呼吸困難課件完全版

1、呼吸困難 1 本次課內(nèi)容一 病例1二 思路重現(xiàn)三 知識(shí)梳理四 附： PE心電圖2 病例1主訴：喘憋半小時(shí)。 接任務(wù)后應(yīng)考慮做哪幾方面的準(zhǔn)備？WHAT WHAT WHAT3 思路判斷：是否為呼吸困難。判斷：肺源性或心源性或其他原因。最常見原因：COPD，急性心衰，過敏，嚴(yán)重疾病的臨終狀態(tài)。4 可能會(huì)用到的操作首先會(huì)進(jìn)行心、肺檢查。進(jìn)行血壓、心電圖檢查。要進(jìn)行靜脈留置針穿刺輸液。可能會(huì)放置口咽通氣道或氣管插管。可能會(huì)應(yīng)用球囊面罩通氣。可能會(huì)用到硝酸酯類藥品、速尿、喘啶、皮質(zhì)激素。要準(zhǔn)備坐姿搬運(yùn)工具。必要時(shí)準(zhǔn)備手套、吸痰器。切記帶氧氣袋及吸氧導(dǎo)管5 到現(xiàn)場(chǎng)要如何做？問 發(fā)病情由。 伴發(fā)癥狀。 既往病

2、史。 同時(shí)進(jìn)行查 神志、心、肺。 心電圖、血壓。 同時(shí)進(jìn)行6 問題的要點(diǎn)事發(fā)時(shí)情景剛才怎么回事？時(shí)間多長(zhǎng)時(shí)間了？伴隨癥狀咳嗽嗎？發(fā)燒嗎？能不能躺下？胸前疼嗎？有痰嗎？痰是什么顏色？既往病史原來有什么??？最近怎么樣？都吃什么藥？7 問來的信息剛才在床上躺著躺著忽然就喘起來了，躺也躺不住了，臉色也不好看了，扶著坐起來，還是不行，出了好多汗。沒咳嗽，嗓子里聽著有痰，呼嚕呼嚕的，沒聽到喘鳴音；一直好好的，沒有感冒、發(fā)燒。大約有半小時(shí)了。怎么呆著都不行，躺不下。原來有心臟病，房顫，一直沒犯。半個(gè)月前摔了一跤，右腿股骨頸骨折，在家躺著休養(yǎng)。最近間斷口服止疼藥，沒吃其他藥物。8 檢查步驟及要點(diǎn)一般情況：老年

3、女性，神清，靠坐體位，大汗，面唇紫紺，呼吸急促，言語斷續(xù)?？梢娸p度“三凹征”，頸靜脈充盈不明顯。雙肺呼吸音低，左側(cè)低于右側(cè)，雙肺可及廣泛細(xì)小水泡音，肺底較明顯，少許痰鳴音，未聞及哮鳴音。心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，心率約150次/分。聽診受干擾，未聞及明顯心臟雜音。腹軟無壓痛，觸診欠佳，未及明顯腫大肝臟。左下肢浮腫較明顯。9 初步判斷病情選擇措施病情：呼吸困難原因待查：急性左心衰?？焖俜款?。右股骨頸骨折半月。措施：病情危重，立即予以吸氧，準(zhǔn)備建立靜脈。交代病危，進(jìn)一步詢問病情?？捎棉D(zhuǎn)送方式：硬脊椅。10 進(jìn)一步詢問剛才有什么原因引起嗎？沒有。就躺在那，我們幫她慢慢按摩著腿，突然就喘起來了。最近

4、有沒有憋氣、胸悶？沒有。精神好著呢。剛才還跟我們說著話呢。有沒有胸前區(qū)疼痛？沒有。吃東西怎么樣？很好，剛吃完早點(diǎn)，一點(diǎn)兒都不少。大小便好嗎？大便兩三天一次，有時(shí)候得吃通便藥，尿不少，都是躺著解。腿摔壞以后就一直躺著，大夫建議臥床休養(yǎng)，不要活動(dòng)。平時(shí)腿腫嗎？剛摔著時(shí)，右腿有一點(diǎn)兒腫，過了三四天就不腫了。左腿什么時(shí)候腫的？左腿是最近兩天才開始腫的，可能是壓的。兩條腿疼嗎？右腿不搬動(dòng)不疼，左腿不疼。11 進(jìn)一步檢查血壓：175/70mmHg。心電圖：房顫，心率136次/分， SQT CRBB。下肢檢查：左下肢浮腫，以膝關(guān)節(jié)以下明顯雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)均正常，雙側(cè)足趾甲床充盈正常。右髖關(guān)節(jié)處有壓痛，其余

5、均無壓痛12 EKG特征：房顫，CRBB，SQT13 進(jìn)一步病情判斷主要癥狀：呼吸困難比較符合急性左心衰表現(xiàn)。既往病史：房顫，右股骨頸骨折現(xiàn)為快速房顫，右股骨頸骨折臥床休養(yǎng)中。其他癥狀左下肢浮腫2天余。發(fā)病時(shí)可能相關(guān)的情況做下肢按摩。有意義的陰性情況近來無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息。有意義的陰性情況近來無胸痛、憋氣、胸悶。其他參考情況近來只間斷服用止疼藥，一切情況似乎均正常。14 治療措施采取坐立體位。應(yīng)用面罩吸氧。建立靜脈通路：應(yīng)用硝酸酯類藥物及速尿。進(jìn)行各種監(jiān)護(hù)：心電、血壓、血氧、呼吸、脈搏。得到的有意義指標(biāo)血氧飽和度78%，且難以再提高。15 診 斷1. 呼吸困難原因待查：急性左心衰。 可能

6、的誘因：急性肺栓塞。2. 冠心病，快速房顫。 嚴(yán) 密 觀 察血壓、心率、血氧飽和度、神志變化。注意急性呼吸衰竭的出現(xiàn)。 治 療抗心衰鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、擴(kuò)冠、減輕心臟負(fù)荷。減輕肺水腫，改善通氣。16 選擇用藥思路主要問題急性心衰。原 因肺循環(huán)阻力增加。治療關(guān)鍵減輕肺循環(huán)阻力。治療方法擴(kuò)張肺部血管（動(dòng)靜脈）。選擇用藥硝酸甘油靜脈輸注。輔助治療強(qiáng)心：可選用西地蘭0.2-0.4mg iv。 利尿：可選用速尿40mg iv。其他治療溶栓：可選用阿司匹林0.3 po st。 吸氧：可選用面罩吸氧。 坐位：雙腿下垂。17 醫(yī)院檢查處理意見要點(diǎn)檢查心肌酶、二聚體以及常規(guī)、生化鑒別急性心肌梗死、急性肺栓塞、嚴(yán)重

7、的電解質(zhì)紊亂、腎功能不全。檢查胸部X像片鑒別急性肺部炎性病變、肺拴塞、心衰等。檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲨b別急性肺通氣、換氣障礙疾病，以及其他疾病累及內(nèi)環(huán)境變化。建議吸氧，留觀輸液。18 最終診斷及處置檢查結(jié)果二聚體明顯增高；氧分壓降低。臨床診斷急性肺栓塞。治療意見立即住院，溶栓治療。19 此病例對(duì)我們的提示呼吸困難患者往往既急又重，檢查要有明確目的，各種檢查要迅速且到位。要盡可能詳細(xì)了解病史及發(fā)病情況。轉(zhuǎn)送時(shí)一定要采取正確體位及措施，絕不能含糊、將就。治療目的性要強(qiáng)。特別警惕： 突發(fā)急性心力衰竭一定要尋找原因/或誘因,在無法明確原因時(shí)選用藥品要格外慎重。20 診查思路了解發(fā)病最主要的癥狀特點(diǎn)心源性哮喘

8、、夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳嗽、咳痰、喘息等。了解發(fā)病的誘因及發(fā)病情形。鑒別最主要的疾病心源性要明確有無急性心肌梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鑒別有無張力性氣胸。了解病史既往史、用藥史、過敏史。作出診斷，制定治療原則。21 呼吸困難的治療分清病因必須針對(duì)原病積極治療。予以吸氧可適用于各種病人。要特別注意鑒別分清心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難。治療原則及選用藥品截然不同。22 知識(shí)梳理知識(shí)梳理23 概 念呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力?？陀^上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。24

9、 主要病因呼吸系統(tǒng)疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病 25 呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。肺部疾?。喝绶窝住⒎文撃[、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等。胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等。神經(jīng)肌肉疾病：如脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等。膈運(yùn)動(dòng)障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。26 循環(huán)系統(tǒng)疾病常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭。心包壓塞。肺栓塞

10、。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。27 其他原因中毒各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。神經(jīng)精神性疾病 如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙。精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。血液病常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。28 呼吸困難分型肺源性呼吸困難。心源性呼吸困難。中毒性呼吸困難。神經(jīng)精神性呼吸困難。血源性呼吸困難 。29 肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。臨床上常分為三種類型：(1)吸氣性呼吸困難 主要特點(diǎn)表現(xiàn)為

11、吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見“三凹征”(three depression sign)，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。 (2)呼氣性呼吸困難 主要特點(diǎn)表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有呼氣期哮嗚音。(3)混合性呼吸困難 主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。30 發(fā)生機(jī)制 吸氣性呼吸困難：三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。 常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。呼氣性呼吸困難：主要是由于肺泡彈性減弱和(或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。 常見于慢性支氣管

12、炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等?；旌闲院粑щy ；主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。 常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。31 心源性呼吸困難主要原因左心衰竭右心衰竭32 左心衰竭機(jī)制肺淤血使氣體彌散功能降低。肺泡張力增高刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞。肺泡彈性減退使肺活量減少。肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。 33 左心衰呼吸困難特點(diǎn)有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等。呈混合性呼吸困難活動(dòng)時(shí)呼吸困難出

13、現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時(shí)減輕，故而當(dāng)病人病情較重時(shí)，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸(orthopnea)。聽診兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕噦音。治療應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。34 左心衰特征性表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性噦音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”(cardiac asthma)。35 夜間陣發(fā)性呼吸困難機(jī)制睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈

14、收縮、心肌供血減少，心功能降低。小支氣管收縮，肺泡通氣量減少。仰臥位時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重。呼吸中樞敏感性降低，對(duì)肺淤血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血加重，缺氧明顯時(shí)，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。36 右心衰竭發(fā)生機(jī)制右心衰竭體循環(huán)淤血。 呼吸困難程度較左心衰竭輕。右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞。血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞。淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺交換面積減少。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。另外也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。主要機(jī)制是

15、大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)靜脈淤血所致。37 中毒性呼吸困難代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等；出現(xiàn)深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸(KlJssmaul呼吸)。38 藥物中毒某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲藥中毒時(shí)，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史；呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)鏲heyneStokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(間停呼吸)。39 化學(xué)毒物中毒

16、導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。一氧化碳中毒時(shí)，吸入的Co與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難。亞硝酸鹽和苯胺類中毒時(shí)，使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧。氫化物中毒時(shí)，氫離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑制呼吸中樞。40 神經(jīng)性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?。常伴有呼吸?jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷

17、及腦腫瘤等。41 精神性呼吸困難主要表現(xiàn)呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。臨床常見于癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難。其發(fā)生機(jī)制多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。42 血源性呼吸困難機(jī)理多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。表現(xiàn)呼吸淺，心率快。臨床常見重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。大出血或休克因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。43 伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。

18、呼吸困難伴一側(cè)胸痛見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。呼吸困難伴咳嗽、咳痰見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。呼吸困難伴意識(shí)障礙見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。44 問診要點(diǎn)呼吸困難發(fā)生的誘因包括有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識(shí)障礙、顱腦外傷史。呼吸困難發(fā)生的快與慢詢問起病是突然發(fā)生、緩慢發(fā)生、還是漸進(jìn)發(fā)生或者有明顯的時(shí)間性。呼吸困難與活

19、動(dòng)、體位的關(guān)系如左心衰竭引起的呼吸困難。伴隨癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。45 謝謝觀賞再見46 PE典型的心電圖表現(xiàn)SI Q T胸前導(dǎo)聯(lián)TV1-4波倒置完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯順鐘向轉(zhuǎn)位47 不典型或輕微的心電圖表現(xiàn)SV1（或V3R-V5R）粗鈍挫折。電軸右偏。竇性心動(dòng)過速。新發(fā)心房纖顫。肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓。48 ECGSQT V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置 aVR出現(xiàn)終末r波 V1導(dǎo)聯(lián)S波變淺，升肢出現(xiàn)頓挫表現(xiàn)49 肺拴塞肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)SQT及各組合表現(xiàn)： SQT （小于30%）。 QT、SQ、QT、S。、導(dǎo)聯(lián)ST 段變化： 、導(dǎo)聯(lián)ST段輕度下移或呈階梯狀抬高。 導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，可呈弓背向上。電軸右偏。aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波。導(dǎo)聯(lián)P波增高。50 胸前導(dǎo)聯(lián)的心電圖表現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。左胸導(dǎo)聯(lián)ST段下移。重度順鐘向轉(zhuǎn)位。右胸導(dǎo)聯(lián)r波增高。V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR型。V1導(dǎo)聯(lián)S波變淺并出現(xiàn)頓挫。一過性右束支阻滯。51 PE不典型的心電圖表現(xiàn)心律失常： 房性快速性心律 失常：房撲、房 顫、房速、房早。 竇性心動(dòng)過速。 度房室傳導(dǎo)阻 滯。 其他心電圖變化 ：rV1增寬，V1導(dǎo)聯(lián)R/S1。SV5加深。SaVL加深。肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。全導(dǎo)聯(lián)心