醫(yī)療質量核心制度課件

1、醫(yī)療質量核心制度ppt2022/7/27醫(yī)療質量核心制度ppt一、首診醫(yī)師負責制醫(yī)療質量核心制度ppt（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。（二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。醫(yī)療質量核心制度ppt（三）、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實

2、施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。醫(yī)療質量核心制度ppt二、三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療質量核心制度ppt（一）、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住

3、院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。醫(yī)療質量核心制度ppt（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果

4、及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。醫(yī)療質量核心制度ppt（六）、查房內容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理

5、、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。醫(yī)療質量核心制度ppt三、疑難病例討論制度醫(yī)療質量核心制度ppt（一）、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做

6、好發(fā)言準備。（四）、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。醫(yī)療質量核心制度ppt四、會診制度醫(yī)療質量核心制度ppt（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。醫(yī)療質量核心制度ppt（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。 （三）、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例

7、、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。醫(yī)療質量核心制度ppt（五）、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛

8、或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。醫(yī)療質量核心制度ppt（

9、六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療質量核心制度ppt五、危重患者搶救制度醫(yī)療質量核心制度ppt（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。（二）、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。（三）、主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。醫(yī)

10、療質量核心制度ppt（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。（五）、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。醫(yī)療質量核心制度ppt六、手術分級管理制度醫(yī)療質量核心制度ppt（一）、手術分類根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、四類手術：手術過程

11、簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。醫(yī)療質量核心制度ppt（二）、手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師醫(yī)療質量核心制度ppt（三）、各級醫(yī)師手術范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導

12、下，逐步開展并熟練掌握四類手術。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。醫(yī)療質量核心制度ppt（四）、術審批權限1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討

13、論，經科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。醫(yī)療質量核心制度ppt七、術前討論制度醫(yī)療質量核心制度ppt（一）、 對重大、疑難、致殘、重要

14、器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（二）、 術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。（三）、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。醫(yī)療質量核心制度ppt八、死亡病例討論制度醫(yī)

15、療質量核心制度ppt一、病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。二、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報告后進行，但不遲于2周。 三、參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據情況決定。四、死亡病例討論程序： 1、討論前經治醫(yī)師必須完成死亡記錄。 2、討論時經治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。 3、討論內容應包括： (1)診斷；(2)治療；(3)死亡原因；(4)應吸取的經驗教訓。 五、死亡討論記錄： 1、各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。 2、死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管

16、院長或醫(yī)務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。 3、經治醫(yī)師根據討論發(fā)言內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。醫(yī)療質量核心制度ppt九、查對制度醫(yī)療質量核心制度ppt一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍

17、禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度-六、查對制度）確保輸血安全。醫(yī)療質量核心制度ppt二、手術室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。醫(yī)療質量核心制度ppt三、藥房1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與

18、處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。醫(yī)療質量核心制度ppt四、檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。醫(yī)療質量核心制度ppt五、放射線科1、 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、 發(fā)報告時，查對科別、病房。醫(yī)療質量核心制度ppt六、理療科及針灸室1、 各種治療時，查對科別、

19、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。3、 高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4、 針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。醫(yī)療質量核心制度ppt七、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1、 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、 發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。醫(yī)療質量核心制度ppt十、病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度醫(yī)療質量核心制度ppt（一）、病歷記錄應該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔

20、，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫(yī)師應簽全名。（二）、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。醫(yī)療質量核心制度ppt（三）、門診病歷的書寫要求：1、接診醫(yī)師應寫明就診時間（具體到分鐘）、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應同初診病員一樣的格式書寫。醫(yī)療質量核心制度ppt3、請求他科會診，應將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。5、被邀請的會診

21、醫(yī)師應在病歷上認真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。6、門診病員需要住院診治時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。7、門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。醫(yī)療質量核心制度ppt（四）、住院病歷的書寫要求：1、對新入院病員接診醫(yī)師應嚴格按照病歷書寫規(guī)范要求認真書寫入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、女病人月經婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷等。首次病程記錄內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計

22、劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。2、住院病歷書寫力求內容真實、準確、詳盡，要求入院后24小時內完成，急危病人要求立刻完成。3、病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負責書寫并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下完成病歷書寫，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。4、再次入院者應寫再次入院記錄。醫(yī)療質量核心制度ppt5、病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時要認真記錄施行方法和時間，處理當時及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。級護理的患者應每天記錄一次，級護理的患者每周記錄兩次，級護理的患者

23、每周記錄一次。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師病歷記錄內容、確保記錄質量的責任義務，審查修改后簽字。醫(yī)療質量核心制度ppt6、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應由主管醫(yī)師做詳細記錄，科間會診由被邀醫(yī)師書寫會診記錄并簽字。7、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地記入病程記錄或另附手術記錄。8、凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。10、凡決定轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉科或轉院記錄，上級醫(yī)師審查簽字，轉院記錄最后由科主任審查簽字。11、各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病

24、情介紹和診斷證明書亦應附于病歷上。醫(yī)療質量核心制度ppt12、出院小結和死亡記錄應在當日完成。出院小結的內容包括病歷摘要、各項檢查要點，住院期間的治療過程及病情轉變、效果及出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。13、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。醫(yī)療質量核心制度ppt十一、交接班制度醫(yī)療質量核心制度ppt（一）、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一

25、線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。（二）、 病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。醫(yī)療質量核心制度ppt（三）、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。（四）、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑

26、問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。醫(yī)療質量核心制度ppt（五）、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。（六）、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由

27、備班進行及時處理。（七）、 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。醫(yī)療質量核心制度ppt十二、分級護理制度醫(yī)療質量核心制度ppt醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，并根據患者的情況變化進行動態(tài)調整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（標記：一級護理為紅色、二級護理為綠色、三級護理可不設標記）醫(yī)療質量核心制度ppt（1）特級護理1）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理： 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； 重癥監(jiān)護患者； 各種復雜或者大手術后的患者； 嚴重創(chuàng)傷

28、或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； 實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。醫(yī)療質量核心制度ppt2）護理要點： 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據醫(yī)囑，準確測量出入量； 根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班 醫(yī)療質量核心制度ppt（2）一級護理1) 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術后或者治療期間

29、需要嚴格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2）護理要點： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據患者病情，測量生命體征； 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 提供護理相關的健康指導。醫(yī)療質量核心制度ppt（3）二級護理1）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理: 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。2）護理要點： 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據患者病情，測量生命體征； 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

30、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 提供護理相關的健康指導。醫(yī)療質量核心制度ppt（4）三級護理1）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復期的患者。2）護理要點： 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據患者病情，測量生命體征； 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關的健康指導。醫(yī)療質量核心制度ppt十三、醫(yī)療請示報告制度醫(yī)療質量核心制度ppt第一條 凡有下列情況，必須及時向主管院長及醫(yī)務處請示報告。（一）發(fā)生嚴重工傷、重大群體事故、中毒、意外傷害、甲類傳染病及必須動員多科室力量搶救患者、傷員等突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

31、（二）重大手術、重要臟器切除、截肢。（三）緊急手術而患者的單位領導和家屬不在時。（四）首次開展重大的新手術、新療法、新技術應用。（五）發(fā)生醫(yī)療事故、嚴重差錯或發(fā)生重大事故、隱患等重大醫(yī)療不良事件。醫(yī)療質量核心制度ppt（六）收治涉及法律問題及自殺和傷人跡象的患者時。（七）科主任、醫(yī)療小分隊成員因公出差、院外會診、參加會議、接受院外任務時。（八）發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或群體性不明原因的疾病。（九）患者死亡，申請進行尸體解剖。（十）發(fā)生急性中毒和嚴重職業(yè)病。（十一）發(fā)生輸血反應或輸血錯誤。（十二）重要患者病情變化報告：收治科學院/工程院院士、重要領導干部、社會知名人士及其他有影響的人士住院，涉及外賓的搶救

32、。（十三）急診室重大搶救，各科室危重患者搶救。（十四）其他需要報告的事項。醫(yī)療質量核心制度ppt第二條 凡有下列情況，必須及時向主管院長及院辦請示報告。（一）重大經濟開支報批。（二）增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時。（三）科主任因公出差、院外會診、參加會議、接受院外任務時。（四）重要患者病情變化報告：收治科學院/工程院院士、重要領導干部、社會知名人士及其他有影響的人士住院，涉及外賓的搶救。（五）其他需要報告的事項。醫(yī)療質量核心制度ppt第三條 凡有下列情況，必須及時向主管院長及藥劑科請示報告。（一）臨床新藥申請使用。（二）發(fā)生藥物不良反應。（三）貴重藥品、成批藥品變質時。（四）其他需要報

33、告的事項。第四條 凡有下列情況，必須及時向主管院長及醫(yī)學工程處請示報告。（一）發(fā)生醫(yī)療器械不良事件。（二）丟失、損壞貴重器材。（三）其他需要報告的事項。醫(yī)療質量核心制度ppt十四、手術安全核查制度醫(yī)療質量核心制度ppt一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表。醫(yī)療質

34、量核心制度ppt五、實施手術安全核查的內容及流程。1、麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。2、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確

35、認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。5、三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。醫(yī)療質量核心制度ppt六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的

36、措施并加以落實。醫(yī)療質量核心制度ppt十五、手術申報審批制度醫(yī)療質量核心制度ppt1、手術審批的內容包括術前診斷、術前準備，手術方式、麻醉方式、參加手術人員及其具體分工等。2、急診病人需手術治療者，一般手術須由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師看過病人后方可決定是否手術，并決定手術方案；如遇疑難、危重等情況應及時請示科主任并向醫(yī)務科(或院總值班)匯報。3、一般擇期手術或限期手術病人的手術方案須由病區(qū)組織術前討論后，由主管醫(yī)師決定。醫(yī)療質量核心制度ppt4、對于重大手術、疑難手術、截肢手術必須在科內(或病區(qū)內)進行術前討論(情況特殊時可請院內外專家會診)，由科主任決定，申請單科主任簽字后，報醫(yī)務科審批，同意后方可進行手術。5、采用新技術開展的手術，必須組織討論后制定出詳細手術方案，充分估計手術中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經科主任同意后，提前二周報醫(yī)務科審批，醫(yī)務科組織專家論證通過后，經分管院長審批同意，向衛(wèi)生行政部門申請準入或備案后，方可實施治療。6、對一次住院同種疾病再次手術病人，須事先申報醫(yī)務科備案。醫(yī)療質量核心制度ppt十六、臨床用血審核制度醫(yī)療質量核心制度ppt一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術、包括成分輸血和自體輸血等。三、檢驗科負責臨床用血