心電圖講課心律失常(二)

1、第六節(jié) 心律失常(arrhythmias)（二）心臟(xnzng)傳導(dǎo)異常包括傳導(dǎo)障礙、意外傳導(dǎo)和捷徑傳導(dǎo)七：傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)障礙可分為(fn wi)病理性傳導(dǎo)阻滯與生理性干擾共三十五頁一：心臟(xnzng)傳導(dǎo)阻滯 （一）竇房阻滯(sinoatrial block)I度竇房傳導(dǎo)阻滯：無法(wf)觀察到。III度竇房傳導(dǎo)阻滯：與竇性停搏無法鑒別。II度竇房傳導(dǎo)阻滯：才能診斷。II度I型竇房傳導(dǎo)阻滯 心電圖特點(diǎn)： P-P間期進(jìn)行性縮短，直至一次長(zhǎng)P-P間期，該長(zhǎng)P-P間期短于基本P-P間期的兩倍。II度II型竇房傳導(dǎo)阻滯 心電圖特點(diǎn)： 可見有長(zhǎng)P-P間期為基本P-P間期的整倍數(shù)。竇房阻滯后-可發(fā)生逸

2、搏或逸搏心律。 共三十五頁(二).房?jī)?nèi)(fn ni)阻滯（intra-atrial block）1.以不完全性房?jī)?nèi)阻滯多見(主要上房間束傳導(dǎo)障礙)心電圖表現(xiàn)：P波增寬0.12s，出現(xiàn)雙峰，兩峰距0.04sV1導(dǎo)Ptf負(fù)值增大，須與左房肥大相鑒別。2.完全性房?jī)?nèi)阻滯少見（主要是局部心房肌周圍傳入傳出阻滯引起心房分離）心電圖表現(xiàn)：在正常(zhngchng)竇性P波之外，還可見與其無關(guān)的異位P或心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)波，自成節(jié)律。共三十五頁竇房阻滯在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇（P-QRS-T均脫漏），如果這個(gè)長(zhǎng)間歇恰等于(dngy)正常竇性P-P間距的倍數(shù)，為二度 型竇 房阻滯，如P-P逐

3、漸縮短，出現(xiàn)漏搏后，P-P又突然延長(zhǎng)呈文氏現(xiàn)象，稱為二度型竇房阻滯共三十五頁（三）房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯（a） (atrioventricular block AVB)I度房室傳導(dǎo)阻滯： P-R間期延長(zhǎng)。 II度房室傳導(dǎo)阻滯： I型（莫氏I型）-文氏現(xiàn)象：心電圖特點(diǎn)(tdin)： 1、P波規(guī)律出現(xiàn) 2、P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后脫漏QRS波， 脫漏后P-R間期最短。（周而復(fù)始） 3、房室傳導(dǎo)比例（3:2、4:3、5:4等）。 共三十五頁度房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯P-R間期0.20s（老年人0.22s)或兩次檢查比較(bjio)，心率沒有明顯改變，但P-R延長(zhǎng)0.04s共三十五頁II度

4、I型 房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯P規(guī)律出現(xiàn)(chxin)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到一個(gè)P后脫漏一個(gè)QRS共三十五頁（三）房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯（b） (atrioventricular block AVB)II度房室傳導(dǎo)阻滯II型（莫氏II型）：心電圖特點(diǎn)： 1、P波規(guī)律(gul)出現(xiàn)。 2、P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后脫漏QRS波。高度房室傳導(dǎo)阻滯：凡出現(xiàn)連續(xù)兩次或兩次以上QRS波脫漏者。（如3:1，4:1等）共三十五頁II度II型 房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯P-R固定(gdng)，部分P后無QRS，固定(gdng)脫落共三十五頁高度房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯有2個(gè)未下

5、傳的P波2QRS脫漏(tulu)，稱高度AVB共三十五頁3、III度房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯（完全性房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯）心電圖特點(diǎn)：（1）P波規(guī)律出現(xiàn)。（2）P波與QRS波無關(guān)系（P-R間期不固定），各自保持(boch)自身固有節(jié)律（P-P規(guī)則，R-R規(guī)則）。（3）P波頻率QRS波頻率。（4）QRS波形態(tài) 取決于異位起搏點(diǎn)位置。 房室束分叉以上-QRS正常，頻率40-60次/分 房室束分叉以下-QRS增寬，頻率r， M型，R型。2、V5、V6呈qRs型，S波寬闊（各導(dǎo)終末波S或R粗鈍且切跡。1、V5、V6（I、avL）出現(xiàn)寬大R波，畸形且切跡，其前無Q波，其后常無S波。2、V1-V2

6、（V3）多呈QS型或rS型，S波深而寬。ST-T變化V1、V2導(dǎo)ST-T方向與主波方向相反。繼發(fā)ST-T改變（ ST-T與QRS波主波方向相反）。電軸輕中度左偏左、右束支傳導(dǎo)阻滯(z zh)心電圖表現(xiàn)：不完全性傳導(dǎo)阻滯 QRS波時(shí)限-45o意義大顯著右偏(90o 120o)110o更可靠QRS波特征II、III、avF導(dǎo)呈rS型，SIII SIII,avL呈qR型,RavLRI導(dǎo)I,avL呈rS型， II、III、avF導(dǎo)呈qR型，qRIIQRS波時(shí)間無明顯增寬無明顯增寬共三十五頁左前分支(fnzh)阻滯心率(xn l)76次/分，PR=0.16s，QRS=0.09s， QT=0.36s，電軸

7、 =左偏 （ -70度）竇性心律，II, III, aVF 呈rS，I、avL呈qR型共三十五頁右束支+左前分支(fnzh)阻滯 RBBB ：V1 呈rSR LAFB ：電軸 -45 度, II, III, aVF 呈rS ， aVL有小 q共三十五頁二、干擾(gnro)與脫節(jié)正常心肌細(xì)胞在一次興奮后具有較長(zhǎng)的不應(yīng)期，因而對(duì)兩個(gè)相近的激動(dòng)，前一激動(dòng)產(chǎn)生的不應(yīng)期，必然影響后面激動(dòng)的形成和傳導(dǎo)，這種現(xiàn)象稱為干擾。（生理現(xiàn)象）當(dāng)心臟兩個(gè)不同起搏點(diǎn)，并行的產(chǎn)生激動(dòng)，引起一系列干擾，稱為干擾性房室脫節(jié)(interference etrioventricular dissociation)。干擾所致心電圖

8、的許多變化特征（如傳導(dǎo)延緩、中斷、房室脫節(jié)等）都與傳導(dǎo)阻滯圖形相似(xin s)，必須與病理性傳導(dǎo)阻滯相區(qū)別。共三十五頁三、預(yù)激綜合征(pre-excitation syndrome)預(yù)激綜合征：指在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，激動(dòng)經(jīng)附加的傳導(dǎo)束提前到達(dá)心室(xnsh)，使部分（或全部）心肌提前激動(dòng)。（一）經(jīng)典型預(yù)激綜合征：心電圖特點(diǎn)：（特殊ECG特征） 1、P-R間期0.11秒 3 、QRS波起始部粗鈍，有“”波。 4、可有繼發(fā)性ST-T改變。 共三十五頁（二）變異型預(yù)激綜合征：心電圖特點(diǎn)： 1、P-R間期0.12秒，QRS波時(shí)限正常(zhngchng)，QRS波起始部無“”波。 2、P-R間期

9、正常，QRS波時(shí)限延長(zhǎng)，QRS波起始部有“”波。 共三十五頁預(yù)激綜合征 P波 PR間期 QRS 特征(tzhng) QRS前，相同 0.12 0.10 波 共三十五頁預(yù)激綜合征PR0.12s 2. QRS寬0.12s 3. 起始部有預(yù)激波(j b)（ 波） 4. P-J正常 5. 繼發(fā)ST-T改變共三十五頁預(yù)激綜合征（胸導(dǎo)）3. 起始(q sh)部有預(yù)激波（ 波） 4. P-J正常 5. 繼發(fā)ST-T改變1.PR0.12s 2. QRS寬0.12s共三十五頁（八）逸搏與逸搏心律(xn l)逸搏：當(dāng)上位節(jié)律點(diǎn)不發(fā)出激動(dòng)或節(jié)律明顯減慢或產(chǎn)生阻滯而不能正常下傳時(shí)，低位節(jié)律點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一串較正常上

10、位節(jié)律點(diǎn)頻率(pnl)低的沖動(dòng)激動(dòng)心臟。僅12個(gè)稱逸搏。(保護(hù)性措施)逸搏心律(escape rhythm)：上述連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上者稱為逸搏心律。共三十五頁1.房性逸搏心律（頻率50-60次/分）2. 房室(fn sh)交界性逸搏心電圖特點(diǎn)：（見于竇?；騃II度A-VB） （1）、在1個(gè)長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)1個(gè)QRS波 （2）、QRS波形態(tài)與其他QRS形態(tài)相同或相似。 （3）、P-R間期0.10秒，或無P波，或QRS波前、后有逆行P波。 （4）、這種逸搏連續(xù)3次或3次以上者-交界性逸搏心律 3. 室性逸搏：其QRS波呈室性，頻率20-40次/分，可有不規(guī)則共三十五頁交界(jioji)性逸搏心律明顯Q

11、波伴ST抬高(ti o)提示心梗 心率 心律 P波 PR間期 QRS 40-60/分 齊 倒，無，QRS后 0.12 0.12共三十五頁（一）、高血鉀(hyperkalemia)：心電圖表現(xiàn)：首先-T波高聳，Q-T間期縮短。血鉀濃度繼續(xù)升高-1、QRS波均勻(jnyn)性增寬。2、“竇-室”傳導(dǎo)。3、Q-T間期延長(zhǎng)。4、愈來愈寬大QRS波。5、最后室顫或心室停搏。（二）、低血鉀(hyperkalemia)：心電圖表現(xiàn)：T波低平而U波逐漸明顯，T-U融合，甚至U波高于同導(dǎo)T波（振幅），呈駝峰狀，Q-T間期測(cè)量困難（Q-U間期）引起自律性增高，出現(xiàn)各種異位室性心律失常。第七節(jié) 電解質(zhì)、 藥物對(duì)心電

12、圖的影響(yngxing)一：電解質(zhì)紊亂（electrolytes disturbance)共三十五頁 低血鉀 ( 血鉀 2.1mmol/L)大部分導(dǎo)聯(lián) ST 段輕度壓低 ,T 波低平或倒置(dozh) ,U 波增高 , 與 T波融合 ,QTU 間期明顯延 長(zhǎng) , 達(dá) 0.64s共三十五頁共三十五頁(三).高血鈣、低血鈣高血鈣：ST段縮短、消失，Q-T間期縮短。嚴(yán)重高血鈣：竇性靜止、竇房阻滯、室早、陣發(fā)(zhn f)室速。低血鈣：ST段明顯延長(zhǎng)，Q-T間期延長(zhǎng)，T波變窄、低平或倒置。很少發(fā)生心律失常。共三十五頁二：藥物(yow)影響（一）、洋地黃類制劑： 心電圖特征性改變：(洋地黃效應(yīng)(digitalis effect) Q-T間期縮短，ST段呈魚鉤狀傾斜性降低，T波倒置、降低、雙向以至于ST-T之間無明確界限(jixin)。 洋地黃中毒(digitalis toxicity)：各類心律失常 （二）：奎尼丁 （三）：其它藥物-胺碘酮共三十五頁謝謝(xi xie)各位共三十五頁內(nèi)容摘要第六節(jié) 心律失常(arrhythmias)（二）心臟傳導(dǎo)異常包括傳導(dǎo)障礙、意外傳導(dǎo)和捷徑傳導(dǎo)。II度I