機械通氣臨床案例討論www

1、機械通氣臨床案例討論MaSui1內(nèi)容COPD+PPC+ALIARDSPPCMaSui2案例一急性膽囊炎，局限性腹膜炎56，女，wt 65kgCOPD多年FEV1 0.9L, VC 2.2L, PaO2 63, PaCO2 45年年冬季住院手術(shù)安氟醚吸入全麻膽囊切除，1hr麻醉醫(yī)師說術(shù)中輸NS 1000手術(shù)醫(yī)師說過程順利MaSui3術(shù)后呼吸管理與沒有呼吸道疾病史患者差別幫到什么程度 控制呼吸？部分支持？PEEP怎么用多長時間MaSui4實施開始 PSV 17，F(xiàn)iO2 0.35, PEEP 5f 25， Vt 600監(jiān)測SpO2、f、Vt、呼吸形式、血氣逐步降低PSV壓力，每次2-3cmH2O6

2、小時后，PSV 8，f 20，Vt 550，血氣與CRX滿意，停機、拔管MaSui5分析部分支持設(shè)定支持目標：PaO2，SpO2，PaCO2 低水平部分支持摸到病人需要的支持量Vt開始大、逐漸小小量PEEPPSV 8，PEEP 5 拔管可積極小心，別惹它 危險因素MaSui6案例二：COPD急性惡化72 男，因發(fā)熱、“上不來氣”到急診呼吸困難、激動、不規(guī)則煩躁、紫紺顏面、雙下肢輕度浮腫T 37.8, BP 130/80, HR 125房顫，尿少PaO2 35，PaCO2 92，pH 7.11, f 40CXR 左肺感染、心界大老慢支病史三月前曾因此入院，“差點”上呼吸機MaSui7問題分析II

3、型呼衰，程度重（O2、CO2、臟器表現(xiàn)）腦功能 CO2麻醉、高ICP右心衰呼酸 急性+慢性循環(huán) 尿少診斷：COPD + 急性肺感染危及生命：低O2、高CO2、高ICP、循環(huán)衰竭MaSui8治療過程氣管插管，鎮(zhèn)靜肌松 CMV，F(xiàn)iO2 0.4 PEEP 5, f 15, I:R=1:2, Vt 由400開始, 監(jiān)測etCO2，每15加50, 漸升至700，pH 7.30 PaCO2 62 PaO2 55氣道峰壓55, BP 80/50改PCV 45, f 15, PEEP 5, I:R=1:1, Vt 650BP 120/80, 末梢灌注差, UO 35/hr加NS 1000, FFP 400/

4、4hr BP 135/80, UO 80PCV 3天臨床稍好轉(zhuǎn), 改PSV18+SIMV4+PEEP 5視反應(yīng),PS每次減2,到8, 脫機拔管MaSui9討論為什么開始用CMV？快速強制改善氣體交換PaCO270不無創(chuàng)了解肺反應(yīng)為什么鎮(zhèn)靜肌松？休息有了CMV免打架了解真實肺反應(yīng)為什么又改PCV？PIP不能太高 55治療目標pH 7.2-7.3盡量不用NaHCO3PaO2 60PIP 35安靜循環(huán)MaSui10對COPD急發(fā)呼衰的一般做法用呼吸機主要為短期休息3-5天上機指征松些,脫機積極些先控制(CMV/PCV)、中間PSV過度轉(zhuǎn)回自主和脫機堅決PS 65 FiO2 80%10% 10%MaS

5、ui32ARDS/ALI的PEEP/FiO2選擇PEEP 10FiO2 0.6氧合滿意下調(diào) 先FiO2到0.4 再PEEP到5不滿意程度輕找下拐點2-3/次增PEEP程度重找不到下拐點PEEP 15-25FiO2 0.8-1.0改模式提PmMaSui33ARDS/ALI呼吸機治療要點全身觀點, 全局觀點選擇最適當(dāng)模式/PEEP/FiO2組合重癥PCV較定容CMV合理峰壓不超過上拐點壓32-35為宜P-V曲線測不出拐點時, PEEP要大些(20-25)PEEP看有效PEEP 有效PEEP=外源PEEP+內(nèi)源PEEP支持氧合重點在Pm, PIP/PEEP/I:R/fMaSui34案例七：胰腺癌55

6、 女 無心肺血管病史，擇期手術(shù)靜脈全麻，安定鎮(zhèn)痛，11.5小時，順利手術(shù)過程順利術(shù)中輸液6500mlNS 4000全血800D40 葡萄糖 藥物MaSui35對術(shù)后病人考慮什么循環(huán)：液體、（正性肌力藥、血管活性藥）監(jiān)測UO HR BP CVP 皮膚 Hb T呼吸：麻醉恢復(fù)期呼吸機療法代謝營養(yǎng)：節(jié)氮引流：體位、通暢、記量止痛：iv止痛藥、epidural、PTAMaSui36本病人術(shù)后8小時（RR內(nèi)）iv藥物止痛PRN 嗎啡維持量輸液（150ml/hr）GNS或GS，UO 100-150/hrCPPV，定容3hr后頭高30度半坐位，引流總計350監(jiān)測Vt f P FiO2 BGs循環(huán)、血氣滿意

7、MaSui378小時后普通外科病房（術(shù)后1D）減止痛藥到半量其他未變自主呼吸漸恢復(fù) f 21-24 BPM PSV第9小時試脫機 T吸氧 MV 7 LPM，30后血氣正常，無呼吸困難，能有效咳嗽拔氣管插管此后恢復(fù)順利MaSui38體會大手術(shù)后呼吸支持Overnight穩(wěn)定循環(huán)的需要止痛需要Overnight后拔管可比ARDS、COPD急發(fā)快MaSui39案例八:上消化道大出血75，男十二指腸潰瘍史嗜煙 煙史40年 最高60支/日外科手術(shù)吸入全麻證實十二指腸潰出血，止血術(shù)中有低血壓過程，EKG上T波有動態(tài)改變手術(shù)解剖困難，11小時MaSui40術(shù)后CMV一夜鎮(zhèn)痛、液體生命體征平穩(wěn)自主呼吸存在，P

8、SV+SIMV+PEEP血氣正常術(shù)后第一天早查房：病人全醒脫機，保留T管吸氧逐漸呼吸加快、紫紺MaSui41分析（一）肺內(nèi)原因？COPD？長期嗜煙ARDS？肺外原因？出血低血容量？心衰術(shù)中T波改變呼吸中樞抑制？MaSui42分析（二）復(fù)習(xí)脫機前呼吸機數(shù)據(jù)除吸氣峰壓35，余正常急診床旁CXR紋理重、透過低EKG 除HR快，余無改變復(fù)習(xí)循環(huán)BP/HR 正常范圍，UO 80/hr前24小時水電平衡+5000MaSui43初步結(jié)論初步分析結(jié)論液體潴留、肺水腫試驗治療恢復(fù)機械正壓通氣利尿MaSui44試驗治療結(jié)果與結(jié)論結(jié)果：小劑量靜脈利尿劑后UO 250/hr，又15小時后脫機改T管,用CPAP 5cm

9、H2O，24小時后（術(shù)后2d上午）拔管成功結(jié)論：外科病人術(shù)后可能有液體過量問題，正壓通氣下氣道壓力高，肺泡開放，不表現(xiàn)低氧，一旦停止正壓，肺水腫加重，肺泡萎陷MaSui45案例九:穿孔/腹膜炎/休克62，男 乙狀結(jié)腸穿孔3d慢性氣管炎，6月前因急性惡化住過院原發(fā)高血壓 160/95手術(shù)腹腔污染重，粘連乙狀結(jié)腸切除，近端造瘺，腹腔引流術(shù)中 中心T 40、BP 90/60 115/75術(shù)后 Hb 14.5g% Na 142 UO 35ml/hr BP 115/70, T 39.2MaSui46術(shù)后可能發(fā)生什么？感染性休克/ARDS/MODS預(yù)防與治療(ICU)循環(huán)支持：液體100ml/hr，2/3

10、含Na液，監(jiān)測抗生素、引流管、半坐退熱、對癥機械通氣：CMV/AV f 12 Vt 700 I:R=1:2 FiO2 0.5, PEEP 7 少量鎮(zhèn)靜止痛, 不需肌松, 峰壓21，平臺壓 17，PaO2 59，PaCO2 38，UO 50，T 37.8MaSui47病情進展6小時后無大變化：T 37.8, BP 100/55, HR 120, UO 35, CVP 6, 呼吸機狀態(tài)同前，峰壓23, 平臺壓17, Vt 68012小時后(夜間)護士常規(guī)血氣: PaO2 45, PaCO2 45MaSui48思考ARDS？氣管炎惡化？其他？MaSui49分析復(fù)習(xí)循環(huán)UO 30，BP 100/55, HR 125復(fù)習(xí)肺：呼吸機上讀數(shù)峰壓23，平臺壓17，C 40ml/cmH2O，未變MaSui50初步結(jié)論與試驗治療肺內(nèi)低灌注值班住院醫(yī)師的治療：2000ml NS200ml 10% 白蛋白以上1.5小時內(nèi)MaSui51結(jié)果與結(jié)論2小時后BP 140/90, CVP 10, HR 80, UO 90同樣呼吸機條件下 P