急性冠脈綜合征護(hù)理查房課件

1、急性冠脈綜合征護(hù)理查房急性冠脈綜合征護(hù)理查房急性冠脈綜合征護(hù)理查房ACS定義 主要是病變的冠脈發(fā)生急劇變化，包括冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂或表面破損，繼而出血和血栓形成，加之冠脈痙攣，引發(fā)冠脈不完全或完全閉塞，導(dǎo)致冠脈血流突然減少或中斷ACS定義 主要是病變的冠脈發(fā)生急劇變化，包括冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂或表面破損，繼而出血和血栓形成，加之冠脈痙攣，引發(fā)冠脈不完全或完全閉塞，導(dǎo)致冠脈血流突然減少或中斷ACS分類不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）非ST段抬高型AMIST段抬高型AMI心臟性猝死發(fā)病機(jī)制ST段抬高與非ST段抬高型ACS發(fā)病機(jī)制有所差異 在ST段抬高型ACS，形成以纖維蛋白為主的紅色血栓，為完全閉塞性血栓，

2、治療應(yīng)盡早充分溶栓在非ST段抬高型ACS，形成以血小板為主的白色血栓或血管痙攣所形成暫時(shí)性的或微小血管的完全閉塞，治療決策為抗栓而非溶栓易發(fā)人群老年、男性及絕經(jīng)后女性吸煙高血壓糖尿病高脂血癥腹型肥胖早發(fā)冠心病家族史 臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)： 胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射。部分患者在AMI發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。臨床表現(xiàn)不典型表現(xiàn)： 牙痛 咽痛 上腹隱痛 消化不良 胸部針刺樣痛 僅有呼吸困難重癥患者：皮膚濕冷面色蒼白煩躁不安頸靜脈怒張等 并發(fā)癥1心律失常2.低血壓和休克3.心力衰竭4.乳頭肌功能失調(diào)

3、或斷裂5.心臟破裂 Killip分級(jí)（泵衰竭） I級(jí)：無(wú)明顯心功能不全，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變，左室充盈壓輕度增高或心搏量輕度減少，心排血量接近正常，病死率05% II級(jí)：有左心衰竭的證據(jù)，呼吸困難、肺底濕啰音（小于兩肺野的50%）及室性奔馬律等，左室充盈壓升高但20 mmHg，心排血量輕、中度降低，病死率1020% III級(jí)：急性肺水腫，明顯呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰，左室充盈壓明顯增高（20 mmHg），心排血量降低，周圍血管阻力增高，血壓正常或降低，病死率3540% IV級(jí)：心源性休克，尿少，四肢發(fā)冷，表情淡漠，左室充盈壓降低，心排血量重度降低，血壓低至休克水平，病死率8595% 治療策略對(duì)于U

4、AP或非ST段抬高型AMI，主張抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治療極為重要對(duì)于ST段抬高型AMI，早期、充分、持續(xù)再灌注乃是治療的核心，盡早開(kāi)通閉塞的冠脈，挽救心肌和生命對(duì)于心臟驟停者，立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇治療方法抗心律失常治療1、原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂；2、室性早搏或室速：可以給予利多卡因緩慢靜注。3、緩慢型心律失常：阿托品0.5mg靜注，高度房室傳導(dǎo) 阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，植入臨時(shí)起搏器；溶栓治療一：溶栓療法的具體方案 尿激酶/鏈激酶方案 生理鹽水100ml+尿/鏈激酶150萬(wàn)30min靜脈滴注溶栓治療(1)適應(yīng)癥： 1,急性缺血性胸痛30min以上，伴相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或 出

5、現(xiàn)LBBB，發(fā)病12h內(nèi)，年齡=75歲； 3,ST段抬高，但發(fā)病介于12-24h，或就診時(shí)SBP180mHg或DBP110mmHg；(2)禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外； 合并顱內(nèi)腫瘤；活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）；高度懷疑主動(dòng)脈夾層； 直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（1）、PCI適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在12小時(shí)，有手術(shù)熟練的醫(yī)生可及時(shí)施行介入手術(shù)。ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時(shí)以內(nèi)的病人，或年齡75歲并且在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行手術(shù)溶栓治療(1)

6、適應(yīng)癥： 1,急性缺血性胸痛30min以上，伴相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或 出現(xiàn)LBBB，發(fā)病12h內(nèi)，年齡75=75歲； 3,ST段抬高，但發(fā)病介于12-24h，或就診時(shí)SBP180mHg或DBP110mmHg；(2)禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外； 合并顱內(nèi)腫瘤；活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）；高度懷疑主動(dòng)脈夾層； 注意：高齡（65歲）、低體重（70Kg）使用rt-PA增加出血危險(xiǎn)。PCI治療 穿刺插入動(dòng)脈鞘管及造影導(dǎo)管 冠狀動(dòng)脈造影 全身肝素化 球囊擴(kuò)張 送入支架導(dǎo)管，撤出球囊導(dǎo)管 再造影 撤出鞘管，壓迫穿刺點(diǎn)，加壓包扎手術(shù)方法PCI治療PCI術(shù)前

7、后對(duì)照PCI適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在12小時(shí)，有手術(shù)熟練的醫(yī)生可及時(shí)施行介入手術(shù)。ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時(shí)以內(nèi)的病人，或年齡75歲并且在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行手術(shù)PCI治療直接冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動(dòng)脈解剖和左心室功能進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使閉塞血管開(kāi)通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高?；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破裂相對(duì)較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低PCI治療PCI術(shù)前護(hù)理1

8、心理護(hù)理：采取適當(dāng)?shù)姆绞较虿∪思凹覍僦v解手術(shù)的必要性和安全性，手術(shù)的過(guò)程、方法和注意事項(xiàng)，以解除思想顧慮和精神緊張。必要時(shí)術(shù)前應(yīng)用地西泮，保證足睡眠。2輔助檢查：完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。3皮膚準(zhǔn)備：行雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部、雙上肢穿刺術(shù)區(qū)備皮及清潔皮膚。4訓(xùn)練病人床上排尿，買便盆，尿壺。指導(dǎo)病人衣著舒適。5術(shù)前口服抗血小板凝集藥：阿司匹林和氯吡格雷、，直接PTCA患者盡早頓服阿司匹林300毫克和氯吡格雷300毫克.5擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)。6留置靜脈套管針，應(yīng)避免在術(shù)側(cè)上肢PCI術(shù)后護(hù)理1.心電監(jiān)護(hù)72小時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常，心肌缺血，心肌梗塞等急性。 2術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，加速造

9、影劑的排泄，合理飲食，少食多餐。保持大便通暢。靜脈補(bǔ)液1000-2000毫升。3一般冠心病患者術(shù)后24小時(shí)即可下床活動(dòng)，3-4天后即可出院，急性心?；颊撸话阈g(shù)后4-5天下床活動(dòng)，但出現(xiàn)心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，需5-10天再下床，此時(shí)應(yīng)及早開(kāi)始床上四肢活動(dòng)。4.常規(guī)抗生素抗感染3天。5.檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或消失，觀察肢體皮膚顏色與溫度，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能有無(wú)變化等。6.拔管時(shí)術(shù)后傷口局部加壓后引發(fā)迷走神經(jīng)反射，應(yīng)備好急救藥品（阿托品、多巴胺）及器械（除顫儀）密觀血壓、心率變化。 穿刺部位不同的護(hù)理措施（）橈動(dòng)脈穿刺者：經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺：穿刺點(diǎn)壓迫器加壓包扎4-6小時(shí)，每2小時(shí)放松減壓一次，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)

10、24小時(shí)，解除壓迫后發(fā)現(xiàn)水皰，應(yīng)局部消毒后用無(wú)菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表皮，以免增加感染概率。 橈動(dòng)脈穿刺者： 穿刺部位不同的護(hù)理措施（）股動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后使用鹽袋加壓止血6-8h，觀察穿刺部位有無(wú)滲血，血腫及雙下肢皮膚溫度、顏色、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)（注意觀察的結(jié)果是要和術(shù)前、對(duì)側(cè)肢體比較），12h后可指導(dǎo)患者向?qū)?cè)翻身，24h可拆除繃帶下床活動(dòng)。按摩腓腸肌以促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。股動(dòng)脈穿刺者：留置鞘管的護(hù)理患者應(yīng)保持平臥位,術(shù)肢伸直制動(dòng),防止鞘管扭曲或斷裂。鞘管留置僅需4-6小時(shí)的病人不需使用肝素抗凝。鞘管留置時(shí)間需要24小時(shí)的病人術(shù)后按醫(yī)囑使用0.9%NS50ml+肝素鈉1

11、2500u恒速靜脈注射，一般為2ml/h。定時(shí)復(fù)查凝血五項(xiàng)。拔管前停止使用肝素鈉2-4h,抽血測(cè)定ACT160S方可拔管。術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施1、腹脹：術(shù)前訓(xùn)練患者在床上練習(xí)排便，一旦患者有輕度腹脹，可按摩 或熱敷腹部以緩解癥狀，注意防止?fàn)C傷。2、腰酸背痛：可以在腰部墊一些柔軟、舒適的棉織品，定時(shí)做腰部按摩嚴(yán)重者可使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，活動(dòng)后癥狀可逐漸消除；為了避免此并發(fā)癥的發(fā)生，告訴患者術(shù)后床上適當(dāng)臥位變動(dòng)，一般不會(huì)發(fā)生出血和血腫，可以讓患者放心，消除緊張情緒，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。3、排尿困難：術(shù)后如出現(xiàn)排尿困難可采用熱敷，按摩膀胱并適當(dāng)加壓、聽(tīng)流水聲或用溫水沖洗會(huì)陰部等方法誘導(dǎo)排尿，嚴(yán)

12、重者可行導(dǎo)尿術(shù)。康復(fù)護(hù)理（1）解釋合理活動(dòng)的重要性 利于心功能的恢復(fù)、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán) 建立、提高活動(dòng)耐力等（2）康復(fù)的評(píng)估（3）活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè) 不引起任何不舒適，心率增加10-20次/分（4）心肌梗死的康復(fù)分期 住院期 中間期 維持期 出院指導(dǎo)日?；顒?dòng)要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，活動(dòng)以不引起胸悶，心季，胸痛，缺乏為原則：飲食宜低鹽低脂，低膽固醇，適量纖維素，易消化高營(yíng)養(yǎng)，少食多餐避免冠心病的誘因：情緒激動(dòng)，勞累，飽餐，受涼，便秘。講解出院帶藥的劑量，用法，注意事項(xiàng)及副作用，長(zhǎng)期服用抗凝藥，注意有無(wú)出現(xiàn)傾向，定期門診隨訪。心臟康復(fù)心臟康復(fù)定義：要求保證使心臟病人獲得最佳的體力、精神及社會(huì)狀況的活動(dòng)總合，從而使病人通

13、過(guò)自己的努力能在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能正常位置，并能自主生活。心臟康復(fù)的目的：(1)使患者恢復(fù)到最佳生理、心理和職業(yè)狀態(tài)。(2)防止冠心病或有高度易患因素的患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。(3)減少冠心病猝死或再梗塞的危險(xiǎn)性，并緩解心絞痛。心臟康復(fù)的最終目的是，盡量延長(zhǎng)患者的壽命，并恢復(fù)患者的活動(dòng)和工作能力。心臟康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)柔韌性訓(xùn)練平衡訓(xùn)練正常成人需要的運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)的處方藥物處方心理處方健教處方營(yíng)養(yǎng)處方運(yùn)動(dòng)處方心臟康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度 心率儲(chǔ)備法無(wú)氧閾法靶心率法主觀勞累計(jì)分方法心率儲(chǔ)備：最大心率-靜息心率目標(biāo)心率=心率儲(chǔ)備運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度+靜息心率強(qiáng)度選擇：50-80%初始強(qiáng)度及高?；颊撸?0-60%如

14、：患者最大心率160bpm，靜息心率70bpm，選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%，目標(biāo)心率=（160-70）60%+70=1245bpm心率儲(chǔ)備法靶心率法 體能較好者（低、中危）： 靜息心率+30bpm體能比較差（高危）： 靜息心率+20bpm靶心率法主觀勞累分級(jí)博格（Borg）評(píng)分表 低中?；颊撸?3-16分 高?；颊撸?1-14分初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度： 低中危患者：13-16分 高?；颊撸?1-12分主觀勞累計(jì)分方式Borg評(píng)分表運(yùn)動(dòng)處方三步曲熱身：5-10分鐘 目的：適應(yīng)（心血管及關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉）訓(xùn)練：30-60分鐘 目的：達(dá)治療作用放松：5-15分鐘 血液從四肢逐漸返回心臟 避免心臟負(fù)荷突然增加導(dǎo)入病例

15、患者基本情況姓名：王金龍 床號(hào)：30床性別：男年齡：63歲入院時(shí)間：2016年06月09日22時(shí)58分主 訴：發(fā)作性胸悶半月，加重6小時(shí)診斷：1.冠心病 急性冠脈綜合征 非S-T段抬高型心梗簡(jiǎn)要病史 患者于2016年06月09日22時(shí)58分有輪椅推入病房。 主 訴：發(fā)作性胸悶半月，加重6小時(shí)由家屬送至我院急診科。做心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率52bpm，偶發(fā)室性早搏，ST段異常。心肌標(biāo)志物示：CTNI 0.48ng/ml，CK-MB 21.93ng/ml，Myo 27.7ng/ml，血壓：140/80mmHg. 既往史：腔隙性腦梗塞，未留后遺癥。有脂肪肝史。有椎基底動(dòng)脈供血不足史。有腎功能異常史

16、 有長(zhǎng)期吸煙及酗酒史。有乙肝感染史。闌尾炎手術(shù)史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。 體溫：36.3,脈搏:59次/分,呼吸:26次/分,血壓:120/70mmHg復(fù)查心電圖較前有ST-T改變，考慮急性心梗可能，建議患者行急診冠脈影檢查及必要時(shí)PCI術(shù)，患者及家屬暫拒絕，密切觀察病情變化。體格檢查CTNI 0.48ng/ml，CK-MB 21.93ng/ml，Myo 27.7ng/ml，血壓：140/80mmHg.術(shù)前心電圖治療與護(hù)理1、入住ICU病房，給一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂低嘌呤飲食，予以心電監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，建立靜脈通路，嚴(yán)格臥床休息，抗凝，改善心肌供血，擴(kuò)管等對(duì)癥處理。2、口服藥物治療：“拜阿司匹”300

17、mg，“倍林達(dá)”180mg口服抑制血小板聚集，麝香通心滴丸140mg口服。 靜脈輸液血栓通，門冬氨酸鉀美，復(fù)合輔酶 欣康3 、行急診冠脈造影+PCI術(shù)前準(zhǔn)備，抽血急查。4 、于 6月10日14:10前往介入科手術(shù)于17:40返回病房，術(shù)中于右冠植入支架兩枚。手術(shù)前后比較RCA中段見(jiàn)80-90狹窄。在近中段及中遠(yuǎn)段各植入支架1枚。 術(shù)后心電圖護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥 心臟驟停舒適度的改變 表現(xiàn)胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力 與氧供需失調(diào)有關(guān)。有出血的危險(xiǎn) 與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)。有受傷危險(xiǎn) 與患者醫(yī)從性較差自行下床有關(guān)有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。不依從行為 表現(xiàn)絕對(duì)臥床

18、期患者自行下地活動(dòng)焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏急性心肌梗塞運(yùn)動(dòng)方面的知識(shí)。（1） P潛在并發(fā)癥: 心臟驟停 護(hù)理目標(biāo):及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟驟停： 加強(qiáng)巡視密切觀察患者的心率、血壓、及血氧飽和度變化及時(shí)發(fā) 現(xiàn)病情變化。 備好搶救藥品及除顫儀 避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素 ：患者未發(fā)生心臟驟停護(hù)理措施護(hù)理措施（2）舒適度改變 表現(xiàn)胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo): 自述無(wú)不適，胸悶減輕或消失： 保持病室環(huán)境安靜，避免不良刺激，穩(wěn)定其情緒， 減少心肌耗氧持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供給 遵醫(yī)囑必要時(shí)給予擴(kuò)管藥物，密切觀察心電血壓監(jiān)護(hù)，觀察心 肌缺氧的改變 ：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥

19、護(hù)理措施（3）活動(dòng)無(wú)耐力 心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo):病人活動(dòng)量適當(dāng)增加，患者臥床期間需要得到滿足 ：急性期絕對(duì)臥床休息 根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng) 完成病人生活護(hù)理 解釋合理活動(dòng)的重要性 制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方 ：主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。護(hù)理措施（4） 有出血的危險(xiǎn) 與使用抗凝劑、各類置管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：積極預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)：腕關(guān)節(jié)制動(dòng)，并向患者解釋重要性，以取得合作固定好各類置管，并嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)出血、滲血或術(shù)區(qū)有無(wú)血腫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征隨時(shí)觀察患者的口腔黏膜有無(wú)出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理：患者未發(fā)生出血（5） P有受傷危險(xiǎn) 與患者醫(yī)從性較差自行下床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)跌倒的發(fā)生I 對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí) 加強(qiáng)巡視，謹(jǐn)防患者跌倒 起床時(shí)有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等 反復(fù)溝通，提高患者依從性O(shè)：患者住院期間未發(fā)生跌倒護(hù)理措施護(hù)理措施（6）便秘 與活動(dòng)少，絕對(duì)臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：保持大便通暢：指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜排便時(shí)勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑