新生兒窒息復蘇指南學習課件

1、新生兒復蘇指南學習揚州市第一人民醫(yī)院新生兒科 吳明赴新生兒復蘇指南1966美國國家科學委員會首次提出成人復蘇指南1978AHA心臟急救委員會組建兒科復蘇工作小組1985AAPAHA聯(lián)合委員會，培訓課程1992APP正式參與新生兒及兒童復蘇指南制定2005、2010、2015美國新生兒復蘇治療指南2011年5月在北京召開了新生兒復蘇項目專家會，參考國際的新指南和共識，結合中國國情，修訂了我國的新生兒復蘇指南（2004年制定，2007年第一次修訂，2011年第二次修訂）新生兒復蘇指南概述、復蘇原理為什么學習 每年全世界400萬新生兒死亡中約23%死于出生窒息（Lancet,2010）那些新生兒需復

2、蘇 10%需要幫助開始呼吸，1%需強有力復蘇手段存活。復蘇ABC步驟非常簡單。 氣道（擺正體位和清理氣道） 呼吸（建立呼吸） 循環(huán)（評估心率和氧合）新生兒出生前如何獲得氧氣？新生兒生后通過那些途徑從肺部獲得氧？ 生后立即出現(xiàn)的三種主要變化 足月兒正常過渡需10分鐘氧飽和度達90%以上。 PDA功能關閉12-24小時，肺血管完全擴張需數(shù)月。概述、復蘇原理出生過渡過程中可能出現(xiàn)哪些問題？ 宮內、分娩前或分娩中，導致胎盤或臍血流異常。 臨床征兆。 生后更可能是新生兒氣道和/或肺方面問題。 肺不能充氣、預期的血壓升高不能發(fā)生（體循環(huán)低血壓）、出生后肺動脈持續(xù)收縮（PPHN）正常過渡的阻斷，新生兒會有那

3、些反應？ 正常轉變不能發(fā)生，缺氧初血流重分布，持續(xù)缺氧失代償。 臨床表現(xiàn) 呼吸抑制 肌張力低下 心動過緩 呼吸增快 發(fā)紺、低血氧飽和度 低血壓概述、復蘇原理如何知道新生兒在宮內或圍產期是否窒息 原發(fā)性呼吸暫停 刺激能使新生兒重新呼吸 繼發(fā)性呼吸暫停 刺激不能使新生兒重新呼吸，必須輔助通氣才能逆轉此過程。 如新生兒刺激后仍未立即開始呼吸，很可能進入繼發(fā)呼吸暫停階段，需要正壓通氣。繼續(xù)刺激是毫無幫助的。 對刺激的呼吸反應幫助你估計缺氧開始的時間。 如果有效的正壓通氣不能使心率迅速增加，那么缺氧可能已經導致心肌受累且血壓已經降到危險水平以下。此種情況需心臟按壓，還可能需藥物進行復蘇。呼吸暫停期間血壓

4、和心率變化概述、復蘇原理如何排序復蘇操作 學習數(shù)時，實踐數(shù)秒、數(shù)分完成。流程圖每一個30 sec。 1.出生交復蘇小組， 30 sec問三個問題和初步復蘇。 2.不多于另外的30sec刺激新生兒建立呼吸。第一個60sec“黃金瞬間”，若清理呼吸道和刺激新生兒誘發(fā)呼吸在60sec內無效，應開始正壓通氣。 3.下一個30sec評估呼吸、心率和氧飽和度值并開始呼吸支持措施。 4.一旦胸外按壓，評估心率決定是否繼續(xù)進行胸外按壓，但避免頻繁中斷，因為這將減少向心臟傳送的含氧血。 5.有效正壓通氣和胸外按壓，心率仍60次/分，進入下一步。概述、復蘇原理為什么Apgar不能用于指導復蘇如何對復蘇進行準備 人

5、員、設備需要新生兒復蘇的相關危險因素有哪些為什么早產兒更危險 PS、腦發(fā)育、肌張力低、體表面積大、易受感染、腦血管脆弱、血容量少、不成熟組織易受過度氧氣損害概述、復蘇原理分娩時需要那些人員 至少一名唯一責任照顧新生兒且能進行復蘇、正壓通氣和胸外按壓的人，具備進行整個復蘇操作技能，包括氣管插管和用藥。“電話待命”是不行的。 具有高危因素，分娩高度危險，復蘇難度大至少兩人 要有“復蘇小組”概念，多胎分娩復蘇時小組如何有效配合 了解你的環(huán)境 預估和計劃 確定領導角色 有效的交流 小組成員最佳工作負荷 明智的分配注意力 利用可用的資料信息 應用所有可用資源 需要時請求幫助 保持專業(yè)的行為概述、復蘇原理

6、應該準備哪些器械 所有成員都應知道如何檢查復蘇器械是否齊全、功能是否良好、并會使用。 分娩前檢查準備復蘇后要做什么 常規(guī)護理 復蘇后護理指南目標和原則 在ABCDE復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：(1)快速評估和初步復蘇(2)正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(3)氣管插管正壓通氣和胸外按壓(4)藥物和（或）擴容一、復蘇準備1每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員 在場，其職責是照顧新生兒。2復蘇1名嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產士（師）各1名3多胎分娩的每名新生兒都應有專人負責。4復蘇小組每個成員需有明確的分工，均應具備熟練的復 蘇技能。5新生兒復蘇設備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。二.

7、復蘇的基本程序 評估 措施 決策 評估決策措施的程序在整個復蘇中不斷重復 3個體征：呼吸、心率、氧飽和度 通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中對心率的評估最重要 足月嗎？羊水清嗎？有呼吸和哭聲？肌張力好嗎?提供保溫，擺正體位，清理氣道擦干全身 給與刺激心率低于100次/分 喘息或窒息 常規(guī)護理 保暖 必要時通暢氣道 保持干燥 膚色評估呼吸困難或持續(xù)發(fā)紺是 和媽媽在一起否2011窒息復蘇流程 流程圖否 正壓通氣(PPV) 血氧飽和度檢測矯正通氣步驟 心率低于60次復蘇后處理清理氣道血氧飽和度檢測常壓給氧或CPAP是否否是否是出生30秒60秒心率低于100次考慮插管胸外按壓提供

8、正壓通氣支持心率低于60次/分心率低于60次/分靜脈注射腎上腺素否 正確的通氣：如果胸部沒有起伏，給與氣管插管考慮：血容量不足氣胸出生后血氧飽和度目標值 1分鐘 60%65% 2分鐘 65%70% 3分鐘 70%75% 4分鐘 75%80% 5分鐘 80%85% 10分鐘 85%95%是復蘇的步驟 (一)快速評估出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：(1)足月嗎? (2)羊水清嗎? (3)有哭聲或呼吸嗎? (4)肌張力好嗎?如以上4項中有1項為“否，則進行以下初步復蘇 復蘇步驟（一）快速評估足月嗎？有呼吸或哭聲嗎？肌張力好？常規(guī)護理保暖清理呼吸道擦干進行評估保持體溫擺正體位；清潔氣道*（必

9、要時）擦干全身，給予刺激否是第1個30 s評估呼吸、心率和氧飽和度監(jiān)測A（二）初步復蘇步驟 要求在生后30秒內完成擦 干清理呼吸道擺好體位保 暖刺 激復蘇的步驟1保暖：放在輻射保暖臺上或采取 其他保溫措施減少熱量散失等。 對體重1500g的極低出生體重 兒可將其頭部以下軀體和四肢放 在清潔的塑料袋內，或蓋以塑料 薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體 位后繼續(xù)初步復蘇的其他步驟。 (二)初步復蘇早產兒保溫早產兒(1500g)，如采取以下措施可降低發(fā)生體溫過低的風險 從腳趾到肩部放入一個塑料袋中 立即裝入無須擦干 置于輻射加熱裝置上仰臥體位、頭略后仰， “鼻吸氣” 位“鼻吸氣” 位使咽后壁、喉和氣管成一直

10、線頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進入，而體位正確則使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)建立通暢的呼吸道:擺正體位2體位：置新生兒頭輕度仰伸位(鼻吸氣位)3吸引：在肩娩出前用手將新生兒口咽、鼻中的分泌物擠 出。娩出后，用吸球或吸管(12 F或14 F)先口咽后鼻腔。 清理分泌物避免過度用力吸引，可能導致喉痙攣和迷走神經性心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。 應限制吸管的深度和吸引時間(10 s)， 吸引器的負壓不超過100mmHg全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后拿走濕毛巾4擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾5刺激：用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需

11、要正壓通氣 復蘇的步驟羊水胎糞污染時的處理：當羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內吸引 有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率100次/min。以上3項中1項不好者為無活力 羊水胎糞污染時處理 15年美國新生兒復蘇指南羊水胎糞污染時（無論有無活力）不再推薦常規(guī)氣管內吸引胎糞。 根據我國國情和實踐經驗，本指南推薦： 當羊水胎糞污染時,首先評估新生兒有無活力： 有活力時，繼續(xù)初步復蘇；無活力時，應在20 s內完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，新生兒無活力時，應快速

12、清理口鼻后，立即開始正壓通氣。 復蘇的步驟有關用氧的推薦： 無論足月兒或早產兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。足月兒可以用空氣進行復蘇，早產兒開始給30%40%的氧，用空氣-氧混合儀根據氧飽和度調整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值。如暫時無空氣-氧混合儀可用接上氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋（氧濃度為40%）進行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應當考慮氧濃度提高到100% 復蘇的步驟出生后導管前氧飽和度標準1min 60%-65%2min 65%-70%3min 70%-75%4min 75%-80%5min 80%-85%6min 85%-95%復蘇程序

13、要點 復蘇后護理呼吸暫?；蛐穆?00心率60呼吸正常心率.100且膚色粉紅支持護理心率.100且膚色粉紅人工呼吸進行正壓人工呼吸評估呼吸、心率和膚色第2個30 sB復蘇的步驟（三）正壓通氣新生兒復蘇成功的關鍵是建立充分的正壓通氣 1指征： （1）呼吸暫?；虼雍粑?）心率100次min 復蘇的步驟新生兒復蘇成功關鍵是建立充分通氣指征: 呼吸暫?；虼雍粑?心率100次/min 對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內實施有效正壓通氣。如果新生兒有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應清理氣道，監(jiān)測血氧飽和度，可常壓給氧或給予CPAP通氣，特別是早產兒。復蘇的步驟氣囊面罩正壓

14、通氣(1)通氣壓力需要2025 cmH2O，少數(shù)病情嚴重的初生兒可用2 3次30 40 cm H2O壓力通氣，以后通氣壓力維持在20 cmH2O (2) 頻率40 60次/min（胸外按壓時為30次/min) (3)有效的正壓通氣應顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、 呼吸音及氧飽和度來評價 (4)如正壓通氣達不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉 性，是否有氣道阻塞(可調整頭位，清除分泌物，使新生兒的 口張開)或氣囊是否漏氣。面罩型號應正好封住口鼻，但不能 蓋住眼睛或超過下頜復蘇的步驟氣囊面罩正壓通氣(5) 經30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且 心率l00次/min，可逐步減少并停止正

15、壓通氣 如自主呼吸不充分，或心率100次/min，須繼 續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢 查及矯正通氣操作。如心率60次min，氣管 插管正壓通氣并開始胸外按壓復蘇的步驟(6) 持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2 min）可產生 胃充盈，應常規(guī)經口插入8 F胃管，用注射 器抽氣并保持胃管遠端處于開放狀態(tài)面 罩 的 正 確 位 置通氣頻率：每分鐘4060次呼吸大聲記數(shù)以保證每分鐘4060次呼吸正壓通氣 3. T-組合復蘇器： 是一種氣流控制、壓力限制機械裝置，能提供恒定PIP及PEEP。推薦縣及縣以上醫(yī)療單位使用，對早產兒復蘇更能提高效率和安全性。（1）指征：用于足月兒和早產兒正壓通氣。（2）用法

16、：接上壓縮氣源，氣體由T-組合復蘇器與面罩或氣管導管相連。預先設定PIP 2025 cmH2O、PEEP 5 cmH2O、最大PIP 40 cmH2O。操作者用拇指或食指關閉或打開T形管開口，控制呼吸頻率及吸氣時間，使氣體直接進入氣道?？商峁┖愣≒IP、PEEP及FRC，更適合早產兒復蘇時正壓通氣需要。(四)喉鏡下經口氣管插管氣管插管的指征(1)需要氣管內吸引清除胎糞時(2)氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時(3)胸外按壓時(4)經氣管注入藥物時(5)特殊復蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒 器械準備 按體重計算管端至口唇的長度 1kg6cm 2kg7cm 3kg8cm 4kg9cm 長度為公斤

17、體重數(shù)加5cm 或插至聲帶線 氣管插管管徑 管內徑(mm)體重(kg)孕周2.51000300038喉鏡下經口氣管插管方 法(1)左手持喉鏡，使用帶直鏡片(早產兒用0號，足月兒用1號)的喉鏡進行經口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。喉鏡下經口氣管插管(2)暴露聲門： 采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時

18、不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。喉鏡下經口氣管插管(3) 插入有金屬管芯的氣管導管，將管端置于聲門 與氣管隆凸之間，接近氣管中點(4) 整個操作要求在20s內完成 插入導管時，如聲帶關閉，可采用Hemlish手 法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位 向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產生，聲門 就會張開 氣管內插管尋找解剖標志聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物 2000 AAP/AHA喉鏡下經口氣管插管確定導管位置正確的方法(1) 胸廓起伏對稱(2) 聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音(3) 無胃部擴張(4) 呼氣時導管內有霧氣(5)

19、心率、膚色和新生兒反應好轉(6) 有條件可使用呼出CO2檢測器，可有效確定有自主循 環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確氣管插管： X 線確認 正確 不正確(五)胸外按壓1指征：充分正壓通氣30 s后心率60次min，在正壓 通氣同時須進行胸外按壓2方法：應在新生兒兩乳頭連線中點的下方，即胸骨體下 13進行按壓(1)拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據新生兒體型不同，雙 拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲 勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強心臟收縮和 冠狀動脈灌流的效果(2)雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐 背部。其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制 (五)胸外按

20、壓 按壓深度約為前后胸直徑的13，產生可觸及脈搏的效果。 按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應不離開胸壁(五)胸外按壓3胸外按壓和正壓通氣需默契配合： 需要胸外按壓時，應氣管插管進行正壓通氣。因為通氣的損害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應為3：1，即90次min按壓和30次min呼吸，達到每分鐘約120個動作。因此，每個動作約12 s，2 s內3次胸外按壓加1次正壓通氣。30 s重新評估心率，如心率仍60次min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素 。胸外按壓：配合通氣胸外按壓：拇指法拇指按壓胸骨其余手指支撐背部 2000 AAP/AHA

21、胸外按壓的拇指法應用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）胸外按壓拇指法壓力必須用在胸骨上 2000 AAP/AHA拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力胸外按壓：雙指法一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部 2000 AAP/AHA胸外按壓時正確的手指位置胸外按壓：雙指法 2000 AAP/AHA 雙指法正確和不正確的用力胸外按壓：按壓位置按壓胸骨下三分之一段避開劍突 2000 AAP/AHA胸外按壓的解剖標志胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應為前后胸直徑1/3左右 2000 AAP/AHA胸外按壓時間下壓的時間短于松開的時間 2000 AAP/AHA正確的胸外按壓（放松期手指不離開

22、胸部）錯誤的胸外按壓（放松期手指離開胸部）胸外按壓：可能的并發(fā)癥肝破裂肋骨骨折 2000 AAP/AHA 胸外按壓時可能損傷的部位 (六)藥 物 在新生兒復蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣藥 物腎上腺素(1)指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持 續(xù)60次min(2)劑量：靜脈：0.10.3 mlkg的1:10000溶液；氣管注入： 0.51.0 mlkg的1:10000溶液，必要時35 min重復1次。濃度為1:1 000的腎上腺素會增加早產兒顱內出血的危險(3)用藥方法：首選臍靜脈導管(或臍靜脈

23、)注入，有條件的醫(yī)院 可經臍靜脈導管給藥。如果臍靜脈插管操作過程尚未完成， 可首先氣管內注人1:10000腎上腺素0.51mlkg 1次， 若需重復給藥則應選擇靜脈途徑；無條件開展臍靜脈導管的 單位根據指征仍可采用氣管內注入藥 物擴容劑(1)指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復蘇措施無反應時考慮擴充血容量。(2)擴容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細胞懸液。(3)方法：首次劑量為10 mlkg，經外周靜脈或臍靜脈(10min)緩慢推入。在進一步的臨床評估和反應觀察后可重復注入1次。給窒息新生兒和早產兒不恰當?shù)臄U容會導致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內出血 藥 物碳酸氫鈉在新生兒復蘇時一般不推薦使用藥 物臍靜脈插管 臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素及擴容劑。可插人3.5 F或5F不透射線的臍靜脈導管，導管尖端應僅達皮下進入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插人過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務必避免將空氣推人臍靜脈七、正壓通氣不能產生肺部充分通氣的特殊復蘇情況 如按復蘇流程規(guī)范復蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應有改善。如無良好的胸廓運動，未聽及呼吸聲，可能有以下問題正壓通氣不能產生肺部充分通氣的特