急性冠脈綜合征護理查房課件

1、急性冠脈綜合征護理查房急性冠脈綜合征護理查房急性冠脈綜合征護理查房ACS定義 主要是病變的冠脈發(fā)生急劇變化，包括冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂或表面破損，繼而出血和血栓形成，加之冠脈痙攣，引發(fā)冠脈不完全或完全閉塞，導(dǎo)致冠脈血流突然減少或中斷ACS定義 主要是病變的冠脈發(fā)生急劇變化，包括冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂或表面破損，繼而出血和血栓形成，加之冠脈痙攣，引發(fā)冠脈不完全或完全閉塞，導(dǎo)致冠脈血流突然減少或中斷ACS分類不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）非ST段抬高型AMIST段抬高型AMI心臟性猝死發(fā)病機制ST段抬高與非ST段抬高型ACS發(fā)病機制有所差異 在ST段抬高型ACS，形成以纖維蛋白為主的紅色血栓，為完全閉塞性血栓，

2、治療應(yīng)盡早充分溶栓在非ST段抬高型ACS，形成以血小板為主的白色血栓或血管痙攣所形成暫時性的或微小血管的完全閉塞，治療決策為抗栓而非溶栓易發(fā)人群老年、男性及絕經(jīng)后女性吸煙高血壓糖尿病高脂血癥腹型肥胖早發(fā)冠心病家族史 臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)： 胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射。部分患者在AMI發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。臨床表現(xiàn)不典型表現(xiàn)： 牙痛 咽痛 上腹隱痛 消化不良 胸部針刺樣痛 僅有呼吸困難重癥患者：皮膚濕冷面色蒼白煩躁不安頸靜脈怒張等 并發(fā)癥1心律失常2.低血壓和休克3.心力衰竭4.乳頭肌功能失調(diào)

3、或斷裂5.心臟破裂 Killip分級（泵衰竭） I級：無明顯心功能不全，無血流動力學(xué)改變，左室充盈壓輕度增高或心搏量輕度減少，心排血量接近正常，病死率05% II級：有左心衰竭的證據(jù)，呼吸困難、肺底濕啰音（小于兩肺野的50%）及室性奔馬律等，左室充盈壓升高但20 mmHg，心排血量輕、中度降低，病死率1020% III級：急性肺水腫，明顯呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰，左室充盈壓明顯增高（20 mmHg），心排血量降低，周圍血管阻力增高，血壓正常或降低，病死率3540% IV級：心源性休克，尿少，四肢發(fā)冷，表情淡漠，左室充盈壓降低，心排血量重度降低，血壓低至休克水平，病死率8595% 治療策略對于U

4、AP或非ST段抬高型AMI，主張抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治療極為重要對于ST段抬高型AMI，早期、充分、持續(xù)再灌注乃是治療的核心，盡早開通閉塞的冠脈，挽救心肌和生命對于心臟驟停者，立即開始心肺復(fù)蘇治療方法抗心律失常治療1、原發(fā)性室顫：電除顫，補鉀、鎂；2、室性早搏或室速：可以給予利多卡因緩慢靜注。3、緩慢型心律失常：阿托品0.5mg靜注，高度房室傳導(dǎo) 阻滯伴血流動力學(xué)障礙者，植入臨時起搏器；溶栓治療一：溶栓療法的具體方案 尿激酶/鏈激酶方案 生理鹽水100ml+尿/鏈激酶150萬30min靜脈滴注溶栓治療(1)適應(yīng)癥： 1,急性缺血性胸痛30min以上，伴相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或 出

5、現(xiàn)LBBB，發(fā)病12h內(nèi)，年齡=75歲； 3,ST段抬高，但發(fā)病介于12-24h，或就診時SBP180mHg或DBP110mmHg；(2)禁忌癥：任何時候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外； 合并顱內(nèi)腫瘤；活動性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）；高度懷疑主動脈夾層； 直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（1）、PCI適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生12小時，或癥狀持續(xù)存在12小時，有手術(shù)熟練的醫(yī)生可及時施行介入手術(shù)。ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時以內(nèi)的病人，或年齡75歲并且在休克發(fā)生18小時以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行手術(shù)溶栓治療(1)

6、適應(yīng)癥： 1,急性缺血性胸痛30min以上，伴相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或 出現(xiàn)LBBB，發(fā)病12h內(nèi)，年齡75=75歲； 3,ST段抬高，但發(fā)病介于12-24h，或就診時SBP180mHg或DBP110mmHg；(2)禁忌癥：任何時候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外； 合并顱內(nèi)腫瘤；活動性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）；高度懷疑主動脈夾層； 注意：高齡（65歲）、低體重（70Kg）使用rt-PA增加出血危險。PCI治療 穿刺插入動脈鞘管及造影導(dǎo)管 冠狀動脈造影 全身肝素化 球囊擴張 送入支架導(dǎo)管，撤出球囊導(dǎo)管 再造影 撤出鞘管，壓迫穿刺點，加壓包扎手術(shù)方法PCI治療PCI術(shù)前

7、后對照PCI適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生12小時，或癥狀持續(xù)存在12小時，有手術(shù)熟練的醫(yī)生可及時施行介入手術(shù)。ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時以內(nèi)的病人，或年齡75歲并且在休克發(fā)生18小時以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行手術(shù)PCI治療直接冠狀動脈支架術(shù)的優(yōu)點適應(yīng)癥擴大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功能進行早期危險分層迅速使閉塞血管開通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高危患者存活率高再灌注損傷和心臟破裂相對較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時間縮短，醫(yī)療費用降低PCI治療PCI術(shù)前護理1

8、心理護理：采取適當(dāng)?shù)姆绞较虿∪思凹覍僦v解手術(shù)的必要性和安全性，手術(shù)的過程、方法和注意事項，以解除思想顧慮和精神緊張。必要時術(shù)前應(yīng)用地西泮，保證足睡眠。2輔助檢查：完成必要的實驗室檢查。3皮膚準(zhǔn)備：行雙側(cè)腹股溝及會陰部、雙上肢穿刺術(shù)區(qū)備皮及清潔皮膚。4訓(xùn)練病人床上排尿，買便盆，尿壺。指導(dǎo)病人衣著舒適。5術(shù)前口服抗血小板凝集藥：阿司匹林和氯吡格雷、，直接PTCA患者盡早頓服阿司匹林300毫克和氯吡格雷300毫克.5擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗。6留置靜脈套管針，應(yīng)避免在術(shù)側(cè)上肢PCI術(shù)后護理1.心電監(jiān)護72小時，嚴(yán)密監(jiān)測有無心律失常，心肌缺血，心肌梗塞等急性。 2術(shù)后應(yīng)鼓勵多飲水，加速造

9、影劑的排泄，合理飲食，少食多餐。保持大便通暢。靜脈補液1000-2000毫升。3一般冠心病患者術(shù)后24小時即可下床活動，3-4天后即可出院，急性心?；颊撸话阈g(shù)后4-5天下床活動，但出現(xiàn)心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥時，需5-10天再下床，此時應(yīng)及早開始床上四肢活動。4.常規(guī)抗生素抗感染3天。5.檢查足背動脈搏動是否減弱或消失，觀察肢體皮膚顏色與溫度，感覺與運動功能有無變化等。6.拔管時術(shù)后傷口局部加壓后引發(fā)迷走神經(jīng)反射，應(yīng)備好急救藥品（阿托品、多巴胺）及器械（除顫儀）密觀血壓、心率變化。 穿刺部位不同的護理措施（）橈動脈穿刺者：經(jīng)橈動脈穿刺：穿刺點壓迫器加壓包扎4-6小時，每2小時放松減壓一次，腕關(guān)節(jié)制動

10、24小時，解除壓迫后發(fā)現(xiàn)水皰，應(yīng)局部消毒后用無菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表皮，以免增加感染概率。 橈動脈穿刺者： 穿刺部位不同的護理措施（）股動脈穿刺者：術(shù)后使用鹽袋加壓止血6-8h，觀察穿刺部位有無滲血，血腫及雙下肢皮膚溫度、顏色、雙足背動脈搏動（注意觀察的結(jié)果是要和術(shù)前、對側(cè)肢體比較），12h后可指導(dǎo)患者向?qū)?cè)翻身，24h可拆除繃帶下床活動。按摩腓腸肌以促進下肢的血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。股動脈穿刺者：留置鞘管的護理患者應(yīng)保持平臥位,術(shù)肢伸直制動,防止鞘管扭曲或斷裂。鞘管留置僅需4-6小時的病人不需使用肝素抗凝。鞘管留置時間需要24小時的病人術(shù)后按醫(yī)囑使用0.9%NS50ml+肝素鈉1

11、2500u恒速靜脈注射，一般為2ml/h。定時復(fù)查凝血五項。拔管前停止使用肝素鈉2-4h,抽血測定ACT160S方可拔管。術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施1、腹脹：術(shù)前訓(xùn)練患者在床上練習(xí)排便，一旦患者有輕度腹脹，可按摩 或熱敷腹部以緩解癥狀，注意防止?fàn)C傷。2、腰酸背痛：可以在腰部墊一些柔軟、舒適的棉織品，定時做腰部按摩嚴(yán)重者可使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，活動后癥狀可逐漸消除；為了避免此并發(fā)癥的發(fā)生，告訴患者術(shù)后床上適當(dāng)臥位變動，一般不會發(fā)生出血和血腫，可以讓患者放心，消除緊張情緒，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。3、排尿困難：術(shù)后如出現(xiàn)排尿困難可采用熱敷，按摩膀胱并適當(dāng)加壓、聽流水聲或用溫水沖洗會陰部等方法誘導(dǎo)排尿，嚴(yán)

12、重者可行導(dǎo)尿術(shù)?？祻?fù)護理（1）解釋合理活動的重要性 利于心功能的恢復(fù)、促進側(cè)枝循環(huán) 建立、提高活動耐力等（2）康復(fù)的評估（3）活動時的監(jiān)測 不引起任何不舒適，心率增加10-20次/分（4）心肌梗死的康復(fù)分期 住院期 中間期 維持期 出院指導(dǎo)日常活動要勞逸結(jié)合，活動以不引起胸悶，心季，胸痛，缺乏為原則：飲食宜低鹽低脂，低膽固醇，適量纖維素，易消化高營養(yǎng)，少食多餐避免冠心病的誘因：情緒激動，勞累，飽餐，受涼，便秘。講解出院帶藥的劑量，用法，注意事項及副作用，長期服用抗凝藥，注意有無出現(xiàn)傾向，定期門診隨訪。心臟康復(fù)心臟康復(fù)定義：要求保證使心臟病人獲得最佳的體力、精神及社會狀況的活動總合，從而使病人通

13、過自己的努力能在社會上重新恢復(fù)盡可能正常位置，并能自主生活。心臟康復(fù)的目的：(1)使患者恢復(fù)到最佳生理、心理和職業(yè)狀態(tài)。(2)防止冠心病或有高度易患因素的患者動脈粥樣硬化的進展。(3)減少冠心病猝死或再梗塞的危險性，并緩解心絞痛。心臟康復(fù)的最終目的是，盡量延長患者的壽命，并恢復(fù)患者的活動和工作能力。心臟康復(fù)有氧運動抗阻運動柔韌性訓(xùn)練平衡訓(xùn)練正常成人需要的運動心臟康復(fù)的處方藥物處方心理處方健教處方營養(yǎng)處方運動處方心臟康復(fù)有氧運動的強度 心率儲備法無氧閾法靶心率法主觀勞累計分方法心率儲備：最大心率-靜息心率目標(biāo)心率=心率儲備運動強度+靜息心率強度選擇：50-80%初始強度及高?；颊撸?0-60%如

14、：患者最大心率160bpm，靜息心率70bpm，選擇運動強度為60%，目標(biāo)心率=（160-70）60%+70=1245bpm心率儲備法靶心率法 體能較好者（低、中危）： 靜息心率+30bpm體能比較差（高危）： 靜息心率+20bpm靶心率法主觀勞累分級博格（Borg）評分表 低中?；颊撸?3-16分 高?；颊撸?1-14分初始運動強度： 低中危患者：13-16分 高?；颊撸?1-12分主觀勞累計分方式Borg評分表運動處方三步曲熱身：5-10分鐘 目的：適應(yīng)（心血管及關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉）訓(xùn)練：30-60分鐘 目的：達(dá)治療作用放松：5-15分鐘 血液從四肢逐漸返回心臟 避免心臟負(fù)荷突然增加導(dǎo)入病例

15、患者基本情況姓名：王金龍 床號：30床性別：男年齡：63歲入院時間：2016年06月09日22時58分主 訴：發(fā)作性胸悶半月，加重6小時診斷：1.冠心病 急性冠脈綜合征 非S-T段抬高型心梗簡要病史 患者于2016年06月09日22時58分有輪椅推入病房。 主 訴：發(fā)作性胸悶半月，加重6小時由家屬送至我院急診科。做心電圖示竇性心動過緩，心率52bpm，偶發(fā)室性早搏，ST段異常。心肌標(biāo)志物示：CTNI 0.48ng/ml，CK-MB 21.93ng/ml，Myo 27.7ng/ml，血壓：140/80mmHg. 既往史：腔隙性腦梗塞，未留后遺癥。有脂肪肝史。有椎基底動脈供血不足史。有腎功能異常史

16、 有長期吸煙及酗酒史。有乙肝感染史。闌尾炎手術(shù)史，否認(rèn)食物藥物過敏史。 體溫：36.3,脈搏:59次/分,呼吸:26次/分,血壓:120/70mmHg復(fù)查心電圖較前有ST-T改變，考慮急性心?？赡埽ㄗh患者行急診冠脈影檢查及必要時PCI術(shù)，患者及家屬暫拒絕，密切觀察病情變化。體格檢查CTNI 0.48ng/ml，CK-MB 21.93ng/ml，Myo 27.7ng/ml，血壓：140/80mmHg.術(shù)前心電圖治療與護理1、入住ICU病房，給一級護理，低鹽低脂低嘌呤飲食，予以心電監(jiān)測，氧氣吸入，建立靜脈通路，嚴(yán)格臥床休息，抗凝，改善心肌供血，擴管等對癥處理。2、口服藥物治療：“拜阿司匹”300

17、mg，“倍林達(dá)”180mg口服抑制血小板聚集，麝香通心滴丸140mg口服。 靜脈輸液血栓通，門冬氨酸鉀美，復(fù)合輔酶 欣康3 、行急診冠脈造影+PCI術(shù)前準(zhǔn)備，抽血急查。4 、于 6月10日14:10前往介入科手術(shù)于17:40返回病房，術(shù)中于右冠植入支架兩枚。手術(shù)前后比較RCA中段見80-90狹窄。在近中段及中遠(yuǎn)段各植入支架1枚。 術(shù)后心電圖護理診斷潛在并發(fā)癥 心臟驟停舒適度的改變 表現(xiàn)胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)。活動無耐力 與氧供需失調(diào)有關(guān)。有出血的危險 與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)。有受傷危險 與患者醫(yī)從性較差自行下床有關(guān)有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關(guān)。不依從行為 表現(xiàn)絕對臥床

18、期患者自行下地活動焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識缺乏 缺乏急性心肌梗塞運動方面的知識。（1） P潛在并發(fā)癥: 心臟驟停 護理目標(biāo):及時發(fā)現(xiàn)心臟驟停： 加強巡視密切觀察患者的心率、血壓、及血氧飽和度變化及時發(fā) 現(xiàn)病情變化。 備好搶救藥品及除顫儀 避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素 ：患者未發(fā)生心臟驟停護理措施護理措施（2）舒適度改變 表現(xiàn)胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)。 護理目標(biāo): 自述無不適，胸悶減輕或消失： 保持病室環(huán)境安靜，避免不良刺激，穩(wěn)定其情緒， 減少心肌耗氧持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供給 遵醫(yī)囑必要時給予擴管藥物，密切觀察心電血壓監(jiān)護，觀察心 肌缺氧的改變 ：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥

19、護理措施（3）活動無耐力 心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 護理目標(biāo):病人活動量適當(dāng)增加，患者臥床期間需要得到滿足 ：急性期絕對臥床休息 根據(jù)病情采取循序漸進方式活動 完成病人生活護理 解釋合理活動的重要性 制定個性化的運動處方 ：主訴活動耐力增強，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。護理措施（4） 有出血的危險 與使用抗凝劑、各類置管有關(guān) 護理目標(biāo)：積極預(yù)防及時發(fā)現(xiàn)：腕關(guān)節(jié)制動，并向患者解釋重要性，以取得合作固定好各類置管，并嚴(yán)密觀察傷口有無出血、滲血或術(shù)區(qū)有無血腫嚴(yán)密監(jiān)測生命體征隨時觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理：患者未發(fā)生出血（5） P有受傷危險 與患者醫(yī)從性較差自行下床有關(guān) 護理目標(biāo)：患者無跌倒的發(fā)生I 對患者及家屬進行安全教育，床頭懸掛警示標(biāo)識 加強巡視，謹(jǐn)防患者跌倒 起床時有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等 反復(fù)溝通，提高患者依從性O(shè)：患者住院期間未發(fā)生跌倒護理措施護理措施（6）便秘 與活動少，絕對臥床有關(guān) 護理目標(biāo)：保持大便通暢：指導(dǎo)患者多進食富含纖維素的水果和蔬菜排便時勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑