雙心醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥-冠心病支架置入患者的心理康復(fù)(61)課件

1、雙心醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥冠心病支架置入患者的心理康復(fù)長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院鄧 悅2013年11月長春2022/7/27目 錄 雙心醫(yī)學(xué)的思考 冠心病支架置入和心理障礙 心臟神經(jīng)癥中醫(yī)證候的橫斷面調(diào)查研究 治療策略及切入點 丹簍片與雙心疾病 應(yīng)用體會2022/7/27雙心醫(yī)學(xué)的思考心身疾病，又稱心理生理障礙，即由環(huán)境心理應(yīng)激引起和加重軀體病變的疾病。包括冠心病、原發(fā)性高血壓、神經(jīng)性心絞痛、心臟神經(jīng)癥等多種心血管疾病。雙心醫(yī)學(xué)作為心身醫(yī)學(xué)的重要分支之一，旨在解決探索人類情緒和心血管系統(tǒng)間深層關(guān)系，控制心理疾病對心血管疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵問題。2022/7/27雙心醫(yī)學(xué)的思考近年研究顯示，心血管疾病人群具有較高的

2、精神心理障礙發(fā)病率。焦慮、抑郁已經(jīng)成為心血管疾病的發(fā)病因素或加重因素。特別是急性冠脈綜合征，冠心病支架置入術(shù)或某些惡性心律失常伴精神心理障礙時具有更高的病死率，且預(yù)后差。2022/7/27雙心醫(yī)學(xué)的思考基于以上背景，我國心血管病學(xué)者倡導(dǎo)1，引入實施雙心醫(yī)學(xué)。開展“雙心門診”和“雙心查房”等特色方法，促進(jìn)了雙心醫(yī)學(xué)在我國的迅速發(fā)展，使得心血管疾病的防治在防發(fā)病、防事件、防后果、防復(fù)發(fā)、防心力衰竭的基礎(chǔ)上增加了心理防線，這一新模式的建立，有助于患者在軀體和心理上完全恢復(fù)，擁有更好的生活質(zhì)量。2022/7/27現(xiàn)狀調(diào)查2005年12月在北京十家二三級醫(yī)院的心血管科門診，對連續(xù)就診的病人進(jìn)行調(diào)查，在3

3、260例病人中，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%，在心血管科最常見的冠心病人群中，抑郁發(fā)生率為9. 2%，焦慮發(fā)生率為45. 8%2。由此可見，精神-心理疾病在心血管疾病患者人群中發(fā)病率之高，危害之大。2022/7/27生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式2022/7/27雙心疾病的范圍原發(fā)性高血壓病冠心病（PCI術(shù)后）心律失常神經(jīng)性心絞痛低血壓病心臟神經(jīng)癥2022/7/27應(yīng)急(心理壓力)導(dǎo)致心身疾病心身醫(yī)療：12月號（1996）理性部位情感、本能的部位大腦皮質(zhì)大腦邊緣系統(tǒng)下丘腦 植物神經(jīng)系統(tǒng)心理壓力或應(yīng)急心身疾病各種主訴長期反復(fù)壓力影響器官功能 心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)等2022/7/27競爭加

4、劇的“不良反應(yīng)” 隨著我國現(xiàn)代化、城市化的進(jìn)程加快，使經(jīng)濟(jì)高速增長，人們的生活水平得到不斷提升；隨著社會經(jīng)濟(jì)體制改革日益深入，社會競爭日趨激烈，每個人都需要面對各種各樣的壓力，各種心理應(yīng)急因素急劇增加。此外，疑慮、恐懼、擔(dān)心等不容忽視。 2022/7/27對于這些壓力如處理不當(dāng)，則易導(dǎo)致心身疾病或心理障礙，也可使軀體疾病患者的病情復(fù)雜化、療效降低、病程延長。近期統(tǒng)計資料顯示，我國70的人處于亞健康狀態(tài)，與應(yīng)激相關(guān)的疾病患者約占人群的510，心身疾病、心理障礙已成為多發(fā)病、常見病。在輕型精神障礙中，神經(jīng)癥患病率最高，北京地區(qū)為25.18%（1991年）。2022/7/27中醫(yī)思想體系中醫(yī)學(xué)用“形

5、神合一論”精辟描述了心身相關(guān)思想，構(gòu)成中醫(yī)整體觀的核心和基本內(nèi)容。形與神是相互依附、不可分割的統(tǒng)一體，形是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神是形的主宰(黃帝內(nèi)經(jīng))。形衰則神無主，神亂則形有所傷，形神統(tǒng)一是健康的象征，形神失調(diào)是患病的依據(jù)。2022/7/27雙心醫(yī)學(xué)研究對象心理疾病的心血管表現(xiàn)心血管疾病合并心理疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease CAHD） 是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病（CHD），簡稱

6、冠心病，亦稱缺血性心臟?。↖HD）。常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍； 急性心肌梗塞10年增加2倍以上；發(fā)病總趨勢是北方高于南方； 冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位；國內(nèi):常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 臨床類型1.無癥狀型冠心病2.心絞痛型冠心病3.心肌梗死型冠心病4.缺血性心肌病型冠心病5.猝死型冠心病。常見雙心疾病另外，冠心病PCI術(shù)后，更需關(guān)注 2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 冠狀動脈常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 發(fā) 展斑塊內(nèi)組織發(fā)生壞死，

7、與沉積的脂質(zhì)形成粥樣物質(zhì)，并有鈣質(zhì)沉積 ，形成粥樣斑塊。常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 （一）心理社會因素與冠心病病因遺傳高血壓高血脂吸煙肥胖缺少活動A型行為人際關(guān)系緊張焦慮抑郁常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 （一）心理社會因素與冠心病病因A型行為模式（Type A Behavior Pattern，TABP） 較高的成就欲望，富于挑戰(zhàn)和競爭精神，爭強(qiáng)好勝，不耐煩，有時間緊迫感等。 （ B型行為：有耐心的，謙虛的，放松的，有安全感的）CHD患者大都有A型行為。常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 （一）心理社會

8、因素與冠心病病因A型行為模式（Type A Behavior Pattern，TABP）惱火（aggravation）激動（Irritation）發(fā)怒（Anger）不耐煩（Impatience）（Friedman）常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 （一）心理社會因素與冠心病病因2生活事件 有1/22/3的心肌梗死病例有誘因可尋。其中情緒激動、精神緊張及體力勞動最為多見。日常煩惱生活事件 次 數(shù)主觀評價應(yīng)對方式易感素質(zhì)常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 （一）心理社會因素與冠心病病因2 危險行為因素 吸煙、缺乏運動、過食與肥胖、對社會壓力的適

9、應(yīng)不良等。常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 （二）冠心病（PCI）患者的心理反應(yīng) 在無癥狀和被診斷前通常無心理反應(yīng)。 出現(xiàn)癥狀而被診斷后，反應(yīng)與其人格特征和對病的認(rèn)識有關(guān)。 傾向于悲觀歸因模式思維者( PCI等 )：緊張焦慮不安，甚至出現(xiàn)驚恐發(fā)作，充滿對預(yù)期焦慮，部分繼發(fā)抑郁，生活方式發(fā)生重大的改變，疾病行為成為他們生活中的主要行為。 部分患者則采用“否認(rèn)”的心理防御機(jī)制，導(dǎo)致就診的延誤。1對診斷(介入后)和癥狀的反應(yīng)常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 （二）冠心病患者的心理反應(yīng)2 心肌梗死患者急性期心理反應(yīng)國外對冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)患

10、者的研究發(fā)現(xiàn)： 通常第1天為焦慮；第2天有部分患者呈現(xiàn)“否認(rèn)”的防衛(wèi)反應(yīng)；第35天主要為抑郁，其持續(xù)時間比焦慮長。焦 慮：80%抑郁情緒：58%敵對情緒：22%不 安：16%常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 （二）冠心病患者的心理反應(yīng)3 心肌梗死患者（PCI后）康復(fù)期心理反應(yīng) 最常見的主訴是疲乏、抑郁、睡眠障礙、對性生活的擔(dān)心、不敢恢復(fù)工作等。 主張漸進(jìn)性活動鍛煉，必要時抗抑郁治療。常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 （三）冠心病與抑郁 冠心病患者中抑郁癥的時點患病率為17 22，是普通人群的34倍。 研究發(fā)現(xiàn)重性抑郁與冠心病的患病率及死亡

11、率有關(guān)。是心肌梗死患者6個月內(nèi)死亡的獨立的危險因素。 抑郁癥一種具有臨床意義的冠心病的共病(comorbidity)現(xiàn)象。 常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 （三）冠心病與抑郁 1.抑郁癥導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能失調(diào)可能加重心臟本身的負(fù)擔(dān)。 2.抑郁癥患者存在神經(jīng)內(nèi)分泌一免疫系統(tǒng)功能的紊亂，促進(jìn)冠狀動脈阻塞； 3.與抑郁有關(guān)的行為因素（疑病先占觀念、癥狀夸大等），對疾病所導(dǎo)致的功能殘疾具有附加作用，進(jìn)一步使社會功能下降。 4.抑郁可導(dǎo)致患者治療心血管疾病的動機(jī)和對用藥的依從性降低，阻礙心血管疾病的康復(fù)。常見雙心疾病2022/7/27一.原發(fā)性高血壓二.冠 心 病 （四）冠

12、心病的心理社會干預(yù) 教育患者認(rèn)識疾病、減少焦慮。危險行為的矯正 矯正A型行為、吸煙、酗酒、過食和肥胖、缺少運動等不良生活方式。焦慮抑郁的治療常見雙心疾病2022/7/27雙心疾病的治療原則心-身同治原則 雙心疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療原則，但對于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重。 心理干預(yù)目標(biāo) 消除心理社會刺激因素 消除心理學(xué)病因 消除生物學(xué)癥狀 2022/7/27中醫(yī)優(yōu)勢中醫(yī)領(lǐng)域中對于雙心疾病的研究由來已久。中醫(yī)藥以其整體調(diào)節(jié)，綜合效應(yīng)，異病同治，毒副作用相對少的優(yōu)勢預(yù)示了其發(fā)展的廣闊前景。2022/7/27冠心病支架置入和心理障礙臨床特點：心內(nèi)科門診中50%患者可歸屬為心臟神經(jīng)癥；而冠心病支架置入

13、患者不乏合并心理障礙。病因分析：PCI術(shù)后，引發(fā)心理應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、抑郁、恐懼等。中醫(yī)分析：虛實并見；血瘀、痰濁與血虛并存；氣虛與氣滯為共性表現(xiàn)。2022/7/27雙心干預(yù)尚無指南可鑒文獻(xiàn)表明： 冠心病患者中焦慮癥患病率為40%-70%5；其次為抑郁狀態(tài)。如何干預(yù)： 目前國內(nèi)還沒有大型的流行病學(xué)調(diào)查以佐證，但明確的是冠心病與心理障礙需要相互鑒別； 但與此同時，更重要的是在冠心病患者兼心理障礙的情況下，需要慎重選擇臨床干預(yù)措施。2022/7/27雙心疾病的機(jī)制研究交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)；刺激血小板功能；破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞功能；炎癥因子的作用； 其病因機(jī)制的研究有助于有效治療方法的不斷更新發(fā)展。20

14、22/7/27西藥優(yōu)缺點臨床上針對心血管疾病合并精神-心理疾病所普遍采用方法是-應(yīng)用抗精神病的藥物及鎮(zhèn)靜藥物等，有一定療效；副作用較多，甚至可能惡化心血管疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后。2022/7/27心臟神經(jīng)癥中醫(yī)證候橫斷面調(diào)查研究研究對象：以2011年1月-2011年12月到吉林省中醫(yī)院就診的患有心臟神經(jīng)癥且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的164例病例為研究對象，橫斷面調(diào)查研究：通過直接觀察的方法，搜集心臟神經(jīng)癥的中醫(yī)證候及四診等相關(guān)信息，數(shù)據(jù)庫建立與分析：通過研究資料錄入建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行探索性因子分析、聚類分析，最優(yōu)尺度分析。2022/7/27橫斷面調(diào)查結(jié)論本次研究通過文獻(xiàn)回顧性研究、橫斷面研究后發(fā)現(xiàn)心臟神經(jīng)癥的基本病

15、性證候要素為氣滯、氣虛、陰（血）虛，其中氣滯、氣虛這兩種證候要素是心臟神經(jīng)癥中最多見的病性證素。病性證候要素主要分四類，依次為單因素證，雙因素證、三因素證及四因素證。2022/7/27兩項調(diào)查結(jié)果顯示在各證候要素中，單因素證氣滯最多，而氣虛廣泛分布于各證候因素組合之中。氣滯、氣虛、血虛、痰濁、血瘀、痰火是心臟神經(jīng)癥的主要証素組成，即隨著年齡及病程的增長，心臟神經(jīng)癥的中醫(yī)證候逐漸由實轉(zhuǎn)虛，最初患病以氣滯為多見，隨著病程的增長，轉(zhuǎn)為氣虛，進(jìn)而產(chǎn)生痰濁，血瘀等病理產(chǎn)物。2022/7/27憂、郁、思等情志因素是氣滯產(chǎn)生的主要原因之一，因此，情志因素與心臟神經(jīng)癥有著極其重要的聯(lián)系，提示臨床醫(yī)師治療該病，

16、在藥物治療的基礎(chǔ)上，需配合心理干預(yù)，以期達(dá)到較好的臨床療效。據(jù)此，總結(jié)出心臟神經(jīng)癥的證治規(guī)范肝氣郁結(jié)、心血失養(yǎng)；痰火擾心；氣血虛滯、痰瘀傷神；肝腎陰虛；陰陽兩虛。2022/7/27治療策略（1） 一般性原則要針對虛實病機(jī)的立法要考慮標(biāo)本逆從的關(guān)系要依從雙心疾病論治的緩急首先是治病的人，其次是治人的?。紤]性別差異、心理素質(zhì)）2022/7/27治療策略（2）以心理障礙與冠心病PCI的共有通路/靶點為切入點2022/7/27冠心病PCI患者心理障礙病機(jī)分析心理障礙以功能失常為主要表現(xiàn)，常表現(xiàn)為心前區(qū)不適、胸悶、心悸、氣短、頭暈少寐、心煩不安、或情緒低落等癥狀，在中醫(yī)學(xué)中屬于怔忡、驚悸、心痛、郁證等

17、范疇，因素體氣虛血瘀、痰濁阻絡(luò)（痰瘀伏絡(luò)，邪擾心神），加之情緒應(yīng)激變化使得情志不舒，肝郁犯脾，傷及氣血，心失所養(yǎng)，而心藏神，故神失所藏而疾病發(fā)作。2022/7/27各醫(yī)家分別從滋陰降火，交通心腎；益氣健脾，補血養(yǎng)心；疏肝解郁，養(yǎng)心安神；行氣消痞，化痰寧心；理氣活血，養(yǎng)心通絡(luò)等不同的角度來論治。取得了一定的療效。2022/7/27冠心病PCI病機(jī)比較分析冠心病在中醫(yī)學(xué)中屬于胸痹心痛的范疇，其病起為寒凝、痰濁、瘀血、氣滯等標(biāo)實，它們相互之間是可以相互轉(zhuǎn)化和夾雜的；PCI具有痰瘀伏絡(luò)的病理基礎(chǔ)。或也可由心氣、血、陰、陽虧虛等本虛影響，標(biāo)實日久可傷正，而至本虛；本虛失調(diào)亦可因虛而致實。在臨床上往往表現(xiàn)

18、為虛實夾雜。2022/7/27冠心病PCI與心理障礙由此可見，心理障礙與冠心病PCI在病機(jī)上有所重合，氣滯、氣虛、血虛、痰濁、血瘀為其共有通路/靶點，且心主血脈而藏神，根據(jù)異病同治的原則，可以在中醫(yī)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)雙心同治的目標(biāo)，2022/7/27由于雙心疾病在中醫(yī)證候上的復(fù)雜性，需要臨床醫(yī)生針對虛實病機(jī)立法辨證，考慮標(biāo)本逆從的關(guān)系，遵循急治標(biāo)而緩治本的原則，考慮患者個體差異，從而選擇最合適的個體化治療，以期達(dá)到最好效果。2022/7/27養(yǎng)心湯的選擇與應(yīng)用出自明代王肯堂所著之證治準(zhǔn)繩主治心虛血少而驚惕不寧。原方組成如下： 黃芪、茯 神、 白茯苓、半 夏 當(dāng)歸、川 芎、 遠(yuǎn) 志、 酸棗仁 肉桂、柏子仁

19、、五味子、 人 參 甘草。2022/7/27原方靶點解讀人參、黃芪、五味子補養(yǎng)、收斂心氣，茯神、茯苓、遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁補心安神；當(dāng)歸、川芎補養(yǎng)心血；再加半夏曲祛痰涎；甘草補脾；肉桂引藥入心，增強(qiáng)各藥養(yǎng)心安神的作用，從而養(yǎng)血以寧心神，健脾以資化源，神氣安寧，失眠乃愈。2022/7/27養(yǎng)心湯源流養(yǎng)心湯 證治準(zhǔn)繩養(yǎng)心湯 雜病源流犀燭卷六。 養(yǎng)心湯 玉案卷四。 養(yǎng)心湯 醫(yī)統(tǒng)卷七十。 養(yǎng)心湯 醫(yī)林繩墨大全卷四。 養(yǎng)心湯 傅青主女科產(chǎn)后編卷下。 加味養(yǎng)心湯 雜病源流犀燭卷六。 加減養(yǎng)心湯 鎬京直指 加減養(yǎng)心湯 醫(yī)門八法卷三。 琥珀養(yǎng)心湯 疫疹一得卷下。 濟(jì)火養(yǎng)心湯 會約卷十五。 更多 2022/7/

20、27養(yǎng)心湯藥物作用的聚類分析益氣：黃耆，白茯苓，茯神，北五味子， 人參，甘草。 活血：當(dāng)歸，川芎。 化痰：白茯苓，茯神，半夏曲，遠(yuǎn)志。 通絡(luò)：辣桂，人參。 養(yǎng)陰：人參。養(yǎng)血：當(dāng)歸，川芎，酸棗仁，人參。理氣：川芎。安神：茯神，半夏曲，遠(yuǎn)志， 柏子仁， 酸棗 仁，北五味子。 2022/7/27體 會養(yǎng)心湯醫(yī)理分析醫(yī)方考：“內(nèi)經(jīng)曰： 陽氣者，精則養(yǎng)神。 故用人參、黃耆、茯神、茯苓、甘草以益氣；又曰：靜則養(yǎng)臟，燥則消亡，故用當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、柏仁、酸棗仁、五味子以潤燥；養(yǎng)氣所以養(yǎng)神，潤燥所以潤血；若川芎者，所以調(diào)肝而益心之母；半夏曲所以醒脾而益心之子；辣桂辛熱，從火化也， 易曰： 火就燥， 故能引諸藥直達(dá)心君而補之，經(jīng)謂之從治是也?！?2022/7/27體 會養(yǎng)心湯加減臨床應(yīng)用2022/7/27案例唐某，男，53歲，2010年5月9日就診。心前區(qū)不適6個月，伴心悸易驚，心煩易怒，胸悶時痛，氣短，頭暈，少寐多夢(入睡困難、寐而易醒)，倦怠乏力，尿黃，大便時溏，舌暗紅，