惡性心律失常的識(shí)別與護(hù)理

1、惡性心律失常的識(shí)別(shbi)與護(hù)理共六十頁內(nèi)容提要(ni rn t yo)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常(xn l sh chn)的定義心律失常的發(fā)病機(jī)制常見心律失常的識(shí)別室性心律失常的識(shí)別與護(hù)理房性心律失常的識(shí)別與護(hù)理共六十頁心臟的傳導(dǎo)(chundo)系統(tǒng)共六十頁正常(zhngchng)竇性心律竇性心律的特點(diǎn)：P波在II，avF導(dǎo)聯(lián)直立，在avR導(dǎo)聯(lián)倒置(dozh)P波：電壓0.25mV，時(shí)間為0.060.12s，每一個(gè)QRS波群前均有PR間段：0.120.20S節(jié)律： 規(guī)則心率：60100次minQRS波群：0.040.10sIIavFavR心房除極的方向II共六十頁什么(shn me)是心律失

2、常？由于心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度(sd)與激動(dòng)次序的異常而使心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱心律失常。共六十頁什么(shn me)是惡性心律失常 所謂惡性心律失常主要指嚴(yán)重威脅生命的室性快速型心律失常。常見的有：無梗死證據(jù)(zhngj)的院外猝死復(fù)蘇存活者，大多數(shù)為冠心病患者，其猝死多由室顫所致。心肌梗死或擴(kuò)張型心肌病合并的單行性持續(xù)室性心動(dòng)過速。原發(fā)性心電疾病，如先天性長QT綜合癥和Brugada綜合征所致的室速和室顫。共六十頁心律失常(xn l sh chn)的發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)形成(xngchng)異常自律性異常共六十頁心律失常的發(fā)病(f bng)機(jī)制沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯折返(sh

3、fn)現(xiàn)象：如房室結(jié)性心動(dòng)過速傳導(dǎo)紊亂：如預(yù)激綜合征共六十頁常見心律失常(xn l sh chn)類型共六十頁心律失常(xn l sh chn)的分類（按快慢分類）快速(kui s)心律失常 心動(dòng)過速 期前收縮（早搏） 撲動(dòng)、顫動(dòng)緩慢心律失常 竇性心動(dòng)過緩 傳導(dǎo)阻滯共六十頁竇性心動(dòng)過速頻率快而規(guī)則的P 波，每分鐘在100次以上(yshng)。QRS波緊跟P波之后，形態(tài)正常。 PR間段：0.120.20 共六十頁護(hù)理(hl)要點(diǎn)做好護(hù)理記錄，繼續(xù)觀察心電監(jiān)測(cè)示波變化評(píng)估血流動(dòng)力指標(biāo)例如：血壓、中心靜脈壓等。避免誘因，減輕病人焦慮，囑其臥床(w chun)休息，重視病人主訴。治療原發(fā)病例如：感染、

4、脫水、疼痛。通知主管醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑酌情選用鎮(zhèn)靜劑或應(yīng)用受體阻制劑減慢心率共六十頁室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速正常QRS波群，頻率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則逆型P波不易辨認(rèn)，常埋藏于QRS波群中或位于(wiy)其終末部，PR間段：不能測(cè)量共六十頁護(hù)理(hl)要點(diǎn)及時(shí)通知醫(yī)生，建立靜脈通路(tngl)。減輕病人焦慮，囑其臥床休息，遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑。詳細(xì)準(zhǔn)確記錄發(fā)生心律失常的時(shí)間，病人的主訴及對(duì)應(yīng)治療刺激迷走神經(jīng)，以降低心室率。共六十頁護(hù)理(hl)要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率和血壓，配合醫(yī)生使用靜脈藥物（如：異搏定、西地蘭）。注意藥物的使用方法。當(dāng)轉(zhuǎn)為竇律后，需密切觀察心律、率的變化，觀

5、察血壓是否恢復(fù)正常對(duì)于休克、胸痛或突然發(fā)生心力衰竭或已知預(yù)激綜合征患者，應(yīng)立即行同步電轉(zhuǎn)復(fù)。健康宣教，避免(bmin)誘因，防止復(fù)發(fā)。共六十頁心房撲動(dòng)P波消失，代之以“F”波，“F” 波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，頻率在250-350 bpm，AV傳導(dǎo)比例不定，常合并(hbng)有不同程度的房室阻滯。共六十頁心房顫動(dòng)P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)較易識(shí)別，“f”波頻率(pnl)在350-650bpm ，RR絕對(duì)不等共六十頁護(hù)理(hl)要點(diǎn)及時(shí)告知醫(yī)生，做好詳細(xì)準(zhǔn)確的護(hù)理記錄。安慰患者，囑其臥床休息。遵醫(yī)囑給予吸氧建立靜脈通路，配合(pih)醫(yī)生使用抗心律失常藥物，如：洋地

6、黃類藥物，以減少繼發(fā)性室性心動(dòng)過速。給予同步電轉(zhuǎn)復(fù)鑒于藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)都有較高的栓塞并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)患者應(yīng)用抗凝藥的注意事項(xiàng)共六十頁室性期前收縮(shu su)起源于心室(xnsh)的異位搏動(dòng)點(diǎn)寬大畸形的QRS波（ 0.12S）提前出現(xiàn)，完全性代償間歇共六十頁護(hù)理(hl)要點(diǎn)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測(cè)，識(shí)別并詳細(xì)準(zhǔn)確記錄室性早搏的出現(xiàn)次數(shù)和形態(tài)評(píng)估血流動(dòng)力指標(biāo)評(píng)估及監(jiān)察血清電解質(zhì)通知醫(yī)生(yshng)詢問患者感覺，重視病人主訴治療原發(fā)病因使用利多卡因共六十頁房室(fn sh)交界性期前收縮提前(tqin)出現(xiàn)的QRS-T波群前后可見逆型P波，或看不見P波多有完全性代償間歇共六十頁護(hù)理(hl)要點(diǎn)嚴(yán)密(yn

7、m)監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄正確識(shí)別心律失常的種類，描記監(jiān)測(cè)條圖，通知醫(yī)生。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予阿托品增加心室率共六十頁室性陣發(fā)性心動(dòng)過速三個(gè)或以上(yshng)的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)沒有P波，PR間段不能測(cè)量QRS波群寬大畸形，形態(tài)異常，時(shí)限增寬 超過0.12s ；ST-T波方向與QRS主波方向相反節(jié)律 規(guī)則，頻率100-250次/分共六十頁護(hù)理(hl)要點(diǎn)積極治療室性心動(dòng)過速對(duì)防止心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的發(fā)生很重要，緊急處理分為4步： 1.終止室性心動(dòng)過速，包括藥物與電轉(zhuǎn)復(fù) 2.尋找基礎(chǔ)原因 3.消除可逆性因素，如低血鉀、缺血等 4.預(yù)防(yfng)復(fù)發(fā)共六十頁護(hù)理(hl)要點(diǎn)通知醫(yī)生，嚴(yán)密觀察心電

8、監(jiān)測(cè)并做好護(hù)理記錄病人若無意識(shí)喪失，讓病人頻繁用力咳嗽，這種方法偶而能使心律轉(zhuǎn)復(fù)。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療（如利多卡因），注意藥效。如果沒有脈搏跳動(dòng)(tiodng)應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)和除顫術(shù)。藥物治療無效時(shí)，需要應(yīng)用埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器或射頻消融術(shù)及外科手術(shù)治療共六十頁心室撲動(dòng)沒有P波，QRS與ST-T無從分辨。但尚有一定(ydng)的波形時(shí)。節(jié)律規(guī)則，心室率150-250bpm，稱心室撲動(dòng)共六十頁心室顫動(dòng)頻率達(dá)到250-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，呈混亂的波動(dòng)時(shí)稱為心室顫動(dòng)（根據(jù)(gnj)波形振幅的大小可分為粗顫和細(xì)顫）共六十頁護(hù)理(hl)要點(diǎn)室顫，室撲發(fā)生時(shí)，

9、立即進(jìn)行有效地胸外按壓，呼叫醫(yī)生和其他(qt)護(hù)士，迅速準(zhǔn)備除顫器進(jìn)行非同步除顫，一般為360J（單相波），200J(雙相波）。轉(zhuǎn)為竇律后，遵醫(yī)囑給予胺碘酮稀釋后靜脈泵入。共六十頁室顫/無脈搏(mib)室速處理程序共六十頁竇性心動(dòng)過緩緩慢出現(xiàn)(chxin)的P波，頻率在60次/分以下，QRS波緊跟P波之后，形態(tài)正常。PR間段：0.120.20 共六十頁竇性停搏P波：正常之P波會(huì)在竇性節(jié)律中出現(xiàn)，但卻消失于竇性停止的心律失常中沒有P波出現(xiàn)時(shí)便沒有PR間段 ,沒有QRS波群心率：一般(ybn)是正常的，但也有過慢的情況共六十頁護(hù)理(hl)要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)：心率是否60次/分，記錄長間歇的監(jiān)測(cè)條

10、圖。告之醫(yī)生評(píng)估因心動(dòng)過緩引起的心輸出量減少的癥狀：脈搏細(xì)弱，頭暈，暈厥，氣短，胸痛。安慰患者，囑其休息，遵醫(yī)囑給予(jy)吸氧。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予阿托品或異丙腎靜脈注射必要時(shí)準(zhǔn)備安裝臨時(shí)起搏器共六十頁房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯度AVB P-R間期大于0.20S,無QRS波群的脫落(tulu)。節(jié)律規(guī)則，心率正常共六十頁房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯二度I型AVB（文氏現(xiàn)象） P-R間期逐漸延長,直至QRS波群脫落(tulu)，心房節(jié)律規(guī)則；心室節(jié)律不規(guī)則；一般心室率較慢。共六十頁房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯二度II型AVB P-R間期固定,可正?；蜓娱L,間歇性的QRS波群脫落節(jié)律規(guī)則，數(shù)個(gè)

11、P波才有一個(gè)QRS波群。心房與心室率不一樣(yyng)，一般心室率較慢。共六十頁房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯 P-P間期相等(xingdng),R-R間期相等(xingdng),P波與QRS波群無關(guān)。P波頻率大于QRS波群。一般心室率較慢共六十頁護(hù)理(hl)要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)，識(shí)別心律失常的種類，做好護(hù)理記錄，通知醫(yī)生。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用藥物控制心室率，改善癥狀(zhngzhung)，防止阿斯綜合征發(fā)作。常用藥物有阿托品，異丙腎上腺素。伴發(fā)阿斯綜合征時(shí)立即錘擊心前區(qū)，進(jìn)行胸外按壓及人工呼吸等復(fù)蘇處理，以及行緊急導(dǎo)管起搏術(shù)共六十頁房室(fn sh)交界性逸搏P波在、avF導(dǎo)

12、聯(lián)常倒置，可以埋藏于QRS波中，也可QRS波之后，QRS波與竇性心律時(shí)相似。結(jié)性逸搏心律頻率(pnl)40-60bpm，快于此范圍稱交界性心動(dòng)過速。共六十頁護(hù)理(hl)要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄正確識(shí)別(shbi)心律失常的種類，描記監(jiān)測(cè)條圖，通知醫(yī)生。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予阿托品增加心室率共六十頁惡性( xng)心律失常的護(hù)理護(hù)理評(píng)估 健康(jinkng)史 癥狀與體征 輔助檢查 心理社會(huì)評(píng)估共六十頁惡性( xng)心律失常的護(hù)理（一）健康史1.評(píng)估病人的心律失常是何種因素引起a.新陳代謝需要量的增加 例如飲酒，情緒激動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)等b.血容量的突然減少 例如：失血性休克c.全身性的感染(g

13、nrn)d.藥物的副作用 例如：洋地黃中毒e.電解質(zhì)紊亂f.心臟本身疾病 例如：冠心病 風(fēng)心病 心肌病 充血性心衰g.其他系統(tǒng)疾病 例如：甲亢 呼衰導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧血癥h.機(jī)械性刺激 例如：開胸手術(shù) 氣管插管等 共六十頁惡性( xng)心律失常的護(hù)理（二）癥狀和體征 護(hù)士應(yīng)注意觀察和詢問心律失常引起的癥狀的程度，持續(xù)的時(shí)間及給病人日常生活帶來的影響。 心悸 、心跳(xn tio)脫漏感 頭暈 、乏力 、黒蒙 、暈厥 胸悶 、胸痛 、心絞痛 呼吸困難 脈搏短絀 血栓栓塞的癥狀 血壓下降 摸不到脈搏 、心跳停止、 意識(shí)喪失共六十頁惡性( xng)心律失常的護(hù)理（三）輔助檢查1.心電圖檢查2.持續(xù)(c

14、hx)的心電監(jiān)測(cè)3.特殊檢查：Hotler 食道內(nèi)心電圖 食道調(diào)博檢查 心內(nèi)心電圖檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治?血清電解質(zhì) 心肌酶測(cè)定 血清藥物濃度 共六十頁惡性心律失常(xn l sh chn)的護(hù)理心理社會(huì)評(píng)估 護(hù)士除了評(píng)估病人焦慮，恐懼與挫折程度(chngd)外，還應(yīng)評(píng)估病人的應(yīng)激能力和自我認(rèn)同障礙等問題。共六十頁惡性( xng)心律失常的護(hù)理護(hù)理措施 心電監(jiān)測(cè) 生命體征的觀察 電復(fù)律和電除顫 應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 心理護(hù)理 健康(jinkng)教育 共六十頁惡性( xng)心律失常的護(hù)理 心電監(jiān)護(hù) 護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任感及較高的心電專業(yè)知識(shí),能準(zhǔn)確識(shí)別各種心律失常表現(xiàn)(b

15、ioxin),對(duì)心律失常的高發(fā)時(shí)間、特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理,減少或避免猝死的發(fā)生。對(duì)已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的心律失常進(jìn)行24h連續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察并記錄心率、心律變化。在監(jiān)測(cè)過程中要重視惡性心律失常的預(yù)警信號(hào)。當(dāng)發(fā)生多源性室性早搏、頻發(fā)成對(duì)室性早搏，Q-T間期較長、陣發(fā)室速、扭轉(zhuǎn)型室速、低血鉀、高度心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)引起高度重視。共六十頁惡性( xng)心律失常的護(hù)理 生命體征變化觀察 連續(xù)心電監(jiān)護(hù)的同時(shí),嚴(yán)密觀察生命體征變化及臨床表現(xiàn),并詳細(xì)記錄。在護(hù)理過程中重視患者主訴。當(dāng)患者原有癥狀發(fā)生改變或有新的癥狀出現(xiàn)時(shí),應(yīng)提高警惕性。在出現(xiàn)惡性心律失常時(shí),病人多有疲乏(pf)、胸悶、眩暈、氣促等癥狀

16、,嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、呼吸困難、暈厥,甚至發(fā)生室撲、室顫而猝死。因此,一旦病人出現(xiàn)上述癥述,應(yīng)立即通過心電監(jiān)護(hù)觀察加以證實(shí),并積極做好預(yù)防措施,控制病情進(jìn)一步發(fā)展。共六十頁惡性( xng)心律失常的護(hù)理 電復(fù)律和電除顫 對(duì)房顫、 房撲 、室上性心動(dòng)過速單形 、室性心動(dòng)過速等心律失常，若藥物療效不佳,應(yīng)積極考慮施行同步電復(fù)律。如心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)一旦出現(xiàn),心臟(xnzng)立即喪失排血功能,循環(huán)處于停頓狀態(tài)。因此應(yīng)立即施行非同步電除顫。在電除顫的同時(shí),要進(jìn)行有效地心肺復(fù)蘇,以提高除顫的成功率。由于除顫需爭(zhēng)分奪秒,對(duì)預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)惡性心律失常的病人,應(yīng)將除顫器放置床旁,并經(jīng)常檢查、充電,以保證性能良好,

17、隨時(shí)使用。共六十頁惡性心律失常(xn l sh chn)的護(hù)理 應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理 正確按醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。用藥過程中,注意心率、心律變化及藥物的療效、副作用及藥物的致心律失常作用等。如:胺碘酮具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善冠脈循環(huán)及減少心肌耗氧量的作用,對(duì)于室性或室上性快速性心律失常有一定的療效,臨床上較常用。靜脈注射可導(dǎo)致血壓下降、心源性休克及心功能不全、靜脈炎等。因此臨床上注意控制用藥濃度及速度(sd),密切觀察生命體征變化,注重患者主訴。共六十頁惡性( xng)心律失常的護(hù)理 心理護(hù)理 當(dāng)發(fā)生惡性心律失常時(shí),病人一般多有焦慮、恐懼心理,應(yīng)及時(shí)與病人溝通,進(jìn)行心理疏導(dǎo),讓其適時(shí)地釋放

18、心理壓力,并提供家庭(jitng)及社會(huì)支持,使病人達(dá)到最佳心理狀態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。共六十頁惡性( xng)心律失常的護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 做好生活護(hù)理,保持病室安靜、整潔。并避免勞累、寒冷、飽餐、失眠、排便用力等不良誘因。通過對(duì)癥護(hù)理,有效地降低(jingd)惡性心律失常的發(fā)生率。共六十頁惡性心律失常(xn l sh chn)的護(hù)理 健康教育 在對(duì)患者認(rèn)知評(píng)估的基礎(chǔ)上,開展(kizhn)有針對(duì)性的、系統(tǒng)的健康教育,可大大提高患者學(xué)習(xí)健康知識(shí)的興趣及對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)水平,使患者自覺糾正不良習(xí)慣,提高治療護(hù)理的有效性。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康教育,建立有效的家庭支持網(wǎng),以提高患者的生活及生命質(zhì)量

19、。共六十頁常用抗心律失常藥物(yow)的適應(yīng)證與不良反應(yīng)藥物 適應(yīng)證 不良反應(yīng)利多卡因 室性期前收縮，室性心動(dòng)過速 眩暈，感覺異常，意 室顫，特別對(duì)急性心急梗死或 識(shí)模糊，譫妄；心臟 復(fù)發(fā)形室性心律失常(xn l sh chn)有效，室 方面：少數(shù)引起竇房 顫復(fù)蘇后防止復(fù)發(fā) 結(jié)抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)阻 滯美西律 各種室性快速性心律失常（特 惡心，嘔吐；運(yùn)動(dòng)失 別是Q-T間期延長者）；常用于 調(diào)，震顫；皮疹；心 室性心律失常 臟方面：低血壓，心 動(dòng)過緩，心律失常加 重共六十頁常用抗心律失常藥物(yow)的適應(yīng)證與不良反應(yīng)藥物 適應(yīng)證 不良反應(yīng)普羅帕酮 各種室上性心動(dòng)過速；室性 眩暈，味覺障礙；視力模 期

20、前收縮；室性心動(dòng)過速 糊；胃腸道不適；心臟方 面：竇房結(jié)抑制(yzh)，房室傳 阻滯 ，加重心衰美托洛爾 室上性心動(dòng)過速；室性心動(dòng) 心臟方面：心率減慢，傳 過速 ；對(duì)高血壓，冠心病， 導(dǎo)阻滯，血壓降低，心衰 和兒茶酚胺增多引起的快速 加重，外周血管痙攣導(dǎo)致 性心律失常更有效 的四肢冰冷或脈搏不能觸 及。疲憊，眩暈，惡心， 胃痛共六十頁常用(chn yn)抗心律失常藥物的適應(yīng)證與不良反應(yīng)藥物 適應(yīng)證 不良反應(yīng)胺碘酮 各種室上性或室性心律 心外毒性最嚴(yán)重為肺纖維化，可 失常，包括預(yù)激綜合征 致死亡；轉(zhuǎn)氨酶升高；胃腸道反 肥厚型心肌??；復(fù)蘇后 應(yīng)；甲亢或甲低；心臟方面：心 預(yù)防室性心律失常復(fù)發(fā) 動(dòng)過緩，室性快速心律失常加 重 維拉帕米 各種折返性室上性心動(dòng) 心臟方面：低血壓，心動(dòng)過緩， 過速，房撲，房顫等減 心臟停搏禁用于：高度房室傳導(dǎo)(chundo) 慢心律 阻滯，嚴(yán)重心衰，病竇綜合癥， 室性心動(dòng)過速，心源性休克及其 他低血壓狀態(tài) 共六十頁抗心律失常(xn l sh chn)藥物常見的藥物相互作用心臟藥物 相互作用藥物 后果 預(yù)防 奎尼丁 胺碘酮 扭轉(zhuǎn)型室速 監(jiān)測(cè)、血鉀 西咪替丁 提高奎尼丁濃度 監(jiān)測(cè)奎尼丁濃度 出現(xiàn)中毒現(xiàn)象(xinxing) 地高辛 地高辛中毒 監(jiān)測(cè)地高辛濃度 地爾硫卓 明顯心動(dòng)過