Hb Ca P

18、輕重鑒別貧血鑒別金標(biāo)準(zhǔn)五、尿路感染是否有感染癥狀急性膀胱炎、急性腎盂腎炎、無(wú)癥狀性細(xì)菌尿？細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、滴蟲(chóng)、阿米巴、淋球菌、衣原體、腎結(jié)核？病例分析（一）病史 男，41歲，近1個(gè)月無(wú)明顯誘因而出現(xiàn)雙眼瞼及雙下肢浮腫。既往有慢性腎炎，時(shí)好時(shí)壞，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。（二）體格檢查 精神不振，體溫37.5，脈搏85次/分，血壓130/90mmHg。面部輕度水腫，眼瞼部較明顯。咽部輕度充血，無(wú)明顯分泌物。全身表淺淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心臟聽(tīng)診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，肝脾肋下未及，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛，雙下肢凹性浮腫，呈凹陷性，未發(fā)現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查： 尿蛋白+，定量為4g/24h，隱血+血液檢查： TP 48.9g/L,Alb23.1g/L,G25.8g/L; TG2.2mmol/L, TC 7.1mmol/L LDL 3.62mmol/L, HDL 2.33mmol/L Cr 194mmol/L, BUN 10.2mmol/L IgG 6.9g/L，C3 0.79g/L（四）思考題初步考慮為何種疾?。繉?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如何分析？結(jié)合臨床該患者應(yīng)考慮為何種診斷？為了明確診斷還應(yīng)補(bǔ)做哪些實(shí)驗(yàn)檢查？（五）實(shí)驗(yàn)診斷分析1.結(jié)合病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，考