護(hù)理程序的步驟及方法

1、護(hù)理(hl)程序尚燕2011.9共三十七頁護(hù)理程序(chngx)的五個步驟 一、護(hù)理評估二、護(hù)理診斷(zhndun)三、護(hù)理計劃四、護(hù)理實施五、護(hù)理評價 共三十七頁一、護(hù)理(hl)評估定義(dngy) 從各方面有目的、有步驟、有計劃地收集護(hù)理對象主客觀資料的過程，以全面了解病人健康狀態(tài)的過程謂之評估。共三十七頁1、評估(pn )的范圍評估的范圍包括病人的一般情況、生活狀況自理程度、心理、社會方面的反應(yīng)及護(hù)理體檢(tjin)所見等。 共三十七頁（1）一般(ybn)狀況病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化(wnhu)程度、宗教信仰、家庭狀況、住址等現(xiàn)病史、入院方式及入院診斷既往史、用藥情況、有

2、無過敏史及家族史共三十七頁（2）生活狀況及自理(zl)程度飲食(ynsh)型態(tài)睡眠休息型態(tài)排泄型態(tài)健康感知和健康管理型態(tài)活動與運動型態(tài)共三十七頁（3）護(hù)理(hl)體檢感覺和感知皮膚黏膜呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)生殖(shngzh)泌尿系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)共三十七頁2、評估(pn )的方法交談觀察(gunch)閱讀共三十七頁3、評估的資料(zlio)分析無健康問題的部分，為病人提供保持和促進(jìn)健康的指導(dǎo)(zhdo)幫助現(xiàn)存的健康問題，提出護(hù)理診斷，制訂預(yù)期目標(biāo)，并實施護(hù)理措施潛在性的健康問題，提出預(yù)期目標(biāo)，并采取措施進(jìn)行預(yù)防或觀察共三十七頁4、評估(pn )的種類入院評估 病人入院即開始，入院

3、2小時內(nèi)完成，全面評估病人的健康狀況，確定護(hù)理診斷，制訂預(yù)期目標(biāo)，并采取護(hù)理措施住院評估 護(hù)士根據(jù)病人的病情對病人進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)、即時的評估，反映病人病情的動態(tài)變化，以指導(dǎo)護(hù)理診斷的確立和修改、護(hù)理措施的實施、護(hù)理目標(biāo)的評價。出院(ch yun)評估 包括總結(jié)病人住院期間已解決的問題和尚未解決的問題，并對病人出院后進(jìn)行健康指導(dǎo)共三十七頁二、護(hù)理(hl)診斷護(hù)理診斷(zhndun)由名稱、定義、診斷(zhndun)依據(jù)和相關(guān)因素四部分組成。共三十七頁名稱 是對個體健康狀況概括性的描述定義 是對名稱的清晰、正確的表述，并以此與其它的診斷相鑒別診斷依據(jù) 是病人必須具有相應(yīng)的癥狀、體征以及病史支持做出

4、的診斷。分主觀資料和客觀(kgun)資料。相關(guān)因素 指影響個體健康狀況的直接因素、促發(fā)因素或危險因素共三十七頁（2）護(hù)理(hl)診斷的陳述三段式陳述法 健康問題（P）+癥狀或體征（S）+相關(guān)(xinggun)因素（E），即PSE公式。二段式陳述法 健康問題（P）+相關(guān)因素（E）/癥狀或體征（S）+相關(guān)因素（E），即PE或SE公式。共三十七頁4、護(hù)理(hl)診斷的類型現(xiàn)存的護(hù)理診斷(zhndun) 潛在的護(hù)理診斷可能性護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問題共三十七頁5、書寫護(hù)理(hl)診斷注意事項一個護(hù)理診斷只針對一個健康問題。護(hù)理診斷須采用規(guī)范的名稱。護(hù)理診斷陳述的健康問題必須是護(hù)理措施能夠解決的。相關(guān)因素是

5、制定護(hù)理措施的依據(jù)，因此必須準(zhǔn)確，陳述使用“與有關(guān)”。若無法確定相關(guān)因素時可寫“與未知因素有關(guān)”。確立知識(zh shi)缺乏的診斷，可陳述“知識(zh shi)缺乏：缺乏方面的知識(zh shi)”。共三十七頁5、護(hù)理(hl)診斷的分類交換溝通關(guān)系價值選擇(xunz)移動感知認(rèn)識感覺共三十七頁三、護(hù)理(hl)計劃陳述護(hù)理診斷確定預(yù)期目標(biāo)(mbio)制定護(hù)理措施共三十七頁預(yù)期目標(biāo)的陳述(chnsh)方式主語+謂語+條件狀語+行為標(biāo)準(zhǔn)舉例：護(hù)理(hl)診斷為小便失禁，預(yù)期目標(biāo)可以是患者能夠控制小便1小時，共三十七頁預(yù)期目標(biāo)(mbio)的分類短期目標(biāo) 指在較短時間內(nèi)能達(dá)到的目標(biāo)，通常指一周。長期目

6、標(biāo) 指在相對較長的時間(shjin)內(nèi)能夠達(dá)到的目標(biāo)，分為兩種，一種是病人長期存在的問題，需要采取長期的護(hù)理措施能夠達(dá)到的目標(biāo)；另一種是為病人確認(rèn)的最終目標(biāo)，需要一系列短期目標(biāo)的實現(xiàn)，才能實現(xiàn)其長期的目標(biāo)。共三十七頁確定預(yù)期目標(biāo)(mbio)的原則預(yù)期目標(biāo)要與病人對健康問題的反應(yīng)相一致預(yù)期目標(biāo)應(yīng)以病人為中心必須是切實可行的，不能超越病人的實際情況表述要準(zhǔn)確、清晰、具體，不能用含糊不清、不明確的行為動詞預(yù)期目標(biāo)要有限性，以便于評價護(hù)理效果應(yīng)由病人參與制訂，以調(diào)動(diodng)病人的主觀能動性共三十七頁制訂護(hù)理(hl)措施護(hù)理措施是護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)確定以后，護(hù)士將對護(hù)理對象進(jìn)行一系列的護(hù)理活動以

7、達(dá)到減輕、預(yù)防、消除其反應(yīng)(fnyng)，促進(jìn)健康的目的的對應(yīng)的活動，也稱為護(hù)囑或護(hù)理處方。共三十七頁護(hù)理措施(cush)的種類獨立性護(hù)理措施 由護(hù)理人員制定并執(zhí)行委任性護(hù)理措施 由護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑教育(jioy)措施 包括入院指導(dǎo)、健康知識指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、術(shù)前/術(shù)后指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、特檢指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等共三十七頁健康(jinkng)教育的內(nèi)容疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理和康復(fù)的知識.診斷性檢查的知識，如化驗檢查等的目的、意義、方法、注意事項.特殊治療的知識，如手術(shù)(shush)、牽引等治療的目的、方法、注意事項。用藥的知識。心理衛(wèi)生知識。共三十七頁健康(jinkng)教育的程序評估制定教育計劃

8、 包括確定教育內(nèi)容、教育對象和教育方式實施：健康教育的實施需要護(hù)士科學(xué)(kxu)的安排時機(jī)、時間和形式，不一定抽出專門的時間來進(jìn)行，可利用晨間護(hù)理、治療操作、陪同檢查、巡視病房等，在評估、評價病人的過程中也可以隨時進(jìn)行教育評價共三十七頁四、護(hù)理(hl)實施共三十七頁實施的內(nèi)容(nirng)與方法對計劃中的護(hù)理措施組織實施執(zhí)行醫(yī)囑中的治療性措施進(jìn)行健康教育，幫助病人獲取保持和增進(jìn)健康的知識(zh shi)做好護(hù)理記錄，以保證護(hù)理的連續(xù)性，并為護(hù)理教學(xué)和科研積累資料。實施過程需要其他人員的合作共三十七頁實施過程體現(xiàn)動態(tài)變化在實施過程中，由于病人的病情不斷(bdun)變化，護(hù)理計劃應(yīng)體現(xiàn)出動態(tài)變化1

9、、繼續(xù)執(zhí)行 病人健康問題仍持續(xù)存在，措施適宜，計劃繼續(xù)執(zhí)行2、修訂 病人的健康問題仍存在，但語氣目標(biāo)及護(hù)理措施不適宜，應(yīng)予修訂。3、停止執(zhí)行 病人的問題已解決或危險因素已消失，該計劃停止執(zhí)行。4、排除(pich)或確定 隨著臨床資料的不斷完善，可能性問題被排除(pich)或確定。5、恢復(fù) 已被解決的問題再度出現(xiàn)，相應(yīng)的護(hù)理計劃應(yīng)恢復(fù)。共三十七頁護(hù)理(hl)記錄共三十七頁護(hù)理(hl)記錄的原則簡明扼要，客觀詳實及時連貫，完整有序內(nèi)容保密，規(guī)范(gufn)整潔共三十七頁護(hù)理記錄的方法(fngf)與格式敘述式記錄法PIO公式記錄法 病人健康問題即護(hù)理(hl)診斷+措施+結(jié)果共三十七頁五、護(hù)理(hl)

10、評價共三十七頁護(hù)理評價(pngji)的目的了解病人病情(bngqng)明確護(hù)理效果總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗共三十七頁護(hù)理評價(pngji)的對象與方法評價病人(bngrn)在護(hù)理計劃中的預(yù)期目標(biāo)是否實現(xiàn)分析預(yù)期目標(biāo)未實現(xiàn)的原因修訂護(hù)理計劃共三十七頁護(hù)理(hl)質(zhì)量評價結(jié)構(gòu)評價 是為病人提供護(hù)理的機(jī)構(gòu)的評價過程評價 是對護(hù)理人員為滿足病人的需要進(jìn)行的一系列活動的評價，評價的方式由與病人及家屬會談、審查(shnch)護(hù)理病歷、觀察護(hù)理活動來完成共三十七頁效果(xiogu)評價共三十七頁共三十七頁內(nèi)容摘要護(hù)理程序。從各方面有目的、有步驟、有計劃地收集護(hù)理對象主客觀資料的過程，以全面了解病人健康狀態(tài)的過程謂之評估。現(xiàn)病史、入院方式及入院診斷。健康感知和健康管理型態(tài)。分主觀資料和客觀資料。護(hù)理診斷陳述的健康問題必須是護(hù)理措施能夠解決的。相關(guān)因素是制定護(hù)理措施的依據(jù)，因此必須準(zhǔn)確，陳述使用(shyng)“與。若無法確定