慢性腎衰竭復(fù)習(xí)課程課件

1、1慢性腎衰竭Chronic Renal Failure 2英文縮寫CRF: chronic renal failureCcr：creatinine clearance rateGFR：glomerular filtration rateScr：serum creatinineCKD: chronic kidney diseaseHD: hemodialysisPD: peritoneal dialysis4 CRF概念 CKD進(jìn)展引起腎單位和腎功能不可逆喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征臨床綜合征5CRF分期 分期Ccr(ml/min)Scr(umol/

2、L) 常見癥狀腎功代償期5080133-177無或夜尿氮質(zhì)血癥期2550177-442惡心、乏力、夜尿、輕度貧血腎衰竭期1025442707以上癥狀加重水電酸堿紊亂尿毒癥期707全身各種癥狀繼續(xù)加重6 5期154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90 腎小球濾過率ml / min / 1.73 m2ESRD 慢性腎臟?。–KD）分期7CRF病因任何導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能破壞的疾病原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病梗阻性腎病和慢性腎盂腎炎慢性間質(zhì)性腎炎腎臟血管疾病先天和遺傳性腎臟病8 病因譜西方中國 糖尿病腎病 高血壓腎病 腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病 腎小球腎炎9發(fā)病機制 腎功能進(jìn)行性下降

3、尿毒癥各種癥狀10腎臟的功能排泄：排水，排毒調(diào)節(jié)：水、電解質(zhì)、酸堿平衡 內(nèi)分泌：產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、VitD3等）一部動力強大的多功能機器！11腎功能進(jìn)行性下降010203健存腎單位 矯往失衡腎小球高濾過腎小管高代謝12尿毒癥癥狀010203水電解質(zhì)和酸堿失衡尿毒癥 毒素腎臟內(nèi)分泌功能障礙13臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿失衡心血管系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀胃腸道癥狀皮膚腎性骨營養(yǎng)不良癥內(nèi)分泌失調(diào)抵抗力低下代謝失調(diào)14水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈉、水平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調(diào)高鎂血癥水潴留稀釋性低鈉脫水15水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈉、水平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)

4、代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調(diào)高鎂血癥高鉀血癥低鉀血癥16水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈉、水平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調(diào)高鎂血癥泌氫功能下降NH4+排出減少HCO3重吸收減少17水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈉、水平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)代謝性酸中毒鈣和磷平衡失調(diào)高鎂血癥高磷血癥低鈣血癥PTH 18心血管系統(tǒng)高血壓心力衰竭心包炎動脈粥樣硬化CRF最常見死亡原因!19呼吸系統(tǒng)呼吸深而長肺水腫尿毒癥肺：“蝴蝶翼”征胸腔積液20血液系統(tǒng)腎性貧血出血傾向白細(xì)胞異常腎臟EPO合成減少鐵和葉酸缺乏慢性失血紅細(xì)胞生存時間縮短體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)尿毒癥毒素對骨髓抑制21神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疲乏、失眠、不寧腿綜合征性格改變，精神

5、異常神經(jīng)肌肉興奮性增高：肌痙攣、呃逆周圍神經(jīng)病變透析失衡綜合征22消化系統(tǒng)納差、惡心、嘔吐口中氨味消化道出血病毒性肝炎和肝硬化體重下降23皮膚表現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢，尿素霜尿毒癥面容貧血、色素、浮腫皮膚和血管鈣化2425骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松癥骨軟化、骨硬化纖維囊性骨炎代謝性酸中毒1,25(OH)2D3缺乏繼發(fā)性甲旁亢26內(nèi)分泌系統(tǒng)腎臟產(chǎn)生減少腎臟降解減少性功能障礙胰島素胰高糖素活性維生素D減少紅細(xì)胞生成素不足27并發(fā)感染 免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常 肺部感染（最常見） 泌尿系感染病毒性肝炎和艾滋病 感染是CRF第二死亡原因28 診斷明確CKD的存在除外急性病變尋找可逆因素診斷原發(fā)病評估進(jìn)展速度分期明

6、確有無并發(fā)癥29 鑒別診斷急性腎衰慢性腎衰無基礎(chǔ)腎臟病有基礎(chǔ)腎臟病少尿腎臟增大/正常正常/輕度貧血指甲肌酐正常夜尿增多腎臟縮小中/重度貧血指甲肌酐升高有時存在慢性腎衰基礎(chǔ)上急性加重30治療原則治療基礎(chǔ)病和惡化因素延緩腎功能不全的進(jìn)展治療并發(fā)癥腎臟替代治療藥物用量的調(diào)整隨診31 (一)營養(yǎng)治療 蛋白攝入 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食： 0.6-0.8g/kg.day a-酮酸（必需氨基酸） 熱量攝入：30-35kcal/kg/d 其他營養(yǎng)素攝入：不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸2:1，低磷飲食（1.0g/d,BP125/75mmHg TP1.0g/d,BP130/80mmHg CKDV期, BP5.0mmol/L停用

7、高鉀食物藥物降低血鉀緩慢靜推葡萄糖酸鈣10-20ml補充堿液糾正酸中毒速尿靜推葡萄糖液+胰島素（6-8g:1U)輸血、感染外傷透析治療血鉀6.5mmol/L口服降鉀樹脂等去除病因37治療時機 ESRD/CKD5期替代治療的方式 血液透析(HD) 腹膜透析(PD) 腎移植 腎臟替代治療不能完全替代腎功能 腎臟替代治療疾病狀況生活習(xí)慣經(jīng)濟(jì)狀況 血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析機空氣監(jiān)測靜脈管動脈管血泵壓力監(jiān)測報警燈39血液透析示意圖BVM404143 腹膜透析44 腎移植最滿意的腎臟替代治療供受者的選擇組織配型：ABO血型系統(tǒng)、人類白細(xì)胞抗原（HLA）免疫抑制藥的應(yīng)用排異反應(yīng)45臨床

8、病例分析46 患者王*，男，37歲，“乏力、納差2月，嘔吐3天” 2月前無誘因開始出現(xiàn)納差、乏力、體力下降，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無浮腫，感腰酸，無尿頻、尿急、尿痛，伴夜尿3-4次/晚,尿泡沫增多，予當(dāng)?shù)卦\所診為“腎虛”，口服中藥治療（用藥不詳）。3天前上述癥狀加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹痛，感頭暈、心悸，至我院查血壓170/100mmHg,尿常規(guī)PRO3+，BLD2+,RBC20-30/HP。 患病以來精神差，食欲不佳,大便正常，尿量減少，約600ml/日，體重減輕3kg。病程中無關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)、口腔潰瘍、皮疹等病史。47既往有高血壓病史3年，未作降壓治療未做規(guī)律體檢否

9、認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染病史家族史無特殊48 體格檢查 T36.5 BP 170/98mmHg 慢性病容，貧血貌，甲床、瞼結(jié)膜蒼白，顏面輕度浮腫 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次 腹軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛、無反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛 雙下肢明顯浮腫49 實驗室檢查 血常規(guī)WBC6.7109/L,N72.5%,HgB 78g/L,PLT：127109/L 尿常規(guī)：PRO3+,BLD3+,RBC25-35/HP,紅細(xì)胞位相示畸形 血生化：GLU5.3mmol/L,BUN27.8mmol/L，Cr480.4umol/L，eGFR 22.2ml/min，ALT20U/L, ALB40g/L，Ca1.8mmol/L,P 2.5 mmol/L,K5.9mmol/L,TCO213.5 mmol/L PTH 30.5pmol/L 24小時尿蛋白定量：2.8g 50 輔助檢查乙肝二對半：全陰自身抗體（-）補體C3 1.05g/L,IgA 1.5g/L,hs-CRP15.7mg/lANCA(-),腫瘤標(biāo)志物（-）胸片：心影增大，雙下肺紋理增粗心電圖示竇性心動過速、左室高電壓泌尿系B超示雙腎體積偏小，左腎8637mm,右腎8239mm,51 診斷慢性腎炎慢性腎衰竭（衰竭期）CKD5期