醫(yī)學(xué)影像學(xué)顱腦(81張幻燈片)課件

1、醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)MRI中樞神經(jīng)系統(tǒng) 第四節(jié)、腦血管疾病 一、腦梗死 二、顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓 形成 三、顱內(nèi)出血 四、腦血管畸形 五、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 六、皮層下動(dòng)脈硬化性腦病 第四節(jié)、腦血管疾病 腦血管疾病又稱腦卒中，中醫(yī)稱“中風(fēng)”。是臨床常見病和多發(fā)病。 分為缺血性和出血性腦血管疾病。包括：腦梗死、腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與腦血管畸形等。 MRI是目前檢查腦血管疾病的最佳檢查方法。腦部血供主要來自兩側(cè)的頸動(dòng)脈和椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前3/5頸動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前3/5椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要供應(yīng)大腦半球后2/5部

2、分，腦干和小腦的血液椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦的血液腦底動(dòng)脈環(huán)（willis環(huán)） 一、腦梗死 腦梗死是由于腦動(dòng)脈血管閉塞所致的大腦相應(yīng)供血區(qū)內(nèi)缺血性腦血管疾病。MRI較CT能更大程度上顯示早期病變，對(duì)于小病灶和幕下梗死灶，特別是腦干病灶，MRI較CT優(yōu)越。 一、腦梗死病因分為： 1、腦血栓形成，多見于腦動(dòng)脈硬化； 2、腦栓塞，多見于血栓、氣栓、脂肪栓； 3、低血灌流量，多見于低血壓和凝血狀態(tài)。 一、腦梗死臨床分為： 1、 缺血性腦梗死 2、 腔隙性腦梗死 3、 出血性腦梗死（一）、腦動(dòng)脈閉塞性腦梗死臨床與病理： 由于腦動(dòng)脈血管粥樣硬化，繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致管壁狹窄、閉

3、塞。引起病變血管供血區(qū)腦組織缺血水腫、壞死。后期壞死組織被吞噬細(xì)胞清除而形成腦軟化灶。少數(shù)缺血性壞死在發(fā)病12天可因再灌注而發(fā)生出血性梗死。 臨床表現(xiàn)一般無昏迷，有偏癱和半身感覺障礙，偏盲失語等。小腦梗死常有共濟(jì)失調(diào)；腦干梗死可出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳等癥狀。 （一）、腦動(dòng)脈閉塞性腦梗死MRI表現(xiàn)： 在腦梗死急性期6小時(shí)內(nèi),由于梗死區(qū)內(nèi)腦細(xì)胞缺血缺氧，產(chǎn)生細(xì)胞毒性水腫, 此期T1WI和T2WI像上信號(hào)改變不明顯，診斷困難。 此時(shí)應(yīng)用MR彌散成像 (DWI) ，可及早發(fā)現(xiàn)梗死灶部位和大小。應(yīng)用MRA可顯示腦動(dòng)脈梗死部位以及遠(yuǎn)端動(dòng)脈消失。具有很高的臨床診斷意義。 （一）、腦動(dòng)脈閉塞性腦梗死MRI表現(xiàn)：

4、此后1天-1周內(nèi)發(fā)生血管源性水腫，細(xì)胞死亡、髓鞘脫失、血腦屏障破壞，水腫進(jìn)一步加重。 T1、T2弛豫時(shí)間延長 , T1WI呈低信號(hào),T2WI高信號(hào)。梗死區(qū)范圍與閉塞動(dòng)脈供血區(qū)一致，為楔形或扇形底朝外的長T1長T2信號(hào)，皮質(zhì)、髓質(zhì)同時(shí)受累，有時(shí)可見到閉塞血管流空消失 。病灶大時(shí)占位效應(yīng)明顯。 注射GDDTPA后梗死區(qū)可見腦回狀、條狀或環(huán)狀強(qiáng)化。 （一）、腦動(dòng)脈閉塞性腦梗死MRI表現(xiàn)： 腦梗死后期，小的病灶治療及時(shí)可以不顯示，主要表現(xiàn)為局灶性腦萎縮。大的病灶形成軟化灶伴腦萎縮，軟化灶T1WI與T2WI顯著延長，類似腦脊液信號(hào)。 MRI對(duì)基底節(jié)、丘腦，尤其對(duì)腦干及小腦的小梗死灶顯示清楚。(CT受偽影

5、干擾） 腦梗死 腦梗死 腦梗死伴蛛網(wǎng)膜下 腔出血 腦梗死（一）、腦動(dòng)脈閉塞性腦梗死鑒別要點(diǎn)： 突然發(fā)病，半身肢體無力，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)長T1長T2信號(hào)病變區(qū)，與某一血管供血區(qū)相一致，呈楔形或扇形，同時(shí)累及皮質(zhì)、髓質(zhì)。增強(qiáng)掃描呈腦回狀強(qiáng)化，是腦梗死的典型表現(xiàn)。 不典型時(shí)需與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膿腫等相鑒別。 （二）、腔隙性腦梗死臨床與病理： 腔隙性腦梗死是腦動(dòng)脈閉塞性腦梗死的特殊類型。是指腦穿支小動(dòng)脈閉塞引起的深部腦組織小的梗死灶，一般大小為1.5cm以下，大于1.5cm者稱為巨腔隙。以基底節(jié)區(qū)和丘腦區(qū)為主，也可發(fā)生于腦干、小腦區(qū)，可多發(fā)?；坠?jié)梗塞 （二）、腔隙性腦梗死MRI表現(xiàn)： MRI圖像上見雙側(cè)基

6、底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)或半卵圓中心小圓形長T1長T2異常信號(hào)，直徑約1.01.5cm，無明顯占位表現(xiàn)，可多發(fā)。 MRI較CT更容易發(fā)現(xiàn)腦干和小腦的腔梗。腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死（二）、腔隙性腦梗死鑒別要點(diǎn)： 老年人有高血壓和動(dòng)脈硬化病史者，MRI顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦以及半卵圓中心類圓形病灶，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，邊緣清楚，無占位表現(xiàn)，可多發(fā)，腔隙性腦梗死不難診斷。 應(yīng)與軟化灶、血管周圍間隙、多發(fā)性硬化相鑒別。 （三）、出血性梗死臨床與病理： 出血性梗死是指在大片梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀出血灶。一般認(rèn)為本病先有大動(dòng)脈血管閉塞不通，相應(yīng)大腦供血區(qū)缺血梗死，血栓移位或者缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)建立，

7、受損的血管壁不能承受正常壓力的血流而溢出血管外。本病缺血和出血同時(shí)存在，以缺血梗死為主，兼有少量出血。 （三）、出血性梗死MRI表現(xiàn)： T1WI在大片低信號(hào)腦梗死區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)不規(guī)則斑片狀高信號(hào)出血灶，T2WI梗死區(qū)和出血灶均為高信號(hào)（急性出血T2WI為低信號(hào)） 。 其他MRI表現(xiàn)與缺血性腦梗死相同.出血性梗死第一次第二次第三次 出血性梗死 出血性梗死 出血性梗死臨床與病理： 本病比較少見，為急性腦血管病的特殊類型。發(fā)病快，病情重，預(yù)后差。常見病因包括頭面部或全身性感染、嚴(yán)重脫水、彌漫性血管內(nèi)凝血、腦腫瘤、頭部外傷、妊娠等。 靜脈竇和靜脈血栓形成是一種并發(fā)癥。由于靜脈回流障礙可引起腦水腫、腦梗死、腦

8、出血，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)損害。 （三）、顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成（三）、顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成臨床與病理： 臨床表現(xiàn)可不具特征性，可有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。嚴(yán)重可發(fā)生抽搐、昏迷、偏癱。MRI表現(xiàn)： 靜脈竇和靜脈血栓形成直接征象為靜脈竇充盈缺損或閉塞、狹窄，靜脈竇流空消失，信號(hào)增高，靜脈竇和靜脈血栓信號(hào)變化規(guī)律與出血信號(hào)變化一致。增強(qiáng)掃描可顯示“空三角征”。 MRA顯示靜脈竇和靜脈血栓的位置和范圍更佳。 （三)、顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成(三)、顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成MRI表現(xiàn)： 間接征象包括靜脈回流區(qū)腦腫脹、靜脈性腦梗死、皮層下多發(fā)出血等。 腦腫脹是最常見征象，表現(xiàn)為

9、腦回增寬，腦溝、腦裂及腦室對(duì)稱性變小。靜脈性腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)腦實(shí)質(zhì)長T1長T2信號(hào)。多發(fā)皮層下出血是較有價(jià)值的間接征象。 三、顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血主要包括高血壓性腦出血、動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管畸形出血和出血性梗死、腦腫瘤出血（瘤卒中）、外傷性出血等。按出血部位可分為腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 顱內(nèi)出血以高血壓性腦出血最常見，其它疾病合并腦出血的MRI表現(xiàn)與腦出血相同，只是伴有其他疾病的不同征象。（一）、高血壓性腦出血臨床與病理： 高血壓性腦出血指血壓驟升時(shí)，腦內(nèi)動(dòng)脈血管破裂后血液溢出血管外，在腦內(nèi)形成血腫。出血部位好發(fā)于基底節(jié)、丘腦、橋腦大腦半球和小腦。以老年人高血壓患者多見，發(fā)病

10、率及死亡率均較高。 臨床癥狀多突然發(fā)病，口眼歪斜、半身不遂、語言不利，重者可有突然昏到、神志不清、大小便失禁等。血液中含氧血紅蛋白23小時(shí) T1略低，T2略高 缺氧（釋放出氧氣）急性期 脫氧血紅蛋白 T1等信號(hào)或低信號(hào)，T2低信號(hào)氧化亞急性前期 正鐵血紅蛋白 細(xì)胞外期T1高信號(hào)，T2高信號(hào) 細(xì)胞內(nèi)期T1高信號(hào)，T2低信號(hào) 壞死囊變 T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，周圍低信號(hào)環(huán)溶酶體降解亞急性后期囊變期腦出血MRI成像原理： (含鐵血黃素 ) (含鐵血黃素 ) （一）、高血壓性腦出血MRI表現(xiàn)： 腦出血在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成一定程度占位，血腫較大者常伴有周圍水腫，占位效應(yīng)更明顯。血腫信號(hào)根據(jù)各期不同而異：急性期

11、（三天內(nèi)） 主要是脫氧血紅蛋白，血腫T1WI為等或略低信號(hào)， T2WI為低信號(hào)。亞急性早期（正鐵紅蛋白細(xì)胞內(nèi)期）： T1WI上血腫從周邊向中 央 逐漸出現(xiàn)高信號(hào)，T2WI仍為低信號(hào)。亞急性晚期（正鐵血紅蛋白細(xì)胞外期）：T1WI和T2WI均為高信 號(hào)。亞急性腦出血亞急性腦出血慢性期（軟化灶期）： 腦出血囊變液化時(shí)，軟化灶T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，周圍含鐵血黃素沉積的低信號(hào)環(huán)是其特點(diǎn)。（一）、高血壓性腦出血左側(cè)外囊及丘腦出血后含鐵血黃素沉積，呈T2低信號(hào)鑒別要點(diǎn)： 腦出血急性期MRI沒有CT顯示清楚明確。 而亞急性期及慢性期MRI具有特殊信號(hào)特征，可反映出血的演變規(guī)律， MRI 較CT顯

12、示優(yōu)越。（一）、高血壓性腦出血MRI表現(xiàn)： 腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血指顱內(nèi)血管破裂血液進(jìn)入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。因腦室和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液循環(huán)流動(dòng)，少量出血急性期MRI不易顯示，不如CT清晰；亞急性期可見局灶性T1WI高信號(hào)（腦脊液T1WI為低信號(hào)）；慢性期則在T2WI上出現(xiàn)含鐵血黃素沉積形成的低信號(hào) （腦脊液T2WI為高信號(hào)），顯示較明顯。（二）、腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下 腔出血腦梗死伴蛛網(wǎng)膜下 腔出血 四、腦血管畸形 腦血管畸形為先天性腦血管發(fā)育異常，一般分為動(dòng)靜脈畸形（AVM）、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、靜脈畸形。其中以AVM最多見， 動(dòng)靜脈畸形（AVM）臨床與病理： AVM發(fā)生幕上者多

13、見，由大小不一的異常血管巢組成。由于缺乏毛細(xì)血管床，動(dòng)脈內(nèi)的血液直接流入靜脈。增粗的血管團(tuán)由一根或幾根較粗的動(dòng)脈供血，即供血?jiǎng)用}。靜脈血由一根或幾根擴(kuò)大的靜脈引流，即引流靜脈。 動(dòng)靜脈畸形（AVM）臨床與病理： AVM存在血液“短路”現(xiàn)象，鄰近腦組織常缺血，畸形血管壁發(fā)育不完全容易破裂出血。其相鄰腦組織缺血和神經(jīng)元變性，產(chǎn)生腦萎縮，有些部位還可以有腦水腫、梗死、鈣化和出血。 AVM的主要臨床表現(xiàn)有出血、頭痛和癲癇。 動(dòng)靜脈畸形（AVM）MRI表現(xiàn): 平掃時(shí)AVM常見邊界不清的混雜信號(hào)區(qū)，其特征性的MRI所見是血管流空現(xiàn)象。在T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低或無信號(hào)暗區(qū)，特別是較大的供血?jiǎng)用}和粗大的

14、引流靜脈顯示明顯。一般病變區(qū)無或輕度占位改變，病變區(qū)內(nèi)?？梢娡瑫r(shí)期的出血信號(hào)（腦血管畸形出血），常伴有局部腦池、腦溝增寬，病灶周圍無水腫。動(dòng)靜脈畸形（AVM）MRI表現(xiàn): 注射GDDTPA血管強(qiáng)化后顯示更清楚。而MRA可直接顯示出AVM的供血?jiǎng)用}、異常血管團(tuán)、引流靜脈及靜脈竇。動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈畸形MRA動(dòng)靜脈畸形 動(dòng)靜脈畸形（AVM）鑒別要點(diǎn)： 動(dòng)靜脈畸形（AVM）在MRI上表現(xiàn)為毛線團(tuán)狀或蜂窩狀血管流空影。MRA定位、定性更準(zhǔn)確。目前，MRI是診斷AVM無創(chuàng)傷性診斷最好的檢查方法。 五、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床與病理： 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈的局灶性異常囊狀擴(kuò)大。好發(fā)于腦底動(dòng)

15、脈環(huán)及附近分支。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可由于管壁的先天性缺陷所致的囊狀動(dòng)脈瘤，也可以是由動(dòng)脈硬化所致的梭性動(dòng)脈瘤，還有粟粒狀動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤，但以前兩種多見。 五、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床與病理： 由于動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)受損，易于破裂，造成顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)臨床癥狀不明顯；動(dòng)脈瘤破裂時(shí)則出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫相應(yīng)癥狀，臨床出現(xiàn)癥狀的年齡多在40-60歲。 五、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤MRI表現(xiàn)： 無血栓的動(dòng)脈瘤由于流空效應(yīng)在T1WI、T2WI上均為圓形或橢圓形低信號(hào)，邊緣光滑清新。 較大動(dòng)脈瘤由于動(dòng)脈瘤內(nèi)血流速度不一，血流快的部分出現(xiàn)“流空效應(yīng)”，血流慢的部分在T1WI上為低信號(hào)，在T2WI上為

16、高信號(hào)。 五、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤MRI表現(xiàn)： 動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓，MRI可為長T1長T2信號(hào)或混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描后血栓不強(qiáng)化，瘤腔異常明顯強(qiáng)化。 鈣化為低信號(hào)，見于邊緣瘤壁。 MRA上顯示動(dòng)脈瘤位置、大小、形態(tài)均較MR清楚，還可以顯示動(dòng)脈瘤頸部與載瘤動(dòng)脈的位置關(guān)系。 動(dòng)脈瘤破裂出血的MR表現(xiàn)同腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤破裂急性期 動(dòng)脈瘤破裂 復(fù)查動(dòng)脈瘤破裂MRI 鑒別要點(diǎn)： 無血栓的動(dòng)脈瘤呈圓形流空低信號(hào)，診斷不難，有血栓的動(dòng)脈需與垂體瘤、顱咽管瘤和腦膜瘤相鑒別。五、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 六、皮層下動(dòng)脈硬化性腦病臨床與病理： 皮層下動(dòng)脈硬化性腦病是老年人常見的腦血管疾病，是由于腦動(dòng)脈硬化引起的慢性腦組織供血不良而導(dǎo)致的腦髓質(zhì)脫髓鞘、腦梗死與腦組織萎縮改變。 腦動(dòng)脈硬化，管腔狹窄，以小動(dòng)脈較明顯。慢性穿支小動(dòng)脈供血不良可導(dǎo)致髓質(zhì)彌漫性軸索髓鞘脫失和腦萎縮；小動(dòng)脈閉塞可在基底節(jié)產(chǎn)生多發(fā)腔梗。 臨床