意外脫管的預(yù)防及護理

1、意外脫管的預(yù)防(yfng)及處理共三十二頁 建立和保持通暢的氣道是ICU 復(fù)蘇和搶救的最重要環(huán)節(jié)，而氣管置管(包括經(jīng)鼻腔氣管插管、經(jīng)口腔氣管插管和氣管切開置管) 則是實現(xiàn)這一目標的重要(zhngyo)措施，意外脫管是氣管置管最嚴重的并發(fā)癥，可引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停，直接導(dǎo)致病人死亡。共三十二頁非計劃拔管（UnplannedEndotrachealExtubation,UEE） 指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，病人將氣管插管拔除或氣管插管脫落，其中包括醫(yī)療(ylio)護理操作失當(dāng)。共三十二頁意 外 脫 出 的 判 斷 1. 直接可見氣管導(dǎo)管明顯(mngxin)脫離氣管。2. 缺氧及二氧化碳潴留的表現(xiàn)：患

2、者經(jīng)皮血氧飽和度持續(xù)下降，血氣分析示PO2下降、PCO2上升；原無自主呼吸或自主呼吸微弱的患者出現(xiàn)自主呼吸明顯增多，呼吸費力，人機對抗明顯；患者心率、血壓出現(xiàn)不同程度的升高等。3. 呼吸機持續(xù)顯示低壓報警，呼出潮氣量低于設(shè)置潮氣量10%以上。4. 聽診兩肺呼吸音較低，但對稱。 5. 吸痰管插入不暢。共三十二頁6. 在氣囊充氣狀態(tài)時，患者還存在嗆咳反射或者(huzh)有聲音發(fā)出。7. 氣管切開患者，應(yīng)注意其導(dǎo)管脫落后氣囊堵在傷口處的情況發(fā)生。共三十二頁原 因共三十二頁患 者 因 素1. 意識狀態(tài)：意識障礙患者表現(xiàn)為行為無目的性、不自主地將插管拔出；大手術(shù)病人術(shù)后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口

3、咽干燥、留置胃管、導(dǎo)管不適等原因處于躁動狀態(tài)，易自行拔管；神志(shnzh)清楚患者主要表現(xiàn)為煩躁不安，對氣管插管的耐受性較差，患者氣道反應(yīng)性較高，劇烈咳嗽，使插管脫出。2. 患者的心理需求和意志力：氣管插管病人因?qū)Ч軐ρ屎肀陴つさ拇碳ず途植繅浩取⑹暥械娇謶?，頭頸部活動受限及護患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。共三十二頁3. 家屬的誤解和干預(yù)：有的家屬在探視期間看到病人被捆，又缺乏這方面常識，認為對患者實行了不人道的醫(yī)療行為，有時擅自解除約束(yush)，而易自行拔管。 共三十二頁氣 管 插 管 因 素1. 氣管切開導(dǎo)管過短也是非計劃拔管的原因之一。2

4、. 氣管插管的位置：意外(ywi)脫管與插管的深度、導(dǎo)管外露的長度均有關(guān)，氣管插管置管越淺，管腔外露越多，患者體形肥胖、頸較短，插入時位置過淺，易發(fā)生脫管現(xiàn)象(管外7-10 cm )。3. 氣管插管方式：經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，前者非計劃性拔管發(fā)生率明顯低于后者，可能是因為前者導(dǎo)致的不適感輕于后者。共三十二頁醫(yī) 護 人員(rnyun) 的 因 素 1. 缺乏有效的溝通：進行機械通氣患者的社會背景、文化層次等差別較大，有些患者對插管的重要性不能理解，病情稍有改善后，急于將插管拔出。老年病人情緒變化無常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有些患者因經(jīng)濟負擔(dān)較重，對未來感到悲觀失望以及氣管切開長

5、期帶管呼吸(3 月2 年)不能脫離呼吸機的患者，對治療失去信心，絕望拒絕治療或經(jīng)濟上、精神上受到不良刺激的患者，在深夜自行拔管。2. 未采取適當(dāng)?shù)挠行У闹w約束：病人可以因各種原因?qū)е乱庾R障礙,煩躁不安而無意識的拔管；對有拔管傾向的病人,如術(shù)后麻醉未清醒、言語表達不清的高齡(golng)病人、對留置導(dǎo)管極不耐受者，未采取適當(dāng)有效的肢體約束，限制病人活動，從而導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生。 共三十二頁3. 缺乏有效的固定：目前臨床常用導(dǎo)管固定方法為膠帶纏繞，經(jīng)口氣管插管患者由于下頜活動，插管患者顏面油脂多、胡須長、冬季寒冷、汗液、口腔分泌物流出弄濕膠布污染而失去黏性，牙墊易被咬扁等因素引起固定不牢；氣

6、管插管時常因病人頭頸活動幅度大而變得松脫；氣管切開患者隨著局部軟組織腫脹消除或嚴重感染惡性消耗性疾病,使得原固定導(dǎo)管的敷帶變松；氣管插管氣囊破損漏氣、充氣不足、氣囊放氣時未專人固定氣管導(dǎo)管，嚴重嗆咳(qin k)、翻身不注意、吸痰，口腔護理等操作、呼吸機管道積水牽拉，支架固定不良，帶管轉(zhuǎn)運途中醫(yī)務(wù)人員失誤等，易出現(xiàn)意外脫管。4. 通氣模式 ：選擇適合的通氣模式增加人-機協(xié)調(diào)性。共三十二頁處 理共三十二頁氣 管 插 管 患 者1. 若出現(xiàn)可疑情況時，一邊(ybin)確定患者已經(jīng)出現(xiàn)意外拔管情況，同時立即通知醫(yī)生，應(yīng)用簡易呼吸器輔助通氣。2. 同時做好用物準備：喉鏡，氣管插管導(dǎo)管，牙墊，插管內(nèi)芯，

7、開口器，膠布，吸引器，簡易呼吸器，10ml注射器，面罩，鼻導(dǎo)管等。3. 若脫出距離6-8cm，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物，松開氣囊；將導(dǎo)管插回原深度，聽診其雙側(cè)呼吸音是否對稱；拍胸片以確定其位置；監(jiān)測生命體征，呼吸力學(xué)狀況，查血氣評估其呼吸生理指標是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)呼吸機參數(shù)調(diào)整。共三十二頁4. 若脫出距離6-8cm，立即放開氣囊并拔除氣管導(dǎo)管；根據(jù)患者病情，選擇鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，無創(chuàng)通氣；密切觀察病情：神志、呼吸形式、血流動力學(xué)指標(如心率，血壓等)、SpO2、血氣分析。若其呼吸生理指標（如SaO2，PaO2等），血流動力學(xué)指標（如心率，血壓等）持續(xù)惡化( hu)，則重新插管，拍胸片確定其

8、插管位置；行呼吸機輔助呼吸；監(jiān)測呼吸力學(xué)、血流動力學(xué)狀況，血氣分析。5. 查血氣評估其呼吸生理指標是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)呼吸機參數(shù)調(diào)整。6. 密切觀察病情變化，做好搶救紀錄。共三十二頁程 序1. 判斷是否拔管2. 插管明顯脫出3. 氧飽和度持續(xù)下降(xijing)4. 呼吸機持續(xù)低壓報警5. 氣囊充氣下有嗆咳反射或有聲音發(fā)出6. 確定脫管7. 立即通知醫(yī)生8. 簡易呼吸器輔助呼吸9. 準備搶救用品10. 若脫出6-8cm11. 重新插回氣管插管12. 若脫出6-8cm13. 放氣囊拔除插管14. 重新插回氣管插管15. 密切(mqi)觀察病情變化16. 做好搶救紀錄共三十二頁氣 管 切 開 患 者1

9、. 出現(xiàn)意外脫管的可疑情況時，應(yīng)立即通知醫(yī)生。2. 當(dāng)氣管切開時間超過一周，若竇道形成后，給予充分吸痰（先氣管導(dǎo)管內(nèi)，后口腔，再鼻腔）放氣囊，更換套管重新置入，并重新固定，連接呼吸機，氧濃度調(diào)至100%，然后根據(jù)病情(bngqng)再調(diào)整；密切觀察病情(bngqng)變化，及時通知醫(yī)生。3. 如果氣管切開時間在一周之內(nèi)，竇道未形成，給予面罩吸氧、簡易呼吸器輔助呼吸，行氣管插管，連接呼吸機，并立即請耳鼻喉科醫(yī)生會診；密切觀察病情變化，及時通知醫(yī)生。共三十二頁4. 密切觀察病情變化，同時準備好搶救藥品(yopn)和物品：氣管切開包，氣管切開導(dǎo)管，皮膚消毒劑，10ml注射器，吸痰管等，出現(xiàn)心跳驟停時

10、立即給予心肺復(fù)蘇。 5. 配合醫(yī)生檢查動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。6. 嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時報告醫(yī)生進行處理。7. 病情穩(wěn)定后，專人護理，補記搶救記錄。共三十二頁程 序1. 立即搶救通知醫(yī)生根據(jù)病情處理調(diào)整氧濃度(nngd)至100%配合檢查動脈血氣分析2. 調(diào)整呼吸機參數(shù)3. 觀察生命體征4. 做好搶救記錄共三十二頁 警告(jnggo)： 不得私自回納氣管插管！共三十二頁效 果 評 價1. 患者病情是否穩(wěn)定。2. 患者呼吸(hx)參數(shù)指標（潮氣量，氣道壓，呼吸(hx)頻率，氧飽和度，氧分壓）是否穩(wěn)定。3. 患者血流動力學(xué)指標（血壓，心率）是否穩(wěn)定4.

11、 導(dǎo)管固定是否牢固。5. 患者意外脫管的原因是否去除，病人是否還有意外脫管的可能性。共三十二頁預(yù) 防共三十二頁患者意外脫管重在預(yù)防，護理人員應(yīng)注意：1. 評價患者整體狀況，密切監(jiān)測生命體征及呼吸參數(shù)變化: 在機械通氣期間，應(yīng)密切觀察病人的意識水平、判斷力、麻醉后蘇醒階段、情緒、病史(bn sh): 如躁動、不配合插管治療、了解患者有無拔管史、有無自行脫管的危險因素、有無精神病史；其他: 如性別、年齡、文化程度、社會背景及生命體征，如：心率、血壓等變化并記錄；觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況，呼吸參數(shù)顯示有無異常；定期進行血氣監(jiān)測等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)具體分析原因，不可盲目先調(diào)整設(shè)置的呼吸機參數(shù)。共三十二頁2. 病情

12、觀察: 每小時或更短時間對患者煩躁或不舒適情況進行監(jiān)測，觀察患者行為活動，如: 患者表現(xiàn)咬管，經(jīng)常用手移動插管，制動的手試圖抬起以接觸插管，頭經(jīng)常向兩側(cè)擺動等；同時測定患者對插管功能和脫管危險性的了解程度；床邊應(yīng)隨時備好簡易呼吸器及面罩，以防脫管時的應(yīng)急使用。3. 對氣管插管行機械通氣患者，常規(guī)給予床頭抬高15-30角的平臥位及側(cè)臥位，增加(zngji)肺活量，有利于通氣，降低肺部感染的發(fā)生，同時可增強患者對插管的耐受性。共三十二頁4. 加強患者和家屬溝通，做好解釋工作，心理護理和知識宣教：機械通氣病人由于病情危重，語言交流障礙以及無親屬陪伴等諸多原因, 清醒病人普遍存在一些心理問題, 如緊張

13、、恐懼、孤獨無助、急躁、憂慮、抑郁(yy)、絕望等,這些心理問題嚴重影響病人對氣管插管的耐受與配合；因此,當(dāng)病人神志清楚時，因不能進行語言交流，加之難以忍受，出現(xiàn)躁動不安和緊張情緒時，應(yīng)對患者反復(fù)講解插管的重要性及暫時性，自行拔管的危害性，床上活動的注意事項，講明吸痰的意義以取得患者配合，同時講解插管后的不適表現(xiàn)，消除其思想顧慮，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，將呼叫器放置在患者易觸到的地方, 對清醒患者教會如何使用, 以增強其安全感；共三十二頁同時向家屬進行宣教，對意識障礙患者的家屬說明肢體約束的重要性，使家屬能夠理解并配合護理工作；對患者經(jīng)常提出的問題，如冷、熱、呼吸費力、疼痛、大小便、臥位不適

14、、胸悶等，以點頭或搖頭表示是與不是，同時教會病人進行有效(yuxio)溝通的方法如使用頭勢語言、卡片語言及文字語言等，了解病人的想法和要求，滿足其需要，使其能與醫(yī)護人員及時交流，使病人積極配合治療，以順利渡過插管期，以免非計劃性拔管后重新插管，增加病人痛苦。共三十二頁5. 對于長期帶管呼吸，產(chǎn)生呼吸機依賴的患者，更應(yīng)注意其心理反應(yīng)，不要忽視他(她) 們的感受和存在，經(jīng)常到床邊給予其精神支持和情感慰藉，定時幫助肢體功能鍛煉，多讓其聽聽廣播，分散其孤獨無助的感覺，同時要求家屬密切配合，以防病人對治療絕望或經(jīng)濟上、精神上受到刺激，而自行(zxng)拔管。6. 加強氣道管理：讓患者感覺舒適，心情平靜。

15、共三十二頁7.有力的插管固定：正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，固定方法最好選用膠布繞過頭部的方法或使用固定帶，避免插管活動；固定的膠布要保證粘貼結(jié)實，有油脂、口腔內(nèi)分泌物應(yīng)及時(jsh)揩除，發(fā)現(xiàn)膠布，固定帶松脫應(yīng)及時(jsh)更換，更換固定系帶時，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換；測量并記錄氣管插管的外露長度、氣囊的最佳充氣量，嚴格做好床頭交接班；若外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出，外留部分變短說明有下滑，要及時(jsh)復(fù)位，并注意聽患者雙肺的呼吸音動度是否一致；氣管切開早期患者更應(yīng)加強觀察，搬運過程中派熟悉情況的人看護管道；氣管切開后縛帶一定要結(jié)死扣，松緊度以通過一指為宜，并且隨著頸部變

16、化情況及時(jsh)調(diào)整縛帶松緊；對于頸部短粗的患者，應(yīng)使用加長型氣管套管，并牢固固定；方法：小線固定法、膠布固定法、固定帶固定法。共三十二頁8. 采取切實有效的約束：護理人員應(yīng)在充分評估置管病人耐受(nai shu)程度的基礎(chǔ)上,對煩躁不安，有拔管傾向或曾有拔管行為的病人在缺乏監(jiān)管時給予肢體約束,并經(jīng)常檢查其可靠性。變換體位及特殊檢查需松脫約束時應(yīng)扶持雙手,以防意外拔管。共三十二頁9. 規(guī)范醫(yī)療、護理操作：在固定導(dǎo)管或口腔護理，拍背，吸痰，更換體位時，應(yīng)專人固定套管，調(diào)節(jié)呼吸機機械臂時要謹慎，在病情允許的情況下，盡量分離呼吸機管道，以防套管受呼吸機管道重力作用而致脫管，至少應(yīng)有兩人合作，保持

17、頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性，且注意對氣管套管的壓力減少至最低，尤其螺紋管長度應(yīng)適宜，輔以有效支架扶托，及時清倒集水管內(nèi)積水(j shu)，可以防止脫管發(fā)生；擺好患者體位，必要時用約束帶固定，氣囊放氣時，應(yīng)專人妥善固定導(dǎo)管，直至操作完及氣囊重新充盈好。共三十二頁10. 合理使用鎮(zhèn)靜劑：在溝通，肢體約束仍不能排除高度(god)脫管可能性時，恰當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜劑可以減輕病人的不適感,減少呼吸肌做功而有利于治療。11. 專人護理。12. 加強巡視：非計劃性拔管多發(fā)生于工作忙、人員少的中午及夜班,主要因值班護士忙于治療等工作，對于睡眠狀態(tài)的病人應(yīng)加強主動巡視。13. 加強醫(yī)生護士團結(jié)協(xié)作性。14. 加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高護理質(zhì)量：對護理人員進行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管的發(fā)生率明顯下降。共三十二頁 通過對氣管置管脫出病人的急救與護理，分析引起脫管的原因，從中吸取經(jīng)驗，加強監(jiān)護，正確地運用急救措施，才能防止意外脫管，保持導(dǎo)管(dogun)通暢，使病人得到最佳的治療效果。共三十二頁內(nèi)容摘要意外脫管的預(yù)防及處理