急性時相反應(yīng)蛋白(SAA)的臨床應(yīng)用課件

1、急性時相反應(yīng)蛋白（SAA）臨床應(yīng)用二三事CONTENTS感染性疾病PART ONE01PART THREE 急性時相反應(yīng)蛋白SAAPART TWO0203PART FOUR04PART FIVE其他臨床應(yīng)用05 SAA在手足口病中的應(yīng)用SAA在EB病毒感染中的應(yīng)用醫(yī)師面臨的問題困惑WHO數(shù)據(jù)顯示：每年因感染性疾病死亡者約占全球每年總體死亡率的25.5%(約1500萬人）呼吸道感染是致患者死亡最主要的感染性疾病死亡人數(shù)約430萬人/年 每年全球死亡人數(shù)(單位: 百萬)Anthony S. Fauci, M.D., et al. N Engl J Med 2012; 366:454-461The

2、global burden of disease: 2004 update. Geneva: World Health Organization, 2008. 感染性疾病死亡率高：早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵兒童感染性疾病現(xiàn)狀感染性疾病仍是兒童的最大殺手，全球每年有1300萬兒童死于感染，占兒童死亡63% 肺炎、艾滋病、腹瀉、結(jié)核、瘧疾、麻疹為兒童死亡的六大死因抗菌素的使用，使細(xì)菌感染性疾病得以控制；病毒感染性疾病上升為所有感染性疾病中最重要的一類。早 診 斷早 治 療 2018年5月,國家衛(wèi)健委再次發(fā)出關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知，強調(diào)進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，限制抗生素的使用再次升

3、級。加強臨床微生物實驗室建設(shè)，加強臨床微生物檢驗人才培養(yǎng)，聯(lián)合使用傳統(tǒng)微生物學(xué)、分子生物學(xué)和免疫學(xué)檢驗方法，提高臨床微生物檢驗?zāi)芰?。?shù)據(jù)顯示，抗生素用藥比例占據(jù)了兒童用藥總體市場的88%。通知要求，所有醫(yī)療機構(gòu)要全流程限制抗菌藥使用，重點加強兒童、老年人、孕產(chǎn)婦等重點人群抗菌藥物臨床應(yīng)用管理等。國家限制抗生素再升級常規(guī)感染標(biāo)志物PCT可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，嚴(yán)重細(xì)菌真菌寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭其在血漿中的水平升高降鈣素原 (PCT）添加內(nèi)容添加內(nèi)容多種細(xì)胞合成，升高快、消失快、變化大、細(xì)菌或病毒感染、自身免疫過程或組織創(chuàng)傷均可觸發(fā)表達。在膿毒癥或手術(shù)創(chuàng)傷后，其水平與疾病的嚴(yán)重

4、程度及預(yù)后相關(guān)，早期感染的監(jiān)測指標(biāo)。CRP是人體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)，機體的天然免疫過程中發(fā)揮重要的保護作用白介素6（IL-6） C-反應(yīng) 蛋白 （CRP） 推薦 住院病人：PCT +IL-6 ; 門急診病人： CRP + SAA 門急診檢驗缺乏診斷病毒感染指標(biāo)CONTENTS感染性疾病PART ONE01PART THREE 急性時相反應(yīng)蛋白SAAPART TWO0203PART FOUR04PART FIVE其他臨床應(yīng)用05 SAA在手足口病中的應(yīng)用SAA在EB病毒感染中的應(yīng)用 SAA的概述SAA 是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在肝臟中合成，屬于載脂蛋白家族中的異質(zhì)類蛋

5、白質(zhì)，相對分子量約為12000。人類SAA基因位于11號染色體短臂，大小為150kb，包含4個基因:SAA1、SAA2、SAA3和SAA4。正常機體SAA含量極少：血清SAA的參考范圍10mg/L在急性時相反應(yīng)中，經(jīng)IL-1、IL-6 和TNF-刺激，肝細(xì)胞可迅速合成SAA，在56h迅速升高約1000倍，其半衰期短，在疾病恢復(fù)期迅速下降1、炎癥反應(yīng)： 通過多種途徑直接或間接促進炎癥反應(yīng)2、免疫調(diào)節(jié)作用：可作為單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞的趨化因子3、參與脂質(zhì)代謝： SAA 擁有載脂蛋白的全部特性 參與了多種急、慢性炎癥性疾病，如感染、動脈硬化、血栓形成 SAA 的異常增

6、加和多態(tài)性參與了多種自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變性、川崎病等 炎癥反應(yīng)時，SAA 端與HDL 結(jié)合，形成SAA-HDL復(fù)合物， 可加速循環(huán)中HDL 的清除，增加斑塊中膽固醇濃度， 降低斑塊穩(wěn)定性， 促進粥樣斑塊形成SAA的概述生物學(xué)功能急性時相反應(yīng)蛋白（1982）感染性疾病指標(biāo)（1993）淀粉樣變性前體物質(zhì) （1962）非感染性炎癥指標(biāo) （1979）腫瘤監(jiān)測指標(biāo)（1979）動脈粥樣硬化與血栓形成獨立預(yù)測指標(biāo)（1993）SAA的概述 研究現(xiàn)狀1962年: Benditt EP和Iseri OA等發(fā)現(xiàn)。11升高更早下降更快幅度更大 明顯增高SAACRP明顯增高不增高或略增高細(xì) 菌病 毒

7、SAA/CRP明顯增高不增高或略增高SAA與CRPCRP細(xì)菌性炎癥 活動指標(biāo)SAA病毒性 炎癥活動指標(biāo)SAA 與 CRP病毒感染性疾病CRPSAAWBC的比較 不同時段SAA和CRP的診斷準(zhǔn)確度國內(nèi)兒科專家也提出了WBC+CRP+SAA的“新三大常規(guī)檢測”，強調(diào)對早期細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷提供有力的診斷依據(jù)。CONTENTS感染性疾病PART ONE01PART THREE 急性時相反應(yīng)蛋白SAAPART TWO0203PART FOUR04PART FIVE其他臨床應(yīng)用05 SAA在手足口病中的應(yīng)用SAA在EB病毒感染中的應(yīng)用 1.手足口病概況 3.臨床提示與總結(jié) 2. SAA在手足口病中

8、“實戰(zhàn)”應(yīng)用手足口病手足口?。℉and，foot-mouth disease，HFMD）是由腸道病毒引起的一種急性傳染病，傳染性強，發(fā)病率高。不同年齡人群均可感染，其感染途徑包括消化道、呼吸道及接觸傳播好發(fā)年齡：5歲以下兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。致病病原體：腸道病毒，以柯薩奇病毒（CVA16）和腸道病毒71（EV71）最為多見，尤其是近年來EV71已經(jīng)成為手足口病最主要的病原體一般臨床表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱、口痛、厭食、口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹或潰瘍，位于舌、頰黏膜及硬額等處為多斑丘疹，后轉(zhuǎn)為皰疹，可見于手、足、臀部、臂部、腿部重癥并發(fā)癥精神差、嗜睡、易驚等腦膜刺激征，以2歲以內(nèi)患兒多見。嚴(yán)

9、重者呈急性遲緩性麻痹、病毒性腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等, 導(dǎo)致殘疾、死亡呼吸困難，口唇發(fā)紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。呼吸系統(tǒng)面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，毛細(xì)血管再充盈時間延長。循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)實驗室檢查常規(guī)檢查：末梢血白細(xì)胞數(shù)減低或正常；尿、便一般無異常病原體檢測：可將咽拭子或糞便標(biāo)本送至CDC實驗室檢測病毒， 但病毒檢測需要24周才能出結(jié)果 抗體檢測：柯薩奇病毒（CoxA16-IgM） 腸道病毒71（EV71-IgM）1098例手足口病患兒, 血清SAA、CRP水平、SAA/CRP比值均高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。 SAA的ROC曲線下面積為0.

10、921，高于SAA/CRP比值（0.846）、 CRP(0.728）同樣是手足口病，有并發(fā)癥672例與無并發(fā)癥的426例患兒SAA、CRP以及SAA/CRP比值比較，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥組SAA、CRP均明顯升高，且與無并發(fā)癥組有顯著性差異，而SAA/CRP比值兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異672例伴不同并發(fā)癥的手足口病患兒SAA、CRP及其比值比較，發(fā)現(xiàn)：伴心肌損傷的患兒SAA高于伴肺部疾患、伴神經(jīng)系統(tǒng)疾患的患兒，而CRP及SAA/CRP比值則相差不明顯。對418例手足口病患兒住院期間的入院時、第3天、第7天、第10天的SAA、CRP進行了動態(tài)監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)：CRP呈緩慢下降，而SAA從入院時的94.06，治療第3

11、天上升到146.71，第7天緩慢下降到137.96，病情好轉(zhuǎn)后第10天急劇下降到29.63。SAA與CRP的比較SAA與病情的相關(guān)性SAA的臨床應(yīng)用SAA的預(yù)防應(yīng)用SAA的實驗室應(yīng)用手足口病患兒SAA明顯升高，CRP亦升高；CRP升高幅度低于SAASAA與疾病的嚴(yán)重程度、病程呈正相關(guān)，CPR無明顯相關(guān)性SAA升高伴手足口病的整個發(fā)病過程，在排除其他致病因素前提下，可將SAA這一指標(biāo)納入手足口病的診療過程動態(tài)監(jiān)測SAA變化可作為手足口病轉(zhuǎn)歸的重要實驗室指標(biāo)之一SAA的動態(tài)變化可對疾病嚴(yán)重程度的早期診斷、早期預(yù)防、早期治療，降低并發(fā)癥的發(fā)生率小結(jié)CONTENTS感染性疾病PART ONE01PAR

12、T THREE 急性時相反應(yīng)蛋白SAAPART TWO0203PART FOUR04PART FIVE其他臨床應(yīng)用05 SAA在手足口病中的應(yīng)用SAA在EB病毒感染中的應(yīng)用31 1. EB病毒概述及實驗室相關(guān)檢查 3.主要臨床指導(dǎo)意義 2. SAA在EB病毒感染中“實戰(zhàn)”應(yīng)用 EB病毒EB病毒（epstein-barr virus,EBv）：又稱人類皰疹病毒4型，屬于皰疹病毒亞科，淋巴濾泡病毒屬。圓形、直徑180nm，基本結(jié)構(gòu)含核樣物、衣殼和囊膜三部分。感染部位：人類口咽部的上皮細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞。流行病學(xué)：本病分布廣泛，多呈散發(fā)性，亦可引起流行。傳染源：病毒攜帶者和病人。傳播途徑：經(jīng)口密切接觸

13、發(fā)病以1530歲的年齡組為多，6歲以下多呈不顯性感染。全年均有發(fā)病，以秋冬季為多。一次得病后可獲較持久的免疫力。EB病毒致病性鼻咽癌NPC霍奇金病HD傳染性單核細(xì)胞增多癥Burkitts淋巴瘤早期抗原EA：EBV增殖的標(biāo)志潛伏期抗原：核心抗原+潛伏期膜蛋白晚期抗原LA：病毒衣殼抗原+病毒薄膜抗原EB病毒抗原病毒抗原 EB實驗室檢查血清學(xué)檢測：異嗜性抗體檢測EBV-lgG抗體直接抗原檢測病毒核酸檢測：核酸雜交,PCR小 結(jié)臨床癥狀明顯考慮EB病毒感染，可檢查SAA;臨床考慮病毒感染，但癥狀不明顯時，可檢查SAA如SAA升高比一般病毒感染升高明顯，可考慮EB病毒感染，進一步進行EB病毒血清標(biāo)志物檢

14、測SAA動態(tài)變化與EB病毒感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性;外周血異性淋巴細(xì)胞的變化與SAA有一定的相關(guān)性SAA可作為EB病毒感染恢復(fù)的一個有用指標(biāo)CONTENTS感染性疾病PART ONE01PART THREE 急性時相反應(yīng)蛋白SAAPART TWO0203PART FOUR04PART FIVE其他臨床應(yīng)用05 SAA在手足口病中的應(yīng)用SAA在EB病毒感染中的應(yīng)用SAACRP-新生兒早發(fā)敗血癥對早產(chǎn)的新生兒血清SAA進行監(jiān)控發(fā)現(xiàn)SAA在發(fā)生膿毒血癥和敗血癥的患兒早期就有明顯升高SAA有提示早產(chǎn)兒感染的診斷價值SAA出現(xiàn)早！Shmuel A rnon, Ita Litmanovitz, Rivka

15、Regev, et al. Serum Amyloid A Protein is a useful inflammatory marker during late-onset sepsis in preterm infants. Biology Neonate,2005,87SAA提示早發(fā)型新生兒敗血癥，具有較高的陰性預(yù)測價值SAA出現(xiàn)早！幅度高！反應(yīng)快！MC etinkaya et al. Comparison of serum amyloid A concentrations with those of C-reactive protein and procalcitonin in dia

16、gnosis and follow-up of neonatal sepsis in premature infantsJ. Journal of Perinatology (2009) 29, 225231.SAACRP- 新生兒早發(fā)敗血癥感染類型診斷nSAA均值（mg/L）CRP均值（mg/L）病毒甲肝99510乙肝67310巨細(xì)胞病毒714728帶狀皰疹12235.510傳染性單核細(xì)胞增多8264.532甲型流感1198085細(xì)菌細(xì)菌性肺炎112600155鏈球菌性咽炎61170.588膿毒癥191560137嚴(yán)重膿毒癥101483140.5 Arnon 等在研究足月兒早發(fā)性膿毒癥時發(fā)現(xiàn)

17、，在感染后 0 h、24 h 和48 h 時，膿毒癥組SAA 水平均較非膿毒癥組高，診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96%、95%、85%和99%， 而CRP 對應(yīng)的值分別為30%、98%、78%和83%，SAA 綜合診斷效能優(yōu)于CRP。SAA與CRP在病毒和細(xì)菌感染急性期的水平SAACRP- 感染性疾病SAA+CRP+WBC- 感染性疾病 廣東五家三甲醫(yī)院605例細(xì)菌、病毒感染患兒 常用感染指標(biāo)診斷效能比較 SAA方法評價及其在兒童感染性疾病診斷中的應(yīng)用中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志 2014.11，37（11）43 感染指標(biāo) 病毒感染組 細(xì)菌感染組 SAA 0.83 0.92 CRP 0

18、.54 0.84 SAA/CRP 0.85 0.80SAA+CRP+WBC 0.90 0.97SAA的臨床應(yīng)用 冠心病脂質(zhì)轉(zhuǎn)運動脈粥樣硬化炎癥SAA1.SAA對單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞有趨化作用，能使炎癥細(xì)胞聚集到炎癥部位2. SAA的N端與HDL結(jié)合，形成SAA-HDL,置換出ApoA-I，與肝細(xì)胞結(jié)合的能力降低，而與巨噬細(xì)胞的結(jié)合位點增加，加速循環(huán)中HDL的清除，增加斑塊中膽固醇的濃度，降低斑塊穩(wěn)定性，促進粥樣斑塊形成3.SAA能誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生，能降解斑塊的膠原蛋白，促使斑塊由穩(wěn)定向不穩(wěn)定轉(zhuǎn)變4.血清SAA水平升高與急性冠脈綜合癥（ACS）、非Q波型心肌梗死患者的近期死亡率明顯上升相關(guān)在心血管疾病中SAA參與炎癥反應(yīng)腎移植患者應(yīng)用免疫抑制劑后發(fā)生移植排斥反應(yīng)時， A-SAA 濃度升高， 而 CRP 濃度變化較小，結(jié)合其他指標(biāo)可以將移植 患者的移植排斥反應(yīng)和感染或炎癥區(qū)分開來。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)， SAA 是排斥反應(yīng)時最早升高的指標(biāo)之一。血清淀粉樣蛋白A在腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)診斷中的價值中國實驗診斷學(xué) , 2010 , 14 (2) :242-243SAA的臨床應(yīng)用-移植排斥反應(yīng)SAA + CRP-臨床參考建議 檢測指標(biāo) 臨床診斷 建 議SAA正常+CRP正?？紤]非感染因素 若懷疑感染可3-6h復(fù)檢SAA正常+CRP疾病正在好轉(zhuǎn) 根據(jù)臨床癥狀繼續(xù)