生命體征觀察課件

1、生命體征的觀察與護理 2022/7/27-1實習生少平生命體征 (Vital Signs) 體溫 (temperature) 脈搏 (Pulse) 呼吸 (respiration) 血壓 (blood pressure)血糖（blood glucose）2022/7/27體溫的觀察及護理observation and nursing of temperature 2022/7/27學習目標：1、掌握正常體溫的范圍、發(fā)熱的護理以及體溫的測量和注意事項。2、熟悉體溫計的消毒與檢測。2022/7/27一、體溫的產(chǎn)生與調節(jié)體溫：也稱體腔溫度，是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，其特點是相對穩(wěn)定且較皮膚

2、溫度高。皮膚溫度也稱體表溫度，可受環(huán)境溫度的影響且低于正常溫度。2022/7/27體溫測量目的* 1.判斷體溫有無異常。 2.動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。 3.協(xié)助診斷，為預防、治療、康復、護理提供依據(jù)。2022/7/27 正常體溫及生理變化 部位 平均溫度 正常范圍 口溫 37 36.337.2 肛溫 37.5 36.537.7 腋溫 36.5 36.037.02022/7/27 異常體溫的觀察 體溫過高又稱發(fā)熱： 指機體在致熱原的作用下使體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高 。判斷標準: 腋溫37,口溫37.5或一晝夜體溫波動在1以上 。 原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱

3、2022/7/27一、體溫測量低熱37.338.0（99.1100.4）中等熱38.139.0（100.6102.2）高熱39.141.0（102.4105.8）超高熱41.0以上（105.8以上）過低35.0以下發(fā)熱的判斷（以口腔溫度為例）二、體溫測量注意事項【注意事項】測量體溫前，應點清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸者禁忌口溫測量腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量二、體溫測量注意事項【注意事項】避免影響體溫測量的各種因素。

4、如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應休息30分鐘后再測量 新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次手術患者，術前1天8pm測量體溫，術后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復正常改為每天測量2次【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測的重要性,學會正確測量體溫的方法，以保證測量結果的準確性介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低的護理指導，增強自我護理能力 異常體溫的護理發(fā)熱患者的護理：降低體溫病情觀察維持水電解質平衡補充營養(yǎng)增進病人舒適，預防并發(fā)癥保證休息心理護理2022/7/27五、體溫的測量

5、體溫計的主要種類：水銀體溫計、 電子體溫計 、可棄式體溫計、 紅外成像快速測溫系統(tǒng)水銀體溫計 mercury thermometer 最常用腋表口表肛表2022/7/27電子體溫計可棄式體溫計（化學點式體溫計）電子耳溫計（耳式紅外測溫計）2022/7/27 腋溫測(axillary temperature) 肛溫測量 (rectal temperature)口溫測量 (oral temperature) 2022/7/27口溫：進食、進水30分鐘后再測 如不慎咬破體溫計，應1、立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保護消化道粘膜并延緩汞的吸收。3、病情允許者，進食粗纖維食物

6、，以加快汞的排出。腋溫：擦干腋窩肛溫：坐浴30分鐘以后再測不同方法的注意要點2022/7/27 1、口腔測溫法 部位：舌系帶兩側的舌下熱袋 時間：3 5min2、腋下測溫法部位：腋窩深處 時間：10min3、直腸測溫法部位：肛門內34cm 時間：3min不同部位的測量時間2022/7/27脈搏的觀察與護理脈搏：在每一個心動周期，由于心臟的收縮和舒張，動脈內壓力發(fā)生周期性變化，導致動脈壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈搏動。脈率：即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人安靜狀態(tài)下，脈率為60100次/min；脈律均勻、規(guī)則、間隔時間相等、跳動力量相等；脈搏強弱相等；動脈壁有彈性。在正常情況下脈率和心率是一致的

7、，脈率是心率的指示，當脈率微弱難以測得時，應測心率。2022/7/27脈搏的測量一、測量部位 最常用-橈動脈二、方法評估 1、30min內無劇烈活動、情緒波動 2、患者有無偏癱、功能障礙實施 1、一般患者，用中等壓力，測 30s2 2、脈搏微弱觸不清時，聽心率 1min 3、脈搏短絀 兩人同時計數(shù)心率和脈搏一分鐘，由數(shù)心率者發(fā)口令。2022/7/27測量部位2022/7/27血壓的觀察與護理血壓：是血管內流動的血液對血管壁的側壓力，一般是指體循環(huán)的動脈血壓。血壓的觀察：正常人的血壓：收縮壓為90-140mmHg，舒張壓：60-90mmHg，脈壓差為30-40mmHg。高血壓：正常成人安靜狀態(tài)下

8、收縮壓為大于等于140mmHg，舒張壓大于90mmHg。低血壓:正常成人安靜狀態(tài)下低于90/60mmHg。2022/7/27血壓水平的定義和分類WHO/ISH 類別 收縮壓 舒張壓 理想血壓 120 80 正常血壓 130 =180 =110 單純收縮期高血壓 =140 90 亞組臨界收縮期高血壓 140-149 902022/7/271、影響血壓的因素： 每搏輸出量-顯著影響收縮壓 心率-主要影響舒張壓 外周阻力-主要影響舒張壓 主動脈和大動脈管壁彈性 循環(huán)血量與血管容量 上午610時、下午48時各有一個高峰，晚上8時后血壓緩降，凌晨2-3時最低。注意事項： 血壓過高或過低都是嚴重的病理情況

9、，如血壓過高可增加心臟的功能，引發(fā)小血管破裂等；血壓過低可影響全身組織器官的血液供應，引起缺氧導致臟器的功能障礙。因此應該重視血壓的測量。發(fā)現(xiàn)異常應及時報告醫(yī)生。2022/7/27測量方法（臺式血壓計）測量部位：以常在上肢肘窩的肱動脈處測量為方便。用物：血壓計、聽診器、記錄本、筆。坐位袖帶血壓計2022/7/27操作流程：量前休息（15-30min）體位適宜（坐位或仰臥位被測肢體與心臟平行）纏好袖帶（手掌向上，肘部伸直，袖帶下緣距肘窩2-3cm，一指為宜）正確測量：聽診器置于肱動脈搏動最明顯處，關閉氣門，充氣置肱動脈搏動消失在升高20-30hhmg，緩慢放氣，第一聲搏動音為收縮壓，搏動音消失或

10、減弱為舒張壓。整理用物記錄結果2022/7/27測量方法（電子血壓計）1.將手臂（偏癱患者應在健側上肢進行測量）放在與心臟同一水平的高度(即坐時手臂應與第四肋骨在同一高度上，仰臥時手臂應與腋中線保持水平)并外展45度。測量時取下左手腕上的所有飾物，卷起衣袖。2.手掌朝上，將腕套套入您的左手腕，腕套邊距手掌末端約1cm。3.扣緊手腕套，保持血壓計與心臟同一水平線。4.按開始鍵，開始測量。2022/7/27注意事項：1.自動測壓過程，患者不能有動作（避免講話、移動身體、肢體等干擾因素），否則因肌肉運動出現(xiàn)的假波，使測壓失敗或血壓值偏高。2.在測血壓前，先靜坐片刻，使精神安靜下來。3.情緒緊張和激動

11、之后不可馬上測血壓.4.劇烈運動之后和勞動之后不可馬上測血壓.5.手臂平放，手心向上，上臂和心臟在同一水平位上，肌肉要放松。如果是臥式，也要使上臂和心臟處于同一水平，不能過高或過低2022/7/27呼吸的觀察及護理呼吸的定義： 呼吸是指機體在新陳代謝過程中，不斷地從外界吸取氧氣，排出二氧化碳的過程，即機體和環(huán)境之間的氣體交換。正常呼吸：成人安靜狀態(tài)下呼吸為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無聲不費力。呼吸增快：呼吸頻率每分鐘超過24次。呼吸過緩：呼吸頻率每分鐘低于12次。2022/7/27呼吸的測量1.保持診脈手勢，觀察病人胸部或腹部起伏（一起一伏為一次呼吸）2.測量30s

12、，將所得值乘以2，即為呼吸頻率，如病人呼吸不規(guī)則及嬰兒應測1min。3.危重病人呼吸微弱不宜觀察時，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花纖維吹動情況，計數(shù)1min。注意事項：測呼吸時應轉移病人注意力，使其處于自然的呼吸狀態(tài)，以保持測量的準確性。2022/7/27血氧飽和度的監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)：是血液中被氧結合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)SaO2的正常值為9SpO2定為低氧血癥（PaO2mmHg）；SpO2時定為嚴重低氧血癥（PaO2mmHg） 2022/7/27影響血氧飽和度的因素1.病人過于

13、頻繁的移動。2.傳感器安裝不當或與客體接觸位置不當。3.將傳感器放置于有血壓袖帶、動脈導管或者腔內管路的肢體上。4.受試部位循環(huán)灌注不良。2022/7/27三、血糖檢測的評估及意義空腹血糖正常范圍為3.9-6.0mmol/L;持續(xù)大于7.0mmol/L為糖尿病.DKA(糖尿病酮癥酸中毒)時血糖多為16.7-33.3mmol/L.當?shù)陀?.9mmol/L屬于低血糖。餐后血糖，1小時6.7-11.1mmol/L；2小時小于7.8mmol/L.餐后三小時恢復正常。注：藥物、病情會影響血糖變化。 、消毒后需要等酒精揮發(fā)干后再采血。、測試血糖時應輪換采血部位。、在手指側面采血。-血糖儀應定期使用清潔，校對。-試紙保存應在干燥清潔環(huán)境。-注意檢測結果的準確性：血量不足、試紙過期、酒精未揮發(fā)干、血糖儀損壞都會造成檢測結果的準確性。二、血糖測量的注意事項 護理工作不