成都市基本醫(yī)療保險政策講解

1、成都市基本醫(yī)療政策(zhngc) 解讀溫江區(qū)醫(yī)療保險(y lio bo xin)管理局共六十一頁1234主 要 內(nèi) 容成都市城鎮(zhèn)職工基本(jbn)醫(yī)療保險政策：成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(y lio bo xin)政策：成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法：成都市大病醫(yī)療互助補充保險辦法：共六十一頁 單位、職工、個體人員繳納基本醫(yī)療費： 1.單位以全部職工工資總和 7.5%（其中1，為大病互助補充保險繳費）, 職工本人以上月工資收入 2%： 2.個體參保人員可在自愿的基礎(chǔ)上選擇以下的繳費比例： （1）可自愿選擇按上一年成都市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費比例為9.5%的統(tǒng)賬結(jié)合參保方式

2、（其中1，為大病互助補充保險繳費） ，建立個人帳戶，享受住院報銷； （2）也可選擇按上一年成都市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，繳費比例為4%的住院統(tǒng)籌參保方式，不建個人賬戶，享受住院報銷； 醫(yī)療制度改革后，參保職工的基本醫(yī)療保險待遇(diy)分兩個方面： 一個是門診醫(yī)療侍遇；由個人帳戶支付費用。 一個是住院醫(yī)療待遇；由統(tǒng)籌基金支付費用。 共六十一頁 （一）基本醫(yī)療個人賬戶：1.個人賬戶概念：是指用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按照一定的比例和職工個人繳納 的醫(yī)療 費一并劃入個人名下（來源），用于保障職工在定點醫(yī)院門診醫(yī)療和定點藥店(yo din)購藥需要的專項醫(yī)療經(jīng)費（用途）。2.個人賬戶的

3、具體用途：（1）參保人員支付在定點零售藥店購買藥品和有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械等發(fā)生的費用： （除食品、日常生活用品、化妝品） （2）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)支付門診醫(yī)療費、應(yīng)由個人自付的住院費醫(yī)療費用； 3.個人賬戶的計算基數(shù)和公式： （1）個人賬戶的計算基數(shù)：單位職工個人賬戶的計算基數(shù)：單位職工的計算基數(shù)是以職工的醫(yī)療保險月申報工資。個體人員個人賬戶的計算基數(shù)：個體人員的計算是以個體人員醫(yī)療保險月繳費基數(shù)。共六十一頁不滿(bmn)50歲的職工滿50歲59歲的職工(zhgng)退休人員（2）個人賬戶的計算公式：共六十一頁醫(yī)療保險月申報工資2% + 醫(yī)療保險月申報工資0.01% 本人實足年齡

4、 舉例：職工李某，30歲，醫(yī)療保險月申報工資2000元，請計算(j sun)李某每月個人賬戶金是多少？ 2000 2% + 2000 0.01% 30 = 40 + 6 = 46元共六十一頁醫(yī)療保險月申報工資2% + 醫(yī)療保險月申報工資0.025% 本人實足年齡 舉例：職工(zhgng)王某，55歲，醫(yī)療保險月申報工資2000元，請計算王某每月個人賬戶金是多少？ 2000 2% + 2000 0.025% 55 = 40 + 27.5 = 67.5元共六十一頁本市上年職工平均月工資2% + 本市上年職工平均月工資0.025本人實足年齡； 如果月退休養(yǎng)老金高于本市上年職工平均月工資的，以實際月退

5、休養(yǎng)老金為計算基數(shù)。 舉例：退休職工張某，60歲，月退休金2000元（當(dāng)年本市月平均工資(pn jn n z)2543元），請計算張某每月個人賬戶金是多少？ 2543 2% + 2543 0.025% 60 = 50.86 + 38.15 = 89.01元 舉例：職工趙某，60歲，月工資收入3000元，（當(dāng)年本市月平均工資2543元）， 請計算趙某每月個人賬戶金是多少？ 3000 2% + 3000 0.025% 60 = 60 + 45 = 105元共六十一頁參加(cnji)基本醫(yī)療住院醫(yī)療費報銷待遇支付起始時間：（生效期）1.初次參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員、中斷基本醫(yī)療保險關(guān)系或

6、欠費4個月以上的，自參?；蛑匦聟⒈Ｖ掌疬B續(xù)繳費滿12個月以后，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)入院發(fā)生(fshng)的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個人賬戶金從繳費當(dāng)月起劃撥。2.個人初次參保或參保生效后中斷4個月以上者，須繳費滿12個月以后，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)入院發(fā)生的住院醫(yī)療費，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金才能報銷。共六十一頁患者住院(zh yun)時怎樣辦理入院手續(xù)（1）在社保定點醫(yī)院、參保人員住院可持入院證、身份證和社?？ㄖ苯愚k理(bnl)入院手續(xù)；實行計賬式住院。（所謂計賬式住院；是指屬于醫(yī)保報銷的費用記帳，屬于自已負(fù)擔(dān)的費用由入院時，向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的自費預(yù)付金支付）（2）特殊情況、外傷住

7、院可以全額墊付現(xiàn)金，出院后到參保地醫(yī)保局基本醫(yī)療處報銷。共六十一頁成都市基本醫(yī)療保險(y lio bo xin)住院費用報銷的政策規(guī)定基本(jbn)醫(yī)療保險住院費用報銷公式報銷時應(yīng)由個人首先承擔(dān)的費用有起付標(biāo)準(zhǔn)按一個自然年度內(nèi)住院次數(shù)計算以下病種一個自然年度內(nèi)，多次住院的按首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)參保人員住院過程中因病情需要轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定12345共六十一頁基本醫(yī)療住院費用報銷公式：（ 一次性住院醫(yī)療費總額 報銷時應(yīng)由個人首先承擔(dān)(chngdn)的費用） 報銷比例共六十一頁（一）起付標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的政策規(guī)定：1.起付標(biāo)準(zhǔn)按不同級別(jbi)的定點醫(yī)院確定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

8、心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為160元（符合條件并與醫(yī)保機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議）；.一級醫(yī)院為200元；.二級醫(yī)院為400元；.三級醫(yī)院為800元；.市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元：共六十一頁起付標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)按一個自然年度內(nèi)住院次數(shù)計算：.在一個自然年度內(nèi)多次住院的，逐次降低100元。最低不能低于160元。.參保人員因精神病或艾滋病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合報銷范圍的住院醫(yī)療費用報銷，不支付起付標(biāo)準(zhǔn)；.年滿100周歲及以上的參保人員，因病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合報銷范圍的住院醫(yī)療費用報銷，不支付起付標(biāo)準(zhǔn)；共六十一頁以下病種一個自然年度內(nèi)，多次住院的按首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤( x

9、ng zhng li)手術(shù)及放化療冶療；腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)；肝、腎、骨髓病移植術(shù)后的抗排斥治療；慢性白血病；重型再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；共六十一頁參保人員住院過程中因病情需要轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定：由低級別轉(zhuǎn)到高級別的定點醫(yī)院，或由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)住綜合(zngh)醫(yī)院，分別由轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理出院手續(xù)，轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院手續(xù)。只補交起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。 由高級專科醫(yī)院轉(zhuǎn)住同級別或低級別綜合醫(yī)院不再另計起付標(biāo)準(zhǔn)。由高級別定點醫(yī)院轉(zhuǎn)住符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計起付標(biāo)準(zhǔn)。按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)再按

10、規(guī)定另行計算。共六十一頁（二）“特殊診療項目(xingm)”費用20%： 基本醫(yī)療保險診療項目目錄是指：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療疾病的醫(yī)療技術(shù)項目和采用醫(yī)療儀器設(shè)備，醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目目錄。它分為不予支付費用的診療項目和部分支付費用的診療項目。是基本醫(yī)療保險診斷、治療項目費用報銷的依據(jù)。 不予支付費用的診療項目： 即沒有納入基本醫(yī)療保險診療項目目錄支付范圍的項目。 特殊診療項目：即部分支付費用的診療項目： 由參保人員按規(guī)定的項目比例自付20%后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定的個人比例報銷。共六十一頁（三）“乙類目錄”藥品費用10 %： 四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄是基本醫(yī)療保險用藥報銷

11、范圍的依據(jù)(yj)。它由甲類藥品和乙類藥品兩部分組成?！凹最惸夸洝钡乃幬锸侵福喝珖窘y(tǒng)一的，能保證臨床治療需要的（基本）藥物。這類藥物的費用納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，并按住院報銷比例支付費用?！耙翌惸夸洝钡乃幬锸侵福夯踞t(yī)療保險基金有能力部分支付費用的藥物。這類藥物先由參保人員自付10%的費用后，余下的費用按住院報銷比例支付費用。（四）基本醫(yī)療保險范圍外的費用100%基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費報銷依據(jù)三個目錄： 基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄基本醫(yī)療保險基金支付范圍外的費用即自費。自費費用則完全由個人承擔(dān)，基本醫(yī)療基金不予報銷。共六十一頁基本醫(yī)療保險住院費報銷比

12、例的規(guī)定：（1）統(tǒng)籌(tngchu)基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付： 定點社區(qū)服務(wù)中心： 95% 、一級醫(yī)院： 92% 、二級醫(yī)院： 90% 、三級醫(yī)院： 85% （2）在不同級別的醫(yī)院按不同的百分比的基礎(chǔ)上、再按不同的年齡段增加百分比報銷； 年滿50周歲的增加2%；年滿60周歲的增加4%：年滿70周歲的增加6%：年滿80周歲的增加8%：年滿90周歲的增加10%： 根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費報銷比例，不得超過100%： 年滿100周歲及以上的參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院費用報銷比例為100%。共六十一頁一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療住院費用的報銷標(biāo)準(zhǔn)是成都市上年職工平均工資的六倍

13、。住院醫(yī)療費的報銷下有“起付線”，上有“封頂線”。舉例：職工王某60歲，參加基本醫(yī)療保險，因病住三級醫(yī)院，產(chǎn)生一次性住院費50000元，其中“乙類目錄”藥品費30000元，“特殊診療費”3000元，不屬于基本醫(yī)療報銷的費用7000元。請根據(jù)以上條件測算王某應(yīng)報多少(dusho)費用？（50000 800 30000 10% 300020% 7000） （854）= 386000.89 = 34354元。 根據(jù)以上分析，職工王某基本醫(yī)療報銷后個人仍然要承擔(dān)5000034354 = 15646元。根據(jù)基本醫(yī)療保險政策(zhngc)規(guī)定：共六十一頁成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(y lio bo xin

14、)政策參保范圍(fnwi)參保方式繳費資料繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費時間共六十一頁參保范圍：成都市行政區(qū)域內(nèi)的下列居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：1.在蓉各類學(xué)校在冊學(xué)生，托幼機構(gòu)在園幼兒，具有成都市戶籍或者父母一方具有成都市戶籍或父母一方具有長期居住證的新生嬰兒、散居學(xué)齡前兒童和因?。垼┪慈雽W(xué)(r xu)的少年兒童；2.具有成都市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)居民；3.具有成都市戶籍，年滿18周歲的農(nóng)村居民（不含現(xiàn)役軍人）。共六十一頁參保方式：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按屬地原則進行征繳。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按年度一次性征繳，所繳保險費不予退還，不記繳費

15、年限。1.在冊學(xué)生、在園幼兒以學(xué)校、托幼機構(gòu)為單位組織參保并代收保險費；2.散居兒童由戶籍所在地街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動保障所（站）等組織參保，并統(tǒng)一代收保險費；3.其他城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道（社區(qū)）組織參保；4.除以上所列對象外的城市“三無”對象、農(nóng)村“五保戶”、低保人員(rnyun)和農(nóng)村優(yōu)撫對象中的貧困戶由戶籍所在地民政部門組織參保；5.除以上所列對象外的城鄉(xiāng)困難家庭中持有中華人民共和國殘疾人證的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人由戶籍所在地殘疾人聯(lián)合會組織參保。共六十一頁繳費所需資料：1.城鄉(xiāng)居民參保，應(yīng)提供戶口簿或身份證的原件和復(fù)印件；父母一方具有成

16、都市戶籍或居住證的學(xué)齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口簿（身份證）和居住證的原件。2.城市“三無”對象、農(nóng)村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員、困難家庭中持有中華人民共和國殘疾人證的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人、計生“三結(jié)合”幫扶(bn f)戶須提供低保、殘疾或村（社區(qū)）組出具的相關(guān)證明。共六十一頁繳費標(biāo)準(zhǔn)：1.2012年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)： （1）學(xué)生(xu sheng)兒童個人繳費標(biāo)準(zhǔn)每人每年50元。 （2）大學(xué)生個人繳費標(biāo)準(zhǔn)每人每年40元。 （3）成年人個人每人每年120元。 2. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助標(biāo)準(zhǔn)2012年為每人每年260元。共六十

17、一頁繳費時間：1.學(xué)生和兒童繳費時間為每年9月1日至12月20日，逾期不予辦理。2.新生嬰兒，在出生后60日內(nèi)，憑本市入戶手續(xù)，可申請(shnqng)辦理參保繳費手續(xù)，逾期不予辦理。3.參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大學(xué)生，應(yīng)在每年10月30日前繳納基本醫(yī)療保險費，過期不辦補繳。超過籌資期限入學(xué)的學(xué)生，最遲應(yīng)在12月20日前辦理參保手續(xù)。4. 成人繳費時間為每年12月20日至次年2月20日，逾期不予辦理。（每年看具體通知）共六十一頁待遇享受有效期限：1.參保的成年人和中小學(xué)生、兒童(r tng)門診、住院待遇享受期限，繳費后從每年的1月1日零時起至12月31日24：00時止。新生嬰兒在出生后6

18、0日內(nèi)參保，保險有效期從出生之日起，至當(dāng)年12月31日24：00時止。2.參保的大學(xué)生門診、住院待遇享受期限從繳費當(dāng)年9月1日零時起，次年8月31日24：00時止；超過籌資期限入學(xué)的參保學(xué)生門診待遇享受期限，從參保之日起至次年的8月31日24：00時止。共六十一頁城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員辦理入院(r yun)和出院費用結(jié)賬程序：辦理(bnl)入院手續(xù)（1）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向每個參保人員發(fā)放社會保險卡，參保人員可在我市范圍內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)憑入院證、身份證、社會保險卡刷卡住院，（2）入院時參保人員須向定點醫(yī)療機構(gòu)繳納預(yù)付金，用于支付住院過程中個人負(fù)擔(dān)的部分，預(yù)付金額多少，由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病

19、情確定。出院費用結(jié)賬（1）出院時由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算；住院醫(yī)療費用中屬于參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分，入院繳納的自費預(yù)付金多退少補。（個人住院醫(yī)療費報銷完成）（2）屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。（3）參保人員住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其它定點醫(yī)療機構(gòu) 的檢查和手術(shù)費用，與該次住院費用合并計算。共六十一頁城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、生育定額補償、住院(zh yun)醫(yī)療費報銷待遇：1.門診統(tǒng)籌待遇： 我市醫(yī)療保險在保大病、保住院的基礎(chǔ)上，同時兼顧門診保障。 2011年7月1日正式在全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中施行需方“可選擇”門診統(tǒng)籌制度。（1）參保人

20、員(rnyun)可自由選擇任意一家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院刷卡就醫(yī)：（2）門診醫(yī)療費用實行即時報銷，統(tǒng)籌基金的報銷比例提高到60%：一個自然年度內(nèi)最高支付門診費不超過200元。（3）參保大學(xué)生門診醫(yī)療費報銷標(biāo)準(zhǔn)按成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知（成辦發(fā)200933號）的規(guī)定執(zhí)行 。 一個保險期內(nèi)由校醫(yī)院或指定醫(yī)院發(fā)生符合報銷范圍的門診費用定點醫(yī)療機構(gòu)按60 報銷、個人負(fù)擔(dān)40。一個保險期內(nèi)最高支付門診費不超過500元。 大學(xué)生發(fā)生外傷符合報銷范圍的門診費用50元以上的部分按90報銷。一個保險期內(nèi)大學(xué)生發(fā)生外傷符合報銷范圍的門診費最高支付不超過800元。共六十一頁（4）門診

21、統(tǒng)籌的支付范圍有基本診療項目和基本藥物兩大類： 診療項目包括：診查費、注射費、清創(chuàng)縫合、洗胃、導(dǎo)尿、灌腸費、血液分析（血常規(guī)檢查）、血液分析（尿常規(guī)）、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、肝功、腎功、電解質(zhì)、血脂、乙肝五項檢測、胸片、常規(guī)心電圖、黑白B超、普通針刺療琺費用共20類。 基本藥物的支付范圍為符合成都市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌藥品目錄內(nèi)的481種藥品費用。 參保人員持本人社保卡就診，符合以上費用直接在門診統(tǒng)籌醫(yī)院刷卡報銷。（5）門診特殊疾病待遇：和住院報銷比例一樣（6）犬傷門診：傷口(shngku)處置和注射人用狂犬疫苗不超過200元的標(biāo)準(zhǔn)定額支付。共六十一頁2.城鄉(xiāng)居民生育補助待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)

22、；（1）妊娠期間(qjin)門診常規(guī)檢查費用和住院分娩醫(yī)療費用： 妊娠期間門診常規(guī)檢查費用按每人400元定額支付； 在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)正常生產(chǎn)的每人1000元，剖宮生產(chǎn)的每人1400元；在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)正常生產(chǎn)的每人1200元，剖宮生產(chǎn)的每人1600元。 參保人員在分娩期間發(fā)生的新生兒護理費用，按每個胎兒100元的標(biāo)準(zhǔn)定額支付共六十一頁（3）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按不同(b tn)繳費標(biāo)準(zhǔn)和住不同(b tn)級別醫(yī)院的報銷比例： 按60元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的報銷比例； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92： 一級醫(yī)院85%： 二級醫(yī)院75%： 三級醫(yī)院50%。按120元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的報銷比例； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)

23、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92： 一級醫(yī)院87%： 二級醫(yī)院82%： 三級醫(yī)院65%。中小學(xué)生、兒童報銷比例； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92： 一級醫(yī)院85%： 二級醫(yī)院75%： 三級醫(yī)院50%。大學(xué)生報銷比例； 校醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92： 一級醫(yī)院85%， 二級醫(yī)院75%， 三級醫(yī)院50%。共六十一頁（九）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍： 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，為參保人員(rnyun)支付下列符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的費用： 1.住院醫(yī)療費； 2.門診特殊疾病醫(yī)療費； 3.住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費；（十）一個自然年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基

24、本醫(yī)療保險最高支付限額 ： 一個保險有效期限內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額上年度成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。 2011年為： 2083336125000元共六十一頁成都市基本醫(yī)療保險門診特殊(tsh)疾病管理辦法1.門診特殊疾病按病種分為(fn wi)三類2.門診特殊疾病辦理程序3.門診特殊疾病醫(yī)療費結(jié)算4.審核期限內(nèi)，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案5.嚴(yán)格按照門診特殊疾病審核方案開具處方、用量6.門診特殊疾病符合規(guī)定的外檢費用7.門診特殊疾病處方到定點零售藥店購藥的規(guī)定8.門診特殊疾病審核期限內(nèi)，參保人員需住院治療的規(guī)定9.門診特殊疾病以下費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付1

25、0.門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標(biāo)準(zhǔn)和比例共六十一頁門診特殊疾病指；患病后需要長期冶療，在病情穩(wěn)定情況下，治療可以在門診進行，且醫(yī)療費用較高的疾病。 門診特殊疾病分為三類疾病：一類：1.精神類疾病 ：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。二類：1.惡性腫瘤2.慢性腎功能不全3.腎病綜合癥4.器官移植術(shù)后的抗排斥治療5.慢性白血病6.再生障礙性貧血7.骨髓( su)增生異常綜合癥及骨髓( su)增生性疾病8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡9.血友?。ㄏ迣W(xué)生兒童）三類：1.慢性活動性肝炎、肝硬化2.甲狀腺功能亢進或低下3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4.高血壓5.肺結(jié)

26、核6.心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。?.糖尿病8.帕金森氏癥9.腦血管意外后遺癥10.精神疾病：焦慮癥、強迫癥 11.地中海貧血12.血友?。ǔ扇耍?3.干燥綜合癥14.硬皮病（三級醫(yī)院出院證明書；門診診斷證明書）（成人社辦發(fā)）【2011】510號新增病種） 提示；如有與以上疾病直接相關(guān)的并發(fā)癥，須提供并發(fā)癥的相關(guān)資料。共六十一頁門診特殊疾病辦理程序：1.患者初次辦理門診特殊疾病，須提供二級甲等及其以上定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本專科）的檢查報告和6個月內(nèi)疾病診斷證明。2. 具備病情證明和檢查報告后，由患者任意選擇一家，能滿足病情治療和藥品需要的定點醫(yī)院，在看門診時，出示病情證明和檢

27、查報告，提出辦理特殊疾病門診申請，一次申辦病種不能超過五種病種。 3.定點醫(yī)療機構(gòu)在受理參保人員的門診特殊疾病申請后，由醫(yī)院提供、醫(yī)生按要求填寫門診特殊疾病申請表。根據(jù)病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療(zhnlio)項目（含物價編碼及檢查、治療次數(shù)等）。4.憑患者的病情證明和檢查報告和醫(yī)生填寫的醫(yī)院蓋章的特殊疾病門診申請表，身份證、社保卡。由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)的定點醫(yī)院通過網(wǎng)上、未授權(quán)的定點醫(yī)院通過醫(yī)保辦工作人員到申請人參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)同意并確定審核期起止時間后生效。特殊疾病門診開藥不能超過15日、精神疾病開藥不能超過30日

28、，因病情變化，需要更改用藥，需填寫更改用藥審批表，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后才能更改用藥和劑量。5.由醫(yī)保局審批之日起，病人在所選醫(yī)院門診產(chǎn)生的費用，滿三個月（精神疾病6月）。（含大病補充保險報銷）后由醫(yī)院和申清人結(jié)算報銷一次。共六十一頁（6）門診特殊疾病審垓期滿報銷后，如需繼續(xù)治療，可在原醫(yī)院、也可以重新選擇醫(yī)院申請辦理，再次申請辦理不再(b zi)提供，病情證明和檢查報告。直接填寫門診特殊疾病申請表，申請辦理醫(yī)院到醫(yī)保局審批便可，以此循環(huán)往復(fù)。（7） 一個審核期內(nèi)門診特殊疾病費用報銷結(jié)算。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病報銷公式：（一個審核期內(nèi)門診醫(yī)療費總額應(yīng)由個人首先承擔(dān)的費用）（住不同

29、級別醫(yī)院的百分比不同的年齡段增加的百分比） 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病報銷公式：（一個審核期內(nèi)門診醫(yī)療費總額應(yīng)由個人自付的費用）住不同級別醫(yī)院的報銷比例共六十一頁（8）門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計算：鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計算： A.一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，定點社區(qū)服務(wù)中心：160元；（與醫(yī)保機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議） B.一個自然年度內(nèi)，二類病種計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，三類病種計算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，不再逐次降低。 C.一類病種和年滿100周歲(zhu su)以上的參保人員不計起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)

30、計算： A.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)療機構(gòu)100元：二級醫(yī)療機構(gòu)200元：三級醫(yī)療機構(gòu)500元。 B.一類病種不計起付標(biāo)準(zhǔn)； C.一個自然年度內(nèi)，二、三類病種計算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)；不再逐次降低。共六十一頁門診特殊疾病醫(yī)療費結(jié)算：（1）刷卡辦理門診特殊疾病結(jié)算資料： 參保人員申請門診特殊疾病，應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡辦理；刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員須向定點醫(yī)療機構(gòu)繳納預(yù)付金，預(yù)付金額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定。 門診特殊疾病醫(yī)療費用中屬于參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。 定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算

31、門診特殊疾病醫(yī)療費用時，須提供以下資料；（一）清算申請單（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；（二）成都市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算申清匯總表（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；（三）門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；（四）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制(jinzh)的門診收費專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點零售藥店）；（五）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告。共六十一頁未刷卡辦理門診特殊疾病結(jié)算資料（2）未刷卡辦理門診特殊疾病結(jié)算資料 參保人員未刷卡辦理的，由參保人員由個人與參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。 在本市范圍內(nèi)未刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員與醫(yī)療保險經(jīng)辦

32、機構(gòu)結(jié)算時，須提供以下資料：（一）門診特殊疾病申請表（加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；（二）門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表（加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；（三）門診特殊疾病醫(yī)療(ylio)費用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表；（四）成都市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算申清匯總表（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；（五）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點零售藥店）；（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告；（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費用明細(xì)清單；（八）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；（九）社會保險卡或參保憑證；（十）成都市范圍內(nèi)中國銀行或者郵政儲蓄的存折復(fù)印

33、件。共六十一頁（3）辦理了異地安置手續(xù)的人員與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病費用，須提供(tgng)以下資料：（一）二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本專科）的檢查報告和6個月內(nèi)的疾病診斷證明；（二）門診特殊疾病申請表；（三）門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表；（四）成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算申請匯總表（須加蓋單位公章）；（五）、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)；（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告；（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費用明細(xì)清單；（八）安置地衛(wèi)生、醫(yī)療保險（社會保險）經(jīng)辦機構(gòu)出具的醫(yī)療機構(gòu)等級及定點證明；（九

34、）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；（十）社會保險卡或參保憑證；（十一）成都市范圍內(nèi)中國銀行或者郵政儲蓄的存折復(fù)印件。共六十一頁審核期限內(nèi)，參保人員因病情(bngqng)變化需更換治療和用藥方案應(yīng)由申請時所核準(zhǔn)的定點醫(yī)療機構(gòu)填寫門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核并確定更改時間。（1）刷卡辦理的由定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出更改申請；（2）未刷卡辦理的由參保人員個人到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出更改申請。更改時間由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定。共六十一頁嚴(yán)格按照門診特殊疾病審核方案開具處方、用量；參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)處方管理辦法規(guī)定，嚴(yán)格按照門診特殊疾病核準(zhǔn)方案開具處

35、方，處方用量最長不得超過15日。 核準(zhǔn)同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨開具處方，處方上應(yīng)寫明藥品的劑型、規(guī)格、總量、用法及價格。 對某些病情穩(wěn)定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫(yī)師注明理由和參保人員提供相關(guān)(xinggun)證明，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后可適當(dāng)延長處方用量。一次性開藥量最多為3個月。共六十一頁門診特殊疾病符合規(guī)定的外檢費用參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期限內(nèi)，因所申請的定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制(xinzh)需到上級或?qū)？漆t(yī)院作特殊檢查，應(yīng)由主治醫(yī)生提出意見，分管院長簽字同意，方可外檢。符合規(guī)定的外檢費用并入本次門診特殊疾病費用進行結(jié)算。共六十

36、一頁門診特殊疾病處方到定點零售藥店購藥的規(guī)定：參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期限內(nèi)，因定點醫(yī)療機構(gòu)暫無所審核的藥品，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意后，可憑其醫(yī)保部門監(jiān)章的處方到定點零售藥店購藥，所發(fā)生的藥品費用并入本次(bn c)門診特殊疾病費用進行結(jié)算。共六十一頁門診特殊疾病審核期限內(nèi)，參保人員需住院治療的規(guī)定： 審核期限內(nèi)，參保人員需住院治療的，該審核期限內(nèi)的門診特殊疾病醫(yī)療費用由個人全額(qun )墊付，待審核期滿后到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。 住院期間不得產(chǎn)生門診特殊疾病醫(yī)療費用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫(yī)療費用不得與住院費用重復(fù)。共六十一頁門

37、診特殊疾病以下費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：（1）不在審核期限內(nèi)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用；（2）不在所審核的門診特殊疾病定點(dn din)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；（3）超出審核范圍、審核量或處方劑量的門診特殊疾病醫(yī)療費用；4）審核期滿后，超過3個月（特殊情況超過12個月）未到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算的門診特殊疾病醫(yī)療費用。共六十一頁門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標(biāo)準(zhǔn)和比例： 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標(biāo)準(zhǔn)和比例分別按照成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法和成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的規(guī)定執(zhí)行。 起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按核準(zhǔn)(

38、hzhn)的審核期限開始時間計算；最高支付限額按審核期限結(jié)束時間計算。結(jié)算跨年度門診特殊疾病醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、報銷范圍等發(fā)生變化時，以核準(zhǔn)的審核期開始的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 共六十一頁成都市大病醫(yī)療互助(hzh)補充保險辦法(一）參保范圍(fnwi)（二）繳費標(biāo)準(zhǔn)（三）報銷范圍（四）報銷標(biāo)準(zhǔn)（五）特殊醫(yī)用材料費報銷規(guī)定（六）最高支付限額費用結(jié)算超過基本醫(yī)療最高封頂線后醫(yī)方費用報銷的規(guī)定（十）參保人員在異地發(fā)生的住院費用報銷規(guī)定（十一）新老政策銜接共六十一頁（一）參保范圍： 成都市范圍內(nèi)參加了基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民； （二）繳費標(biāo)準(zhǔn)： 1.以統(tǒng)賬結(jié)合方式(fngsh

39、)參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位、企業(yè)（有雇工的個體工商戶），按職工工資總額的1%繳費，在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納，職工個人不繳費。 2.以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員，以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%。由個人在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳，不需另外再購買。 3.個體參保人員按4繳納住院統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險費的（含破產(chǎn)企業(yè)買斷工齡的下崗職工），以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%。在籌資期內(nèi)憑身份證（戶口籍）、社保卡在基本醫(yī)療保險關(guān)糸所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)由個人按年度購買共六十一頁4.參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)

40、療保險的人員，籌資期內(nèi)在居民基本醫(yī)療保險參保地辦理，由個人按年度繳納(jion)。 2012年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員參加大病互助補充保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)在辦法規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)中增加一個繳費檔次，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員參加大病互助補充保險的，可自愿在繳費標(biāo)準(zhǔn)的兩個檔次中任選一個繳納大病互助補充保險費。將更多的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員納入了覆蓋范圍。 （1）上一年度成都市職工平均工資801244元 （2）上一年度成都市職工平均工資800.5122元共六十一頁5.已達到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險費且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補充保險費

41、。（1）成都市行政區(qū)域內(nèi)的享受統(tǒng)帳結(jié)合的退休人員不繳費，直接享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇。（2）退休后繼續(xù)9.5繳納統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險的人員，由個人在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。本人不再繳費購買，直接享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇。（3） 退休后繼續(xù)按4繳納住院統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險的人員，憑身份證（戶口籍）、社?？ㄔ诨踞t(yī)療保險關(guān)糸所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳費購買。6.符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法（市政府令第155號）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)30資助參保。（三）初次購買大病醫(yī)療互助補充保險享受待遇起始時間： 初次購買大病醫(yī)療互助補充保險6個

42、月后發(fā)生的符合報銷范圍的醫(yī)療費用納入報銷范圍。 連續(xù)(linx)購買連續(xù)(linx)生效，無等待期。如中斷4個月后再購買，仍需6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用納入報銷范圍。共六十一頁定能力(nngl)鑒定（四）報銷范圍： 住院費用(fi yong)、門診特殊疾病費用(fi yong)、門診搶救無效死亡、家庭病床產(chǎn)生的，符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的個人自付醫(yī)療費用(fi yong)以及超過最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用(fi yong)納入報銷。（五）報銷標(biāo)準(zhǔn)： 1.城鎮(zhèn)職工：一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）全自費起付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支

43、付額77%； 2.城鄉(xiāng)居民兩檔標(biāo)準(zhǔn)繳費： （1）按1標(biāo)準(zhǔn)繳費的公式：一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）全自費起付標(biāo)準(zhǔn)按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費計算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額77%； （2）按0.5標(biāo)準(zhǔn)繳費的公式：一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）全自費起付標(biāo)準(zhǔn)按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費計算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額38.5%； 3.未參加成都市基本醫(yī)療保險參保人員：一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）全自費起付標(biāo)準(zhǔn)按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險計算的統(tǒng)籌基金支付額77%。共六十一頁特殊醫(yī)用材料費報銷(boxio)規(guī)定： 使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價在10000元及以下的，個人首先自付部分的納入大病醫(yī)療互助補充保險支付。 使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分的50%納入大病醫(yī)療互助補充保險支付。 基本醫(yī)療關(guān)于植入人體材料和人工器官(qgun)等特殊材料報銷規(guī)定： 單價在100 至 1000元 （含1000元） 的按 80% 計算基數(shù)； 單價在1000 至 5000元 （含5000元） 的按 70% 計算基數(shù)； 單價在5000 至 10000元 （含10000元） 的按 60% 計算基數(shù)；