急性st段抬高心肌梗死指南解讀課件

1、急性st段抬高心肌梗死指南解讀急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUA目 錄一、前言二、心肌梗死的定義、診斷和分類三、早期醫(yī)療與急診流程四、臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層五、人院后初始處理和再灌注治療六、抗栓和抗心肌缺血治療七、病例分享ST段抬高心肌梗死指南2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性心肌梗死診斷和治療指南ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2012年底，ACCF和AHA聯(lián)合美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACEP）發(fā)布2013版美國(guó)ST段抬高心肌梗死指南美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（American College of Cardiolo

2、gy Foundation，ACCF）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）指南對(duì)治療的建議以國(guó)際通用方式表示 建議分類：類： 已證實(shí)和一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng) 該應(yīng)用。類： 某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭(zhēng)論和存 在不同觀點(diǎn)。a類：有關(guān)證據(jù)（或）觀點(diǎn)傾向于有用和有效，應(yīng)用該治療措施 或操作是適當(dāng)?shù)?。b類：有關(guān)證據(jù)和（或)觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和（或)有效， 需進(jìn)一步研究，該治療措施或操作可以考慮應(yīng)用。類: 已證實(shí)和一致公認(rèn)某治療措施或操作無用或無效，并對(duì)某 些病例可能傷害，不推薦使用。證據(jù)級(jí)別： A: 資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨

3、床試驗(yàn)或薈萃分析。 B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照研究。 C：專家共識(shí)（或）小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記。二、心肌梗死的定義、診斷和分類（一）定義 AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。 按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。全球心肌梗死工作組發(fā)布MI新定義(ESC/ACC/AHA/WHF)項(xiàng)目診斷標(biāo)準(zhǔn)心臟生物標(biāo)志物及心肌缺血的證據(jù)心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)并有以下至少1項(xiàng)心

4、肌缺血的證據(jù):(1)心肌缺血臨床癥狀;(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或LBBB (3)心電圖病理性Q波;(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常心源性猝死突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)PCI相關(guān)的心肌梗塞在基線肌鈣蛋白正常、接受PCI的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，CABG相關(guān)心肌梗塞基線肌鈣蛋白值正常、行CABG患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死

5、。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)凝固性壞死和（或）收縮帶壞死（二）存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，均可診斷心肌梗死（三）心肌梗死臨床分類分類描述型與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠脈事件（如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。型繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓型突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳等a型伴發(fā)于PCI的心肌梗死b型伴發(fā)于支架血

6、栓形成的心肌梗死型伴發(fā)于CABG相關(guān)的心肌梗死STEMI的病理學(xué)STEMICK- MB or cTnNSTEMI /UAPcTn or not 三、早期醫(yī)療與急診流程 (一)早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦 (二)縮短院內(nèi)時(shí)間延遲流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性STEMI死亡患者中，約50在發(fā)病后l h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常室顫所致。STEMI發(fā)病12 h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確(I，A)。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間。院前延遲占總時(shí)間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識(shí)和院前急救醫(yī)療服務(wù)。(一)早

7、期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦擬行再灌注治療的STEMI患者可行直接PCI的醫(yī)院未開展或不能獨(dú)立開展直接PCI的醫(yī)院開始溶栓治療非高?；颊呓ㄗh轉(zhuǎn)診至可行直接PCI的醫(yī)院，尤其缺血癥狀持續(xù)存在，懷疑溶栓失敗患者（b,C）高?；颊邞?yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至可行直接PCI的醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影，PCI,CABG（a,B）在可行直接PCI的醫(yī)院評(píng)估冠脈造影的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI醫(yī)院（，A）請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有硬件但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院行直接PCI（b,C）送導(dǎo)管室行直接PCI（，A）(二)縮短院內(nèi)時(shí)間延遲10min內(nèi)完成首份心電圖，30 min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min)。不具

8、備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療(I，A)。對(duì)懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物(水溶性阿司匹林150-300mg。氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)進(jìn)行CABG者，不用抗血小板藥物總?cè)毖獣r(shí)間：每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r(shí)間每延長(zhǎng)30分鐘，1年死亡率增加7.5%Circulation. 2004;109:1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高

9、）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）四、臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層臨床評(píng)估病史采集體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷危險(xiǎn)分層心電圖心肌標(biāo)志物超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈夾層心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞氣胸和消化道疾病高齡、女性、killip分級(jí)II-級(jí)、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部羅音、血壓100次/min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高溶栓治療失敗新發(fā)生心臟雜音病史采集病史采集應(yīng)迅速和有針對(duì)性，重點(diǎn)是胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射；胸痛持續(xù)1020 min，呈劇烈的壓榨性

10、疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解病史采集應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。既往史包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的嚴(yán)重高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)，以及應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。體格檢查應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；

11、神經(jīng)系統(tǒng)體征。采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能，I級(jí)：無明顯的心力衰竭；lI級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音50肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級(jí)：心原性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙。心電圖對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10 min內(nèi)完成心電圖檢查(下壁心肌梗死時(shí)需加做V3RV5R和V7V9)。如早期心電圖不能確診時(shí)，需510 min重復(fù)測(cè)定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。血清生化標(biāo)志物A：建議于入院即刻、2-4小時(shí)、6-9小時(shí)、

12、12-24小時(shí) 測(cè)定。B：肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的標(biāo)志物， AMI癥狀發(fā)生后2-4小時(shí)開始升高，10-24小時(shí)達(dá)到 峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即 可診斷AMI。C：肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床 特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過正常上限并有動(dòng)態(tài) 變化。 由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間（7- 14d），CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。血清生化標(biāo)志物磷酸肌酸激酶（CK）廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性， 因此不再推薦用于診斷AMI。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)和乳酸 脫氨酶同工酶對(duì)診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診

13、斷AMI。肌紅蛋白測(cè)定有助于早期診斷，但特異性較差。影像學(xué)檢查 二維超聲心動(dòng)圖有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和心電圖等作出綜合判斷。必須指出，不應(yīng)該因等待血清心臟生化標(biāo)志物測(cè)定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲PCI和溶栓治療。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備1+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變2、缺血性胸痛的臨床病史3、心電圖的動(dòng)態(tài)演變：ST改變或LBBB4、新的Q波5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物。 1+1: 癥狀標(biāo)志物+1/4 ECG 新 Q

14、 影像2007年AHA標(biāo)準(zhǔn) 2010中國(guó)指南鑒別診斷STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。主動(dòng)脈夾層：撕裂樣疼痛伴呼吸困難或暈厥，無心電圖動(dòng)態(tài)變化。急性肺動(dòng)脈栓塞：突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咳血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、D-二聚體及CTA有助鑒別。急性心包炎：胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位可減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖除aVR導(dǎo)聯(lián)外其余導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。氣胸：呼吸困難、胸痛、患側(cè)呼吸音減弱，胸片明確。消化道疾病：有消化道癥狀、體征。危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況下不 斷更新最初的評(píng)估。1、獨(dú)立危險(xiǎn)因素

15、：高齡、女性、killip分級(jí)-級(jí) 既往心肌梗死、心房顫動(dòng)（房顫）前壁心肌梗死、 肺部啰音、血壓100mmHg、心率100/min、糖尿 病、肌鈣蛋白明顯升高。2、溶栓治療失?。ㄐ赝床痪徑?、ST段持續(xù)抬高）3、血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI4、STEMI新發(fā)生心臟雜音時(shí)，提示可能有室間隔穿孔 或二尖瓣反流，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診五、人院后初始處理和再灌注治療(一)住院后初始處理(二)溶栓治療(三)PCI治療(四）CABG治療（一）住院后初始處理一般處理吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息1-3d，第2天可允

16、許坐在床旁大便，高?；颊吲P床時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5min重復(fù)I次，總量不宜超過15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時(shí)使用緩瀉劑糾正缺氧嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣臥床休息劇烈胸痛飲食問題STEMI再灌注治療適應(yīng)癥ESC-STEMI-2012建議建議分類證據(jù)級(jí)別再灌注治療適用于所有發(fā)病60 min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療IIAB對(duì)再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后 60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI,可給予溶栓治療IIbC對(duì)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性

17、疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療IIaBSTEMI患者癥狀發(fā)生24h,癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療IIIC3.溶栓禁忌證（一）既往任何時(shí)間腦出血病史。腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)。顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)?？梢芍鲃?dòng)脈夾層?；顒?dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓大于等于 180mmHg或者舒張壓大于等于110mmHg。癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。3.溶栓

18、禁忌證（二）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。感染性心內(nèi)膜炎。5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)。妊娠?；顒?dòng)性消化性潰瘍。目前正在應(yīng)用抗凝劑國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。 另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險(xiǎn)/效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。年齡大于等于75歲患者應(yīng)首選PCI，若選擇溶栓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，酌情減少溶栓藥物劑量。4.溶栓劑選擇非特異性纖溶酶原激活劑: 常用的有鏈激酶和尿激酶特異性纖

19、溶酶原激活劑: 人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 基因工程改良的組織型纖溶酶原激活劑衍 生物：瑞替普酶(r-PA)、蘭替普酶 （n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,選擇 性更高，半衰期延長(zhǎng)，適合彈丸式靜脈推 注,可院前使用。 纖維蛋白特異性溶栓劑均需要聯(lián)合肝素(48h)，以 防止再閉塞。5.劑量和用法6.出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、人院時(shí)收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血的明顯預(yù)測(cè)因子(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療(2)影像學(xué)檢查(急診CT或磁共

20、振)排除顱內(nèi)出血(3)測(cè)定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、 D-二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時(shí)外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等(5)必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物:24h內(nèi)每6小時(shí)給予新鮮冰凍血漿2u，4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100U普通肝素);如果出血時(shí)間異常，可輸人6-8U血小板(6)適當(dāng)控制血壓7.療效評(píng)估血管再通的間接判斷指標(biāo)：冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回

21、落50% TIMI 2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0-1級(jí))（2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶 峰提前到14h內(nèi)（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要(三)PCI治療1.直接PCI2.轉(zhuǎn)運(yùn)PCI3.溶栓后緊急PCI4.早期溶栓成功或未溶栓患者（24h）PCI1.直接PCI治療建議推薦等級(jí)

22、證據(jù)水平如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min)，對(duì)癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCIIA年齡75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療IA癥狀發(fā)作12h、無癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療IIICI級(jí)推薦II級(jí)推薦III級(jí)推薦2.轉(zhuǎn)運(yùn)PCI治療建議推薦等級(jí)證據(jù)水平高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病3h的患者，可在抗栓(抗血

23、小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院。IIaB根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有 PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI。IIbC3.溶栓后緊急PCI治療建議推薦等級(jí)證據(jù)水平年齡24h)PCI治療建議推薦等級(jí)證據(jù)水平病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)IC病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)IB病變適宜PCI且有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IB左心室射血分?jǐn)?shù)0.4)，也應(yīng)考慮行PCI治療IIaC對(duì)無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24h后行PCIIIbC對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無癥狀的1-2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h

24、后常規(guī)行PClIIIBI級(jí)推薦II級(jí)推薦III級(jí)推薦再灌注治療的獲益是與時(shí)間延遲相關(guān)的2022/7/27 溶栓治療D-to-N直接PCID-to-BGRACE 注冊(cè)研究的資料STEMI:TIMI血流與死亡率 Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.TIMI 0: 閉塞 TIMI 1: 通過 TIMI 2: 慢血流 TIMI 3: 正常血流 STEMI: 溶栓的TIMI 3級(jí)血流率 ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.溶栓治療的TIMI 3級(jí)血流率最多只能達(dá)到63% 63%6

25、0%54%43%32%0%20%40%60%80%SKAPSACt-PAr-PATNK-tPA STEMI: PCI的TIMI 3級(jí)血流率 Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.直接PCI的TIMI 3級(jí)血流率達(dá)到90%以上! 2%7%91%TIMI 3TIMI 2TIMI 0/1AMI直接PCI后的TIMI血流單純?nèi)芩ㄅc直接PCI的優(yōu)劣溶栓不足(Weekness):血流TIMI 3 比例60% 再梗死發(fā)生率 4%卒中總發(fā)生率 2%ICH發(fā)生率 1%優(yōu)勢(shì)(Strengthness):任何地點(diǎn)(院前)任何時(shí)間所有醫(yī)生無時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)直接PCI優(yōu)勢(shì)(Stren

26、gthness): 血流TIMI 3 比例 80-90% 再梗死發(fā)生率 1h) 發(fā)病早期（3h)來院 不適合介入治療導(dǎo)管室占用/無導(dǎo)管室血管入路困難無法到達(dá)技術(shù)熟練的介入中心 介入治療會(huì)有延誤轉(zhuǎn)運(yùn)距離過長(zhǎng)Door to Balloon時(shí)間90minPCI開始時(shí)間比溶栓延遲1h 技術(shù)熟練的PCI中心術(shù)者經(jīng)驗(yàn) 75例/年手術(shù)組直接PCI經(jīng)驗(yàn) 36例/年Door to Balloon時(shí)間3h來院 診斷有疑問首選溶栓首選PCI（四）STEMI冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABGI級(jí) 急診CABG的適應(yīng)癥：出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性缺血、心源性休克、嚴(yán)重心衰，或其他高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)的STEMI患者和冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適于進(jìn)行PC

27、I治療的患者。（證據(jù)級(jí)別：B） 建議在STEMI患者需要手術(shù)修復(fù)其心臟射血的機(jī)械故障時(shí)進(jìn)行CABG手術(shù)。（證據(jù)級(jí)別：B） IIa級(jí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要急診CABG手術(shù)治療的STEMI患者使用機(jī)械支持循環(huán)是合理的。（證據(jù)級(jí)別：C） IIb級(jí) 沒有發(fā)生心源性休克、不適合行PCI治療或溶栓治療的STEMI患者，發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)可以考慮急診CABG手術(shù)治療。（證據(jù)級(jí)別：C）六、抗栓和抗心肌缺血治療(一)抗栓治療1，抗血小板治療2，抗凝治療(二)抗心肌缺血和其他治療1.硝酸酯類2.B受體阻滯劑3.ACEI和ARB4.醛固酮受體拮抗劑5.鈣拮抗劑6.他汀類藥物抗血小板藥物分類及作用機(jī)理GP IIb/III

28、aGP IIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GP IIb/IIIa拮抗劑抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物 沙雷格酯抗栓治療藥物名稱治療建議推薦證據(jù)阿司匹林心肌梗死急性期，所有患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300m。繼以100mg/d長(zhǎng)期維持IIBA噻吩并吡啶類在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg(擬直接PCI者最好600mgIC不論患者是否溶栓治療，若未服用過噻吩并吡啶類藥物，應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mgIB

29、住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/dIA出院后，未置人支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75mg/d至少28d，條件允許者也可用至1年IIaC接受支架置人(BMS或DES)的患者，術(shù)后使用氯吡格雷75mg/d至少12個(gè)月置入DES患者可考慮15個(gè)月以上IIIbBC對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷IB服用氯吡格雷而準(zhǔn)備擇期行CABG者，術(shù)前5-7d停藥IB若服用噻吩并吡啶類藥物治療時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期療效導(dǎo)致病死率增高時(shí)，則應(yīng)提前停藥ICGPIIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗依替非巴肽，替羅非班IIaIIaAB雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，不推薦常規(guī)應(yīng)用在前壁心肌梗死、年齡75歲的

30、患者，不建議使用。Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI (cont.)*The recommended maintenance dose of aspirin to be

31、 used with ticagrelor is 81 mg daily.Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It might be reasonable to provide P2Y12 inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for BMS. (LOE: C).2抗凝治療：凝血酶

32、是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療(I，A)。1)普通肝素已成為STEMI溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同。rt-PA為選擇性溶栓劑，故必須與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈注射肝素60 Ukg(最大量4000 U)，繼以12 u / kg / h(最大1000 Uh)，使APTT值維持在對(duì)照值1520倍(約50-70 s)，至少應(yīng)用48 h。尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6 h開始測(cè)定APTT或活化凝血時(shí)間(ACT)，

33、待其恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以內(nèi)時(shí)開始給予皮下肝素治療。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。對(duì)靜脈滴注肝素過程中行PCI的患者，需給以一定附加劑量，以使APTT值達(dá)到要求，注意：若需用GPIIba受體拮抗劑，肝素劑量需酌情減量(I，c)。2)低分子量肝素：由于其應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，建議可用低分子量肝素代替普通肝案。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用，并避免交叉應(yīng)用。EXTRACT-TIMI 25為依諾肝素與多種溶栓藥物(鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)的聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)。依諾肝素

34、用法：年齡75歲，血肌酐221ummolL (男)或177umol/L(女)者，先靜脈推注30 mg，15 min后開始1 mgkg皮下注射，1次12 h，直至出院，最長(zhǎng)使用8 d；75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接075 mgkg皮下注射，1次/12 h，最長(zhǎng)使用8 d。肌酐清除率30 mlmin者，給予1 mgkg皮下注射，1次24 h。對(duì)已用適當(dāng)劑量依諾肝素治療而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次注射在812 h之間，應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.5 mgkg(I，B)。3)磺達(dá)肝癸鈉間接Xa因子抑制劑。接受溶栓或不行再灌注治療的患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降

35、低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I，B)。無嚴(yán)重腎功能不全的患者血肌酐30、嚴(yán)重心動(dòng)過緩(心率100次min)、擬診右心室梗死，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(，C)。雖然硝酸酯類藥物改善STEMI患者病死率的作用有限，但是其通過擴(kuò)張周圍血管降低心臟前、后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善血流，增加側(cè)支血管開放，提高心內(nèi)膜下與心外膜的血流比率，從而實(shí)現(xiàn)控制血壓、減輕肺水腫和緩解缺血性胸痛的作用。常用硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(510ug/min)開始，酌情逐漸增加劑量(每510 min增加510ug)，直至癥狀控制、收縮壓降低10 rnm Hg(血壓正

36、常者)或30 mm Hg(高血壓患者)的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓(尤其大劑量應(yīng)用時(shí))，如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓90 mm Hg，應(yīng)減慢滴速或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100ugmin為宜，過高劑量可增加低血壓的危險(xiǎn)。最初24 h靜脈滴注硝酸甘油一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，若24 h后療效減弱或消失?？勺们樵黾拥巫┝俊ｌo脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為27 mgh，開始劑量30 ugmin，觀察30 min以上，如無不良反應(yīng)，可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑(例如硝酸異山梨酯或5一單硝山梨醇酯等)維持治療。硝酸異山梨酯常用劑量為10-20 mg，3

37、-4次d；5-單硝山梨醇酯為20-50 mg，12次/d。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過速和低血壓等。該藥的禁忌證為急性心肌梗死合并低血壓(收縮壓90 mm Hg)或心動(dòng)過速(心率100次min)；下壁伴右心室梗死時(shí)，即使無低血壓也應(yīng)禁用。應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑(治療勃起功能障礙)24 h以內(nèi)，不能應(yīng)用硝酸酯類制劑，以免產(chǎn)生低血壓。當(dāng)該類藥物造成血壓下降而限制B受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會(huì)引起青光眼患者眼壓升高。2B受體阻滯劑：通過降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積

38、，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用(I，B)。建議口服美托洛爾25-50mg次，1次68 h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑。以下情況需暫緩使用B受體阻滯劑(1)心力衰竭體征；(2)低心排血量的依據(jù)；(3)心原性休克高危因素(年齡70歲、收縮壓120 mm Hg、心率110次min及STEMI發(fā)作較久者)；(4)其他B受體阻滯劑相對(duì)禁忌證(PR間期024 B、二或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病)。對(duì)于最初24 h內(nèi)有B受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在重新評(píng)價(jià)后盡

39、量使用(I，C)；伴有中、重度左心衰竭的患者應(yīng)該使用B受體阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療，應(yīng)該從小劑量開始并謹(jǐn)慎地進(jìn)行劑量調(diào)整(I，B)；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用B受體阻滯劑(I，C)；STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過速(室速)，同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)，可選擇靜脈使用B受體阻滯劑治療(I，B)。在較緊急的情況下例如前壁心肌梗死伴劇烈胸痛和(或)高血壓者，若無心力衰竭體征、無低心排血量的依據(jù)、無心原性休克高危因素(如前述)，亦無其他B受體阻滯劑相對(duì)禁忌證(如前述)，可靜脈注射B受體阻滯劑(II a，B)，美托洛爾靜脈注射劑量為5 mg/次，必要時(shí)可

40、再給予l-2次，繼以口服維持。由于B受體阻滯劑能給心肌梗死患者帶來生存率改善的益處，因此，應(yīng)在出院前再次進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的評(píng)估。STEMI時(shí)，B受體阻滯劑使用應(yīng)在上述推薦建議的原則指導(dǎo)下，結(jié)合患者的臨床情況采取個(gè)體化方案。3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)：ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。對(duì)于合并LVEF040或肺淤血，以及高血壓、糖尿病和慢性腎病的STEMI患者，只要無使用此藥禁忌證，應(yīng)該盡早應(yīng)用(I，A)。發(fā)病24 h后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療(I，A)。如果患者不能耐受AC

41、EI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或者LVEF040，可考慮給予ARB(I，A)。如果患者不能耐受ACEI，但存在高血壓可考慮給予ARB(I，B)。在STEMI最初24 h內(nèi)，對(duì)前壁心肌梗死，如無低血壓(收縮壓100 mm Hg)或明確使用此類藥物的禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI，對(duì)非前壁心肌梗死、低危患者(LVEF正常，心血管危險(xiǎn)因素控制良好，已經(jīng)接受血運(yùn)重建治療)、無低血壓(收縮壓100 mm Hg)和使用此藥禁忌證者，應(yīng)用ACEI也可能獲益(IIa，B)。幾項(xiàng)大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)已明確，STEMI早期使用ACEI能降低病死率(尤其是前6周的病死率降低最顯著)，高危患者應(yīng)用ACEI臨床獲益明顯，前壁心肌

42、梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。一般說，心肌梗死早期ACEI應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。若心肌梗死(特別是前壁心肌梗死)合并左心功能不全時(shí)，則ACEI治療期應(yīng)延長(zhǎng)。臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，ACEI應(yīng)是STEMI患者抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性的首選用藥。對(duì)不能耐受ACEI、同時(shí)存在心功能不全患者，用ARB替代。STEMI患者不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；對(duì)能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌證：STEMI急性期動(dòng)脈收縮壓265 umolL)、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或

43、孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI制劑過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠、哺乳婦女等。4醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEF040、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全血肌酐男性221 umoLL)，女性177umoLL)、血鉀50 mmolL的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑(I，A)。ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用有更好的價(jià)效比，一般不建議三者聯(lián)合應(yīng)用。5鈣拮抗劑：STEMI患者不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對(duì)無左心室收縮功能不全或AVB的STEMI患者，為了緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果B受體阻滯劑無效或禁忌使用(如支氣管哮

44、喘)，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拈抗劑(II a，C)。STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓(a，C)。STEMI合并難以控制的高血壓時(shí)，在使用ACEI和B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑(IIb，C)。6他汀類藥物：除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平(I，A)。他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平控制在260 mmolL以下?，F(xiàn)有的資料證實(shí)，心肌梗死后及早開始強(qiáng)化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后。CABG對(duì)少數(shù)STEMI合并心原性休克不適宜PCI者，急診CABG可降低病死率。機(jī)械性并發(fā)癥(如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔)引起心原性休克時(shí)，在急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。病例1患者，陳某，男，60歲。住院號(hào)：783102