窄QRS波心動過速的診斷與鑒別診斷

1、窄QRS波心動過速診斷與鑒別診斷1 室上性心動過速 =窄QRS波心動過速？室上速伴室內(nèi)阻滯或是伴旁路前傳2 窄QRS波心動過速 =室上性心動過速 ?分支型室速3 窄QRS波心動過速 概述 是指QRS波時限120ms，頻率100bpm的心動過速 95為室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速Q(mào)RS波時限可小于120ms分叉4 幾種常見的窄QRS波心動過速的鑒別要點(diǎn)5 窄QRS波心動過速常見類型1.房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT）2.房室折返性心動過速（AVRT）3.房性心動過速（AT）4.2:1心房撲動（AFL）5.房顫（AF）6.竇性心動過速（ST）7.竇房折返性

2、心動過速（SART）8.分支型室速（FVT）6 窄QRS波心動過速常見類型1.房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT）2.房室折返性心動過速（AVRT）3.房性心動過速（AT）4.2:1心房撲動（AFL）5.房顫（AF）6.竇性心動過速（ST）7.竇房折返性心動過速（SART）8.分支型室速（FVT）7 房室結(jié)折返性心動過速8 房室結(jié)折返性心動過速1.最常見的室上性心動過速2.房室結(jié)內(nèi)折返3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，即房室結(jié)雙徑路9 折返的三要素：存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑其中一條出現(xiàn)單向阻滯激動沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)?0

3、 心房房室結(jié)希氏束竇律房早房早誘發(fā)AVNRT11 AVNRT分類一、慢-快型AVNRT（S-F 90,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎┱鄯淡h(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖?2 一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動過速2.RP間期PR3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置AVNRT分類17 三、慢-慢型房室結(jié)折返性心動過速（S-S 4，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎?1.罕見 2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置 3.P波幾乎位于RR間 期1/2 AVNRT分類18 房室折返性心動過速19 預(yù)激綜合征 在房室之間存在不同的旁路1.左側(cè)游離壁：55%2.右側(cè)游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%20 1.順向

4、型房室折返性心動過速（O-AVRT）：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān)21 22 2.慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速 慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動過速（PJRT），可能是最常見的長RP室上速。(1)較快竇律，較晚的房早容易誘發(fā) (2)反復(fù)發(fā)作23 較快的竇性心律誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速24 較晚的房早誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速25 房性心動過速26 房性心動過速P波位于QRS波前PR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速的起源 多數(shù)為折返機(jī)制 少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制27

5、 無休止性房速少見危害大，血流動力學(xué)障礙形成心動過速性心肌病異常自律性房性心動過速28 起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與 房性心動過速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測為右房下部房性心動過速29 房速時容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時，心動過速不受影響。房性心動過速30 房速體表心電圖上可見warming-up和 cooling-down現(xiàn)象經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動過速。心房起搏可以拖帶如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn) V-A-A-V激動順序心室起搏可能不奪獲心房房性心動過速31 房速時心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位

6、右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心動過速32 2:1房撲33 2:1房撲的特點(diǎn)型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpm房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個F波與QRS波（R）部分重疊，另一個F波位于兩個RR中間形成“長RP間期”，實(shí)際上是長RF間期。 Bix法則 (1957年由Bix描述)34 鑒別方法：比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。 靜脈注射ATP、Valsava動作等2:1房撲的特點(diǎn)35 房撲伴2：1傳導(dǎo) 2:1房撲的特點(diǎn)36 上圖:房撲呈2:1傳導(dǎo)下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲,可見F波2:1房撲的特點(diǎn)37 心電圖的鑒別診斷作

7、用38 根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件39 根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件40 對比竇律與心動過速時12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別。 一、逆行P波 1. P波位于QRS波之間. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AFL根據(jù)P波的位置短RP長RP伴I房速41 2. P波與QRS波重疊 假S波 假r波 假Q(mào)波根據(jù)P波的位置AVNRTAFL AT（頻率、房室結(jié)前傳功能）42 3.前50%有2種心動過速，再根據(jù)RP間期 詳細(xì)分為： * RP間期70ms:房室折返性心動過速 （AVRT）根據(jù)P波的位

8、置43 應(yīng)用對比的方法尋找P波根據(jù)P波的位置44 IIIIIII根據(jù)P波的位置45 IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV室上速鑒別診斷的步驟46 4.后50%（長RP）心動過速6種 竇性心動過速 竇房折返性心動過速 房性心動過速 快慢型房室結(jié)折返性心動過 慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速（PJRT） 2:1心房撲動 根據(jù)P波的位置47 根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件48 P:QRS=1 所有心動過速都有可能P:QRS1 AT、AVNRT根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系49 根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系50 根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根

9、據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件51 1. 易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)： AVRT、VT、AVNRT2. 易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)： AT、AVNRT、AF、AVRT根據(jù)發(fā)作和終止形式心動過速被誘發(fā)的情況52 心動過速終止的情況： 1. 終止在逆?zhèn)? AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 終止在前傳： AVRT、AVNRT根據(jù)發(fā)作和終止形式53 根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件54 有助于觀察心動過速的起始發(fā)作和終止時的狀況。觀察心動過速發(fā)作的頻率、趨勢及室房和房室傳導(dǎo)的動態(tài)變化 房速、不適當(dāng)竇速等其他動態(tài)心電圖55 其他食道調(diào)搏1.有

10、助于識別心動過速時P-QRS的關(guān)系，觀察心動過速起始與終止的部位2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整 3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系56 典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn) 程序刺激時房室結(jié)傳導(dǎo)時間跳躍延長60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長60msS1R跳躍延長 60ms；其他食道調(diào)搏57 其他食道調(diào)搏58 隱匿性旁道其他食道調(diào)搏59 其他 AVR導(dǎo)聯(lián) ST段抬高近年 Ho 等提出AVR導(dǎo)聯(lián) ST段抬高可用來鑒別窄QRS波心動過速。AVNRT 逆?zhèn)骷咏?jīng)與竇性激動順向傳導(dǎo)時功能相同的優(yōu)勢徑路 ,幾乎同步激動間隔及左右心房 ,逆?zhèn)?P 波向量垂直于aVR ,因此在大多數(shù)AVNRT無aVR導(dǎo)

11、聯(lián)的 ST段抬高。 AVRT 逆?zhèn)骷佑膳缘涝谛姆扛街c(diǎn)處經(jīng)低速的縱向或橫向肌纖維激動心房 ,左側(cè)旁道的心房逆向激動由左房側(cè)壁經(jīng)房間隔向右房傳導(dǎo) ,逆?zhèn)骷酉蛄繛橄蛏?、向?,在 aVR導(dǎo)聯(lián)上多形成正向 P 波、 ST段抬高。60 國內(nèi)有研究顯示在窄QRS波心動過速中，通過 ECG的分析 ,可大致鑒別約 80%左右的 PSVT,但仍有約 20%的 PSVT不能正確鑒別 ,需通過心內(nèi)電生理檢查進(jìn)一步確診。61 心內(nèi)電位圖： 觀察竇律或心動過速時激動順序心房、心室刺激: 分級遞增, 程序刺激特殊心臟刺激方法: 拖帶 RS2刺激 藥物： ATP、心律平迷走神經(jīng)刺激: 刺激咽部 壓迫眼球 屏氣心內(nèi)電生理檢查62 總節(jié)窄QRS波心動過速的心電圖特點(diǎn)心電圖特征AVNRTAVRTATAVB（自發(fā)或誘發(fā)）2:1傳導(dǎo)可見終止心動過速可見QRS波電交替