ERCP業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

1、ERCP診療簡介肝膽外科 陶杰內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭，由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后進行x線透視或攝片，以顯示胰膽管進行的各項治療。ERCP（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography）ERCP已經(jīng)成為多種診斷和治療相結(jié)合的內(nèi)鏡綜合診療技術(shù)，是診治膽胰疾病最重要的手段。-經(jīng)乳頭膽管插管的成功率95%-清除膽總管結(jié)石的成功率90%-緩解梗阻性黃疸的成功率85%ERCP相關(guān)解剖乳頭解剖乳頭的解剖總膽管胰腺胰管括約肌膽管括約肌壺腹括約肌胰管CBD占86% 占8% 占6%

2、 ERCP的臨床應(yīng)用診斷性ERCP：用于懷疑有膽腺疾病和一些其他相關(guān)疾病的診斷。目前不主張單純診斷行ERCP。治療性ERCP：在ERCP基礎(chǔ)上，進行EST取石、ENBD、放置支架等。 ERCP適應(yīng)癥： 1.急性梗阻性化膿性膽管炎； 2.疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥或寄生蟲者； 3.急性膽源性胰腺炎； 4.不能明確的上腹痛及腫塊，臨床上疑有膽胰疾病患者； 5.阻塞性黃疸診斷困難者; 6.無手術(shù)適應(yīng)證的膽道及胰頭部腫瘤; 7.懷疑有膽管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常者； 8.膽道或胰腺手術(shù)后，出現(xiàn)腹痛，黃疸，發(fā)熱及狹窄，瘺形成者； ERCP適應(yīng)癥： 9.慢性胰腺炎，胰管結(jié)石，胰管狹窄伴膽道梗阻，胰腺

3、囊腫等； 10.懷疑有十二指腸乳頭病變者； 11.膽囊切除或膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，疑有膽道損傷者； 12.因膽胰疾患需收集膽汁，胰液或行壺腹括約?。∣ddi括約?。y壓者。其他如Oddi括約肌功能障礙者。 ERCP禁忌癥： 同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證有上消化道狹窄、梗阻，估計內(nèi)鏡不可能抵達十二指腸降段患者。有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌癥患者。非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎。有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)患者。 ERCP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況總體并發(fā)癥發(fā)生率 7.92% 急性胰腺炎 4.31% 急性膽管炎 1.41% 消化道出血 1.71% 腸穿孔 0.26% 重癥并發(fā)癥 0.37% 死亡率 0

4、.26% 國內(nèi)李兆申2009年報道。 常見ERCP高風險因素患者因素：年輕女性，腹部手術(shù)史，消化道重建，乳頭旁憩室，膽管不擴張，膽紅素正常，抗凝藥物等；操作因素：反復(fù)胰管插管造影，乳頭預(yù)切開，長時間操作，初學(xué)者操作等。成像配套系統(tǒng)ERCP體位十二指腸鏡 十二指腸鏡為側(cè)視鏡。鏡身長l.56一1.57 m，由光學(xué)系統(tǒng)、先端部、彎曲部、插入部、鉗部等部分組成。配有圖象處理系統(tǒng)。常規(guī)乳頭分類絨毛形 顆粒型 裂口型 縱口型 硬化單孔型憩室旁乳頭常用耗材 鼻膽管正常膽管影像膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道腫瘤膽道狹窄膽道蛔蟲慢性胰腺炎胰腺分裂癥主副胰管完全分離主副胰管之間有交通2.病人穿著不宜穿著太厚，去除金屬飾

5、品或其他影響攝影的衣著。4.酌情備靜脈降壓藥。左上肢建立靜脈通路。1.入院常規(guī)檢查完善，術(shù)前備藥齊全。禁食不禁飲。3.攜帶CT片、MRCP片等。病人準備術(shù)前準備無需常規(guī)預(yù)防使用抗菌素；尚未證實某種藥物能預(yù)防胰腺炎發(fā)生（吲哚美辛）；深度鎮(zhèn)靜/全麻ERCP+EST取石EST網(wǎng)籃取石乳頭切開的范圍球囊取石膽道塑料支架及金屬支架鼻膽管引流的護理飲食護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理 術(shù)后護理鼻膽管引流的護理1引流管的固定：固定于鼻翼兩側(cè)及面頰部，最好標記鼻膽管出鼻孔處位置。其余體外部位妥善固定，防止打折。2引流液的觀察：有無引流，量及性狀。必要時沖洗，早期發(fā)現(xiàn)口咽部彎曲打折。飲食護理術(shù)后禁食24-48h。若淀

6、粉酶正常，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況可盡早進食。早期避免粗纖維食物攝入，防止對術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，有并發(fā)癥者可適當延長禁食時間。 術(shù)后常見并發(fā)癥急性胰腺炎膽道感染消化道出血穿孔床旁免X線內(nèi)鏡膽道內(nèi)外引流術(shù)內(nèi)引流：塑料支架外引流：鼻膽管適應(yīng)癥：1.急性重癥膽管炎患者；2.適用于病情極危重、不宜搬運的患者；3.孕婦,不適宜射線照射患者。4.不宜常規(guī)采用。操作急性重癥膽管炎時，膽管內(nèi)壓力增高，使壺腹內(nèi)膽管開口部分增大，插管成功幾率明顯增加，回抽并收集膽汁容易。 操作隨機對照研究內(nèi)引流組：塑料支架內(nèi)引流（ERBD）22例外引流組：鼻膽管外引流（ENBD） 20例結(jié)果內(nèi)外引流效果基本一致，且床旁免X線下操作并沒有增加并發(fā)癥及風險性；內(nèi)引流操作更為簡單，手術(shù)耗時少，一次置管成功率更高；但由于免X線操作，支架內(nèi)引流或鼻膽管外引流放置的位置無法得到保證，支架或引流管容易發(fā)生脫落，引流效果受到影響，因此不宜常規(guī)采用。護理配合患者側(cè)臥位或仰臥位。術(shù)中盡量保持患者頭位左側(cè)，及時清除嘔吐物及呼吸道分泌物，防止窒息。觀察生命體征。常見簡稱EST:十二指腸乳頭括約肌切開ENBD：鼻膽管引流ENPD：鼻胰管引流ERBD：塑料膽道支架引流術(shù)EPB